全民醫保 魚和熊掌兼得之道

文/顧 昕

醫生成為高收入階層的社會，才是一個正常的社會，讓醫務人員成為整個社會中的高收入者，才符合百姓的利益，才具有公益性。

2016年年底，一則醫生炫富的故事，成為新老媒體的熱點。一位成都三甲醫院的主任醫師在網上曬出萬元羽絨服，一下子火了。后來，他又繼續炫富，爆出自己年收入百萬元，這其中，其在醫院任職的工資為20萬元，各種醫療相關兼職收入（醫院坐診、多點執業、線上咨詢、外出講學等）20萬元，其他屬于非醫療相關型的收入。

炫富行為經常是網絡熱點。同以往常常是一些“美美”炫富不同，這一次是醫生炫富，引發萬眾關注。不少原本打算一擁而上，企圖狂噴炫富醫生的網友，在看完帖子后改成狂贊。甚至《人民日報》發表署名文章定調“用真本事換干凈錢，讓陽光收入更豐厚，是對醫療行業、醫生職業的正向激勵”。滿滿的正能量。

然而，這一次的評論沒有做到高屋建瓴。掙干凈錢，無論多寡，是任何行業的底線。憑本職工作掙干凈錢能否成為一個社會的高收入者，往往是一個社會中制度結構和價值結構的體現。問題在于，當今中國，醫務工作者能憑自己的醫療本事成為高收入者嗎？

多數人認為在西方發達國家，醫生普遍是高收入者是比較正常的。要知道，所謂醫生成為高收入者，指的是其憑本職工作的收入，而不是如“炫富醫生”所炫的“投資”和“炒房”收入。

實際上，“炫富醫生”是主任醫師，那是醫療界的正高級職稱，相當于大學中的正教授。“炫富醫生”所任職的醫院是三甲醫院，如果對應于高校，也是知名大學。要知道在很多高校，尤其是在“211”大學，正教授從學校里領取出來的本職工作收入，已經遠不止20萬元。現在有些新入職的助理教授，年薪也能有20萬元。

筆者在以往的文章和演講中多次指出，醫生成為高收入階層的社會，才是一個正常的社會。在發達國家，醫生平均收入大體上是社會平均收入的兩三倍；而在發展中國家，則是五六倍。這里所說的是醫療工作收入，不是非醫療收入。

“讓醫務人員成為整個社會中的高收入者，才符合百姓的利益，才具有公益性。”筆者之所以提出這一主張，是因為如果醫生不成為高收入者，那么青年才俊者就不會熱衷于學醫，最后倒霉的還是老百姓。

那么，真正的問題來了。醫務人員如果憑借醫療服務都成為高收入者，“錢從哪里來？”這才是“炫富醫生”成為網紅的真正原因。在醫患關系緊張而且看病貴問題依然困擾中國的今天，令大家血脈賁張的是，“炫富醫生”的財富是不是來自患者的腰包？

當他們發現事情不是如此，“炫富醫生”本職工作收入僅20萬元，自然會被點贊。如果“炫富醫生”的本職工作收入是100萬元，劇情會反轉。

那么，醫生高收入，與百姓看病不貴，是不是魚和熊掌不可兼得？

百姓看病貴不貴，根本的解決之道在于全民醫保。只有建立了保障水平恰當的醫療保障體系，讓老百姓平時繳納小錢，看病治病時也自付小錢，而讓醫保機構支付醫療費用的大頭（至少是80%），看病貴問題自然迎刃而解。全民醫保的要害，就是讓患者看病治病沒有經濟擔憂。全民醫保的另一個要害，就是讓所有人都能夠享有醫療保障。因此，筆者自2005年卷入中國新醫改爭論以來始終一貫的主張是，全民醫保不是萬能的，但沒有全民醫保卻是萬萬不能的。

那么，何為“保障水平恰當”？其實，這意味著醫保機構向醫療機構的支付水平，能保障醫務人員的收入達到一個適當的水平，這其中主任醫師的本職工作收入大體上應該是可比的高校教授本職工作收入的兩三倍。

當今，中國醫保的籌資水平和支付水平是否適當？當然不是。在世界各國，衛生總費用中的大頭是醫保支付。中國衛生總費用占GDP的比重在6%上下，屬于世界平均水平，而在中國所屬的中高收入國家行列，這個比重基本上在8%～10%。中國在很多事情上傾舉國之力在世界上爭先，為什么不在全民醫保上爭一爭先呢？全民醫保體系的建設，那可是關系到健康中國的關鍵性制度安排。不在制度安排上下功夫，空喊口號是無法治國的。

除了醫保籌資水平和支付水平的提高外，無論何種醫療機構及其醫務人員的收入，都不應該受到政府人事工資制度的管控。醫療機構之間必須展開競爭，以其良好的醫術和服務，競取來自醫保機構的支付。醫療供給側改革的核心，在于公立醫院去行政化。醫保支付制度也需要改革，想出好的辦法，讓那些為百姓提供高性價比服務的醫療機構和醫務人員獲得更高的收入。

至于全民醫保體系的諸多細節，例如究竟是全民醫療保險好，還是全民公費醫療好，都是值得加以探討的事情。但把全民醫保搞好，這個大方向是確定無疑的。