美國醫院降低成本如此難

文 /李小言

最近在美國衛生系統里發生一起“奇葩”事件。一對父母收到使用醫院急診科設施的賬單，而這629美元賬單竟然是他們女兒使用一個創可貼的費用。盡管保險公司支付189美元, 但仍欠賬440美元。

孩子的父親及時給醫院寫信，期望可以考慮減少賬單費用。醫院院長解釋說創可貼的成本是7美元，其余的費用是醫療（急診）設施費。在美國是先看病，后付錢。當然，后付費是指看病后陸續收到賬單。一般至少收到兩張賬單。一份是看醫生的賬單。沒有直接給你看病的醫生也會給你賬單，比如，讀影像圖片的醫生，化驗、X線、CT，只要檢查了，也都有賬單。使用病房或急癥室也有一賬單，也就是上述所說的設施費。

從這個真實事件可以看到，雖然病人幾乎沒有使用急診設施，但照樣被收了設施費，令人惱火。

近年來，隨著美國衛生醫療行業從聯邦醫保按服務次數計費的醫療付費體系轉向以價值為基礎的付費補償系統，降低成本又成為關鍵。然而，實現降低成本并不是一個容易的過程，因為變量太多，而且醫院本身也并不十分清楚知道他們的真正成本。

醫院成本構成很復雜

當醫院領導討論成本時，一些人指價格，一些人指收費，還有的指補償。所以，有必要確保統一的定義。那么，在深入分析醫療費用之前，必須理解醫療成本、收費和付款的區別。

醫院收費實質上是指他們所列出的服務價格，但實際上與住院成本有差別，供需雙方的理解也不盡相同。保險公司、患者或政府最終支付給他們所提供的醫療服務的實際金額更是大有差異。只有自費者和某些私立醫療保險公司才支付這個“標簽”價格。美國大部分州不設置上限來約束醫院的收費價格標準，那些有限制市場競爭力的州除外。之所以建立盡可能高收費價格是想從病人使用非醫生網絡服務和自費患者處獲得高的付費補償。

醫院投入的成本是指醫院為病人提供實際診斷、醫療、護理服務的費用。這包括可變成本，例如醫護的工資，醫療用品和藥物費用，固定成本例如間接成本費用，醫療儀器設備、土地和房屋建筑費，水電費，保險費等。

付款是指實際上付給醫院所提供服務的補償金額。對于同一服務項目，私立保險公司、公立保險公司和自費支付的金額數也各不相同。付給醫院所提供的指定服務的款數可以大于或小于其成本數額。必須指出的是，原則上醫療服務付費實質是對醫療服務的補償，這種補償理應大于等于資源的消耗，但是來自聯邦醫療保險、 醫療補助保險的補償卻遠遠低于醫療服務成本資源的消耗額。

這里還要提一個常在醫院財務中出現的術語“合同折扣”，是指與協調好的付款方安排的付款模式。盡管是同一種服務，但付款方支付額也是完全不相同的。聯邦醫療保險、 醫療補助保險和私人保險公司及醫院談判，根據成本、醫院收費價格和其他條件安排付款模式。醫院列出價格并不是與價格毫無相關，只是因為他們通常充當與商業醫療保險公司談判付款模式的起點。付款方以不同折扣幅度談判不同的價格，故付款補償額也不一樣。

另一個常見的術語是總價格簿。每家醫院都有一本總價格簿，當然一般都是被認作商業機密信息。該簿冊上列出全部醫療服務的價格，而它與大多數病人最終的付費額幾乎關系不大。這是因為本文上面提到的，商業醫療保險公司代表他們的被保人與醫院和醫生談判協商了付費折扣。而聯邦醫療保險和醫療補助保險計劃則是給醫院服務設立了固定的付費金額，往往低于實際成本費用。粗略的計算，大約每1美元的成本，聯邦醫療保險僅付給醫院65美分的補償。而醫療補助保險則更少，大約每1美元的成本，僅可得到45美分的補償。此外，大多數醫院對那些沒有醫療保險的病人也很人道慈善地使他們獲得免費服務。低收入病人也會被照顧，減少對他們的收費。

被保人不明確自己的責任

利用經濟手段來想辦法控制濫漲醫療費用，激勵被保人拿出個人責任感。除每個月應付的保費外，病人在使用醫療資源時還有自己掏腰包的部分 。其形式有以下幾種：

定額手續費，即到醫生診所就診時，每次都要付的，一般10美元～20美元一次。注意，這不是門診費。醫生可能在你身上用了10分鐘、15分鐘或者30分鐘，保險公司最后可能付他100美元、150美元或200美元，但是你每次都要付你的10美元～20美元的定額手續費。

年度自付扣除費，即每年醫療費最初的費用都由自己負擔。超出這個數目，才由保險公司來付大頭。通常，自己負擔扣除部分越高，保費越低。

共同保險，是指在被保人付夠年度自付費后，醫保方和被保方共同支付剩余醫療費用的百分比。例如100美元的醫療費用，在自付費額扣除后，醫保方通常付剩余費用的80%，而被保人支付20%。一般被保方支付比例是10%到20%。共保的目的是通過由被保人來支付一部分醫療服務費用以阻止被保人使用不必要地或更多的醫療服務而造成資源浪費。從個人責任角度看，定額手續費與共同保險的區別就是，一個自付金額數，一個是自付百分比。

年度保額封頂，保險公司對某項服務的全年付費的極限。

先存病況, 指在得到保險福利之時或之前，個人已有疾病狀態。

保費，每月或每季支付的保險金。

設置這些自付額度的目的就是費用分擔，減少病人對醫療資源的濫用。這些都是可以靈活調節的，并且和你每個月應該交的保費掛鉤。自付多，保費低；自付少，保費高。很多人并不明白，盡管買了醫療保險，交了保費，以為去看醫生或住院就根本不必再付任何費用了，其實不然。買保險的目的是，通過付保費把全部或部分風險轉嫁給保險公司去承擔。但是保險種類很多，自己要承擔的責任是什么必須搞明白。所以改善與病人的溝通，讓他們明白他們年度自付費額、定額手續費共同保險以及所能享受醫療服務的額度至關重要。

如前所述，由于不明確自付醫療賬單責任，從而造成醫院出現越來越多的壞賬/爛賬。壞賬表示醫院沒能收集到預計應收的醫療服務費。例如，一位病人收到1000美元醫療操作費的賬單。如果病人僅能夠支付一半的費，即500美元的話，醫院必須把壞賬作為開支，勾銷其剩下的500美元費用。

一項調查表明，隨著醫療費用和醫療保險年度自付費額繼續上漲，美國人發現難以負擔收到“意外”自付費額的醫療賬單。下面是4個調查結果：1.參加被調查者，每年低于5萬美元收入的，有75%的人難以支付“意外”的1000美元醫療賬單。2.受調查者在5萬美元到10萬美元年收入之間的，有67%人很難拿出1000美元付“意外”醫療賬單。3.被問卷者家庭年收入超過10萬美元的，有38%的人有一些困難來付意想不到的1000美元醫療賬單。4.當被問到如何面對必須要付的1000美元意外賬單時，大部分受訪者表示他們很可能沒錢來支付這一賬單。有1/3的人不得不使用信用卡或從銀行、朋友、家人借錢支付。有13%的人不付其他賬單來付這份意外的醫療賬單，而11%的人很可能根本不支付這份意外的醫療賬單。

因此，越來越多的醫院把賬單交給信譽公司去催。

醫生沒有參與降低成本的主動性

降低成本是需要整個醫院包括醫生在內的專門技能和知識的全方位努力。一種能讓醫生也參與投入這一過程的方法，就是與他們共同分析、比較醫生與醫生之間成本數據的差異。為什么同樣一種操作，有的醫生平均病人成本就高于其他醫生所做的操作。這至少可以引起警覺，從而查找變量原因和可以把成本降下來的策略。據報道，大部分醫院與醫生分享的是病人不幸后果的信息，而信息中往往不包括成本數據。耶魯醫療集團已經證實，在貫徹降低成本策略時，有醫生的參與對降低成本是有效果的。顯而易見，匯集臨床和財務信息在一起是極其必要的。而過去是把更多地投資僅用在會計財務信息系統上。