PDCA循環管理降低住院患者院內壓瘡發生率

吳正奇，朱小平*，孫慧敏，左寧寧

（武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430071）

PDCA循環管理降低住院患者院內壓瘡發生率

吳正奇，朱小平*，孫慧敏，左寧寧

（武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430071）

目的 探討PDCA循環在醫院壓瘡管理中的應用效果。方法 回顧性分析湖北省某三級甲等醫院2014年院內壓瘡發生率及其發生的人、料、法、環等方面的原因，于2015年3月起應用PDCA循環對住院患者進行壓瘡規范化管理。通過計劃、實施、檢查、處理四個步驟，形成2015年版壓瘡管理辦法并嚴格培訓實效、發揮傷口小組骨干護士的引領作用，落實三級護理質量管理體系的督查職責，簡化壓瘡管理記錄，增加預防壓瘡用具等綜合手段對住院患者進行壓瘡評估、預防和監測。結果 2016年、2015年較2014年院內壓瘡發生率均有明顯下降趨勢。結論 將PDCA循環應用于院內壓瘡管理，能有效控制院內壓瘡發生率，提高臨床護理質量。

PDCA循環；住院醫療；壓瘡管理

壓瘡的發生會增加患者的痛苦、住院時間、醫療費用和病死率，給患者、家庭和社會帶來沉重負擔，同時增加護理工作量[1]。中國醫院協會患者安全目標（2017版）第七條：防范和減少患者意外傷害中明確要求：加強高風險人群管理，評估有壓瘡高風險患者并采取有效措施防止壓瘡的發生。

院內壓瘡是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24 h后新發生的壓瘡，包括社區獲得性壓瘡患者在住院24h后又發生了新部位的壓瘡。院內壓瘡的發生率是衛生管理部門判斷醫療機構提供的質量是否符合標準的重要指標。甚至提出了“零缺陷”，即不允許發生院內壓瘡，對護理工作提出了巨大的挑戰[2]。我院為三級甲等醫院，疑難危重、大手術患者居多，預防和減少院內壓瘡發生是護理管理和護理工作的重要內容。護理部通過對全院2014年院內壓瘡發生率的監測數據顯示：壓瘡發生率呈上升趨勢。2015年3月將PDCA循環應用于全院住院患者預防壓瘡規范管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年全年發生院內壓瘡例數64例，發生率為：其中I級壓瘡6 例、II級壓瘡57 例、III級壓瘡1 例，發生最多部位分別是：骶尾部、髖部、足跟部；發生最多的科室分別是:ICU、神經外科、消化內科。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

回顧性分析2014年院內壓瘡發生率，將此作為2015年護理質量改善重點。護理部每月組織護理不良事件鑒定委員會召開院內壓瘡鑒定評價會，委員會共19名成員，護理部主任和護理部副主任擔任組長，其中主任護師2名，副主任護師7名，主管護師10名。經過頭腦風暴法及魚骨圖分析認為，導致院內壓瘡高發的原因如下：①人。包括護士和患者兩個方面。臨床年輕護士比例大，風險意識不強，壓瘡風險評估能力不足，預防措施掌握不夠；少數責任護士過度依賴家屬自行護理；患者依從性差、部分患者護疼不愿或拒絕翻身；危重患者病情變化大、營養缺乏，老年患者疾病特點等因素。②料。受患者醫保及科室運用成本的控制，不能提供充足、有效的防壓用具，同時，生產物美價廉的防壓用具的產品缺乏，新型防壓輔料價格貴、患者不愿使用。③法。由于護理人力資源不足，患者基礎護理落實不到位、壓瘡評估、預防措施落實不及時。④環。責任護士工作量已超出常規工作量，病區環境較吵雜，護士工作干擾較大；夜間燈光不便觀察及處置。

1.2.2 PDCA壓瘡管理方法

1.2.2.1 計劃（P）

針對人、料、法、環相關因素，制定以下執行計劃：①修訂2014年版壓瘡管理辦法、細化壓瘡評估、上報工作流程，增訂壓瘡會診制度及流程。②對全院護士進行2015年版壓瘡管理辦法及相關壓瘡預防、治療等方面的培訓和考核。③在高危預警首科負責制的基礎上實行壓瘡預警片區責任人負責制。④整合壓瘡管理相關表單，減少護士書寫時間，提高動態評估的敏感性。⑤購置一批防壓用具，滿足臨床預防措施落實的基本用物需求。

1.2.2.2 實施（D）

（1）細化評估內容：①對新非步行入院患者、手術、病情發生變化的患者，責任護士必須使用專業的評估工具進行壓瘡的危險因素的評估并記錄，首次評估在患者入院4 h內完成。②凡是初次評估有壓瘡危險因素的患者，Braden評分≤18分建立《武漢大學中南醫院皮膚評估/高危上報/難免申報觀察記錄表》進行危險等級評分及監測記錄。每周評估一次，為期四周，之后3個月評一次。若Braden評分≤14分，采取具體預防措施，3天評一次。

（2）上報流程標準化：①根據評估結果上報：Braden評分≤18分者，當班護士必須報告護士長；Braden評分≤12分的高危患者必須上報護理部，片區負責人到病區指導臨床護士落實預防壓瘡措施并記錄。②申報難免壓瘡的標準：以強迫體位（如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩定等因病情需要嚴格限制翻身）為基本條件，伴有5項危險因素（高齡＞70歲、白蛋白＜30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁）中兩項為申報條件。申報時必須由護士長上報護理部。護理部專職質控員到現場評定并指導護理措施落實并記錄。③已發壓瘡，無論是院內發生壓瘡還是院外帶入的壓瘡，均要24 h內及時上報至護理部。院內發生壓瘡需按相關要求在醫療安全（不良）事件網報系統中上報。采取無懲罰上報，隱瞞不報者，一經發現則與科室月質控成績掛鉤，作為護理質量管理“零容忍”處理。

（3）分層培訓、注重實效：護理部負責制定培訓計劃，對不同層級護士進行2015年版壓瘡管理辦法及相關知識如：壓瘡評估、上報，壓瘡預防護理規范，壓瘡護理規范進行理論和操作培訓，護理部重點對護士長和傷口小組的成員進行培訓并考核，病區護士的培訓由傷口小組骨干成員協助護士長完成。培訓效果采取理論考試和現場查看落實情況進行評價，結果納入護士當月護士崗位考核并與績效掛鉤。

（4）壓瘡預警片區責任人負責制：將全院護理單元劃分為13個片區，指定傷口小組骨干成員分片負責。當科室上報高危壓瘡患者時，責任人通過護理部推送的微信或電話通知后，于當日到指定科室，在管床護士陪同下仔細評估和檢查患者受壓部位皮膚和預防措施落實情況，在電子病歷中填寫指導意見。

（5）保障壓瘡預防用具充足：護理部與院設備處聯系，將壓瘡減壓用具的購置納入常規采購流程中，臨床科室只需填報請領單，包括：氣墊床、軟床墊、三角枕、足墊、減壓貼等減壓用具，滿足臨床上預防壓瘡基礎設施需求。

（6）簡化壓瘡管理記錄表單：將原有的涉及壓瘡管理表單七個整合成以下三種：a、住院患者首次護理評估單 b、皮膚評估/高危上報/難免申報觀察記錄表c、院內壓瘡/皮損報告表，減少護士的書寫時間，提高了動態評估、監測的敏感性、連續性。

1.2.2.3 檢查（C）

實行三級護理質量檢查管理。一級管理即病區管理a、護士長、傷口組成員：負責對本病區壓瘡病例進行監控與管理b、責任護士：負責對所分管病床患者進行評估、預防；二級管理即科護士長:負責對本片區高危壓瘡患者的監控和管理；三級管理即護理部護理質量及安全專項督導組、院傷口護理小組：負責對全院住院患者進行監控、會診，指導臨床護士正確評估和有效防范,加大對一級管理的自查效果的評價，提高護士對高風險患者壓瘡評估和護理措施的落實；傷口質控組不定期抽查各科室的培訓和考核情況；護理部不定期檢查、追蹤、反饋壓瘡管理中存在的問題。

1.2.2.4 處理（A）

2015年版《壓瘡壓瘡管理辦法》中壓瘡評估流程、壓瘡上報流程、壓瘡案例分析流程標準化。

1.3 評價指標

比較實施前后院內壓瘡發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，檢驗水準ɑ=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實施前后院內壓瘡發生例數（見表1）

表1 實施前后院內壓瘡發生例數

2.2 實施前后院內壓瘡發生率比較（見表2）

3 討 論

PDCA循環作為科學的工作程序，它具有完整性、統一性、連續性，不斷循環，不斷提高[3]。采用質量管理工具對壓瘡進行管理，不僅能解決根本問題，便于管理者了解工作狀況，還能激發護士積極性，擬定的對策更有說服力、執行力，更能引起護理人員的重視，實現護理質量與安全的持續改進[4]。2015年3月運用PDCA有針對性地制定壓瘡質量改進目標和方案，明確干預的有效性 。通過細化壓瘡評估內容及制定標準的上報流程，使護理人員在繁忙的護理工作中能夠做到有的放矢，更加準確把握壓瘡評估、上報的規律性；在三級護理質量管理的框架下，，采取片區壓瘡預警負責制，較好的發揮傷口小組專科骨干護士在壓瘡規范管理中的專業引領作用，從而間接地提高了臨床年輕護士的壓瘡管理水平；簡化壓瘡管理記錄表單，既節省了護士書寫的時間，又注重過程管控的連續性，讓責任護士在動態評估及監測頻率上更加敏感，使壓瘡的護理更加科學化、規范化。

表2 實施前后院內壓瘡發生率比較

應用PDCA循環管理模式對壓瘡管理進行持續改進，結果顯示PDCA循環實施后院內壓瘡發生率較實施前顯具降低，護理人員壓瘡管理意識增強，壓瘡評估能力提高。但是，在直觀掌握本院院內壓瘡發生率現狀，通過數據分布與趨勢分析結果，進行自身性、階段性壓瘡護理質量評價后還需要探索某項護理結構、過程指標與院內壓瘡率的因果關系。了解不同科室、不同年齡段、不同類型病人的壓瘡發生情況，從而制定更加針對性的改善措施。數據顯示，院內壓瘡發生率前幾位的科室排序分別為ICU、消化內科、神經外科。今后，壓瘡管理工作中要結合專科疾病特點進行風險評估和制定更加針對性的預防壓瘡措施。

[1] 護理敏感質量指標實用手冊（2016版）[M].北京:人民衛生出版社,2016:116.

[2] 趙光紅,劉義蘭,董英莉,等.實施壓瘡患病率調查持續改進壓瘡管理[J].護理學雜志,2009,24(13):59-62.

[3] 李季平,護理管理學.[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2009:185-187.

[4] 張 雨,周建芳,萬 珊.質量管理工具在基層醫院難免壓瘡管理中的應用[J].護理學雜志,2014,29(23):4-6.

本文編輯：蘇日力嘎

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B

ISSN.2096-2479.2017.27.161.02

朱小平