農村老年慢性病患者綜合老年評價的干預效果

盛愛萍 周 標 王 憓 陳 坤

(金華職業技術學院，浙江 金華 321017)

農村老年慢性病患者綜合老年評價的干預效果

盛愛萍 周 標1王 憓1陳 坤2

(金華職業技術學院，浙江 金華 321017)

目的評價綜合老年評價(CGA)干預模式在農村老年慢性病人群健康干預中的可行性與有效性。方法分層抽取塘雅鎮干預組299例和澧浦鎮對照組298例的60周歲及以上兩種慢性病高血壓和(或)冠心病患者，采用定性和定量調查收集相關資料，干預組開展為期1年的CGA健康干預研究，比較兩組行為方式、體檢指標與醫療費用的變化。結果高鹽攝入、吸煙和飲酒等行為在干預后均有明顯下降(P<0.001)，醫療費用在干預組有略微下降，但無統計學差異(P>0.05)；按醫囑服藥比例干預組從基線的83.0%上升到干預后的(96.2%；χ2=27.170，P<0.001)，是否住院和平均住院的天數無統計學差異(P>0.05)；干預組體質指數(BMI)和腰圍顯著降低(P<0.01)，其他均無統計學差異(P>0.05)。結論CGA干預模式對農村老年慢性病人群健康干預是有效的和可行的，這對改善農村老年慢病人群的行為習慣和生命質量具有示范作用。

慢性病;綜合老年評價(CGA)

綜合老年評價(CGA)干預對住院病人及門診病人具有較好的效果，在社區非住院病人甚至健康人群的慢性病預防和干預方面也有良好的表現〔1〕。本研究評價CGA模式在中國農村老年慢性病人群健康干預中的可行性與有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 分層抽取塘雅鎮和澧浦鎮各4個村的60周歲及以上高血壓和(或)冠心病患者620例，診斷采用自我報告結合社區衛生服務中心的體格檢查資料。排除長期(至少6個月)不居住在這8個村的及患有老年癡呆、精神病、認知障礙患者和調查接觸期間住院的患者等無法獨立完成問卷調查的老年人。塘雅鎮(干預組)312例實際完成有效問卷300份(96.15%)。澧浦鎮(對照組)308例實際完成有效問卷300份(97.40%)。干預組1例死亡；對照組1例死亡，1例外出。

1.2調查方法 主要采用焦點組訪談法對社區(村)責任醫師、鄉鎮及村干部、老年協會成員及患者代表進行定性調查。制定《社區老年慢病人群健康狀況調查》調查表收集相關資料。

1.3調查內容 ①基本情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、教育程度、職業、經濟收入等；②行為生活方式：日常飲食習慣、吸煙史、飲酒史、飲茶史、體育鍛煉等；③醫療保障：醫療保險、費用支出等；④患病情況：2 w患病情況、慢性病患病情況等；整個干預實施的時間為1年。干預評價的結局指標除行為改變外，還利用患者血壓、血脂等理化指標及醫療費用、住院天數等醫療衛生服務指標進行更為客觀的評價。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗、F檢驗，χ2檢驗，Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1一般情況 兩組年齡、性別、婚姻狀況、文化程度差異無統計學意義(P>0.05)。但干預組年經濟收入顯著低于對照組(P=0.023)，醫療自費支出〔1 000(300～3 000)元〕顯著高于對照組〔500(150～2 000)元〕(P=0.002)，醫療保險支出顯著高于對照組(P<0.001)，平均花費〔(218.71±104.23)元〕高于對照組〔(168.99±79.93)元〕(P<0.001)。在過去2 w不適方面，干預組〔93例(31.1%)〕顯著高于對照組〔68例(22.8%)〕(P=0.023),按醫囑服藥則是干預組〔248例(82.9%)〕顯著低于對照組〔266例(89.3%)〕(P=0.026)。見表1。

2.2行為改變結果與醫療費用 干預組與對照組的行為改變結果與預期的完全相同，在未控制混雜因素的條件下，偏回歸系數B和OR值均顯示高鹽攝入、吸煙和飲酒等行為在干預后均有明顯下降(P<0.001)，而攝入新鮮蔬菜和水果等行為在干預后則明顯增加(P<0.001)。考慮到干預組與對照組在基本特征分布上存在的差異，調整了社會人口學特征、年收入、獨居等因素。然而，結果與調整前沒有顯著性改變。此外，醫療費用在干預組略微下降，但無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3農村老年慢性病人群行為改變在行為分階段轉變理論模型(TTM)5個階段中的變化 研究分析了農村干預組老年慢病人群行為改變在TTM 5個階段中的變化，新鮮水果攝入、限制腌制蔬菜、限鹽、戒煙、戒酒及體育鍛煉等因素被納入分析。干預后第12個月，所有行為的“無意圖階段”的比例顯著低于干預開始的第1個月(P<0.001)。然而，“意圖階段”、“準備階段”、“行動階段”和“維持階段”的結果正好相反，即干預后第12個月的比例顯著高于干預開始的第1個月(P<0.001)，除了體育鍛煉在行動階段無統計學意義。干預第12個月后，處于“維持階段”的限鹽人數和比例均最高，但干預開始第1個月的數據缺失。見表3。

2.4農村老年慢病人群干預前后患病狀況及醫療費用 過去2 w不適的比例干預前后兩組均無統計學差異。過去2 w平均患病天數在干預組有下降，但無統計學差異。對照組有上升，但無統計學差異。據此估算，干預能減少醫保支出24元/人年。過去1年是否住院、平均住院天數在兩組干預前后均無統計學差異。按醫囑服藥比例干預組干預前后差異顯著(χ2=27.170，P<0.001)，對照組無統計學差異(P>0.05)。平均醫保花費，干預組干預后有上升但無統計學差異。對照組干預前后差異顯著(t=3.604，P=0.008)。自費醫療費用干預組無統計學意義，對照組干預前后差異顯著(Z=2.012，P=0.041)。見表4。

2.5農村老年慢病人群干預前后體檢指標 體質指數(BMI)和腰圍干預組顯著降低(P<0.01)，回歸系數分別為-2.9和-2.7，表明干預后BMI和腰圍有所下降，但從下降的絕對值看，BMI下降0.4 kg/m2而腰圍平均下降1.8 cm。其他如收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均無統計學意義。收縮壓、舒張壓及低密度脂蛋白在干預組還有略微上升。見表5。

表1 兩組基線調查資料〔n(%)〕

表2 農村老年慢病人群干預組與對照組間行為及醫療費用改變〔n(%)〕

RSE= 穩健標準誤；1)調整前：行為改變為應變量(增加=0,無改變=1,減少=2)，干預類型為自變量進入等級Logistic回歸模型；2)調整后：行為改變為應變量(增加=0,無改變=1,減少=2)，干預類型、社會人口學特征等作為自變量進入多元等級Logistic回歸模型以分析控制混雜因素后干預對行為改變的影響；3)P<0.01,4)P<0.001

表3 農村老年人群行為改變在TTM 5個階段中的變化〔n(%)〕

無意圖階段是指在未來6個月內沒有改變行為的意向；意圖階段是指在未來6個月內打算改變行為，但沒有準備或行動；準備階段是指有計劃并在1個月內采取行動；行動階段是指在過去6個月內已經作出了行為；維持階段是指干預后作出了行為改變并維持了至少6個月。行為改變后又復返回原來狀態的人不計算在內。與第1個月比較：1)P<0.01,2)P<0.001

表4 農村老年慢病人群干預前后患病狀況及醫療費用〔n(%)〕

表5 農村老年慢病人群干預前后體檢指標(±s)

B=未標準化回歸系數；RSE= 穩健標準誤；1)配對均數差：結局評分減去基線評分。2)配對均數差改變：干預組配對均數差減去對照組配對均數差。3)多元線性回歸：將配對的評分差值(結局減去基線)作為應變量，同時將干預類型、社會人口學及行為生活方式作為自變量納入多元線性回歸模型；4)P<0.01

3 討 論

為提高干預效果，除了告知重鹽對健康的危害外，還告訴老年人每人每日不要超過6 g，這種干預措施被證明更加容易操作且效果明顯。干預后“行動階段”和“維持階段”中有較高比例的限鹽人數進一步支持了這一措施的有效性。限制腌制蔬菜的攝入比較難實施且效果也不好。分析可能是因為長期的飲食習慣所致，所以這需要更長時間的干預。

CGA對降低吸煙率有顯著性的影響，這與國外一些學者的研究結果一致〔2,3〕。然而，戒煙在行動與維持這兩個階段的比例并不高。這可能是因為隨著年齡的增長，老年人對戒煙所產生的效益的認知能力下降或發生障礙有關〔4,5〕。飲酒則有所不同，一方面適量飲酒對健康有一定益處〔6～8〕；另一方面，農村老年人以啤酒和黃酒為主，且飲酒量不大，所以在干預前后飲酒行為的改變沒有統計學意義。CGA模式對體育鍛煉習慣的改變效果不理想。一般來說，農村老年人很少像城市老年人一樣參加體育鍛煉，主要是因為農村老年人普遍缺乏體育鍛煉的意識和條件。干預開始時所有行為習慣處在“無意圖階段”的比例都要高于西方國家同類研究的結果〔9〕。這可能是因為農村老年人對自身健康不關注和普遍缺乏健康相關知識。本研究結果提示增強農村老年慢性病人群行為改變的有效手段之一是要把關注的焦點放在“無意圖階段”，而不是“行動階段”和“維持階段”。

患病狀況和醫療費用的改變與研究的預期不一致。本研究結果結果有兩種解釋：①因為患病和住院的人數在兩組都較低。患病和住院人數少可能會造成選擇偏倚。②老年慢性病人群很難通過CGA改變慢性病的進程。雖然CGA模式中包含了專家指導下的治療和一些針對性的預防保健措施，但這些措施對慢性病而言并不能在短期內有效地改變疾病的病程，因此很難觀察到陽性結果。③對于70多歲的老年慢性病人而言，健康狀況是每況愈下，通過干預能減少患病天數或住院天數的確不太現實。醫療費用的改變是評價干預成效的一個遠期指標。本研究結果雖然沒有出現預期中干預組醫療費用減少的結果，但綜合分析仍然有現實意義。可能的解釋是：①醫保及自費醫療費用的增加一方面可能是通貨膨脹的因素，另一方面是老年慢性病人群慢性病進程的結果。②如果第一點成立，干預組醫療費用沒有明顯的增加也說明CGA措施能有效減少醫療費用的增長。

體檢指標的改變是評價干預效果的最終指標。本研究結果表明CGA模式對體重和腰圍的控制有一定的效果，同時也說明CGA措施對體檢指標的改變沒有像主觀或心理的改變這么明顯。

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3Cole TK.Smoking cessation in the hospitalized patient using the transtheoretical model of behavior change〔J〕.Heart Lung,2001;30(2):148-58.

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6Letenneur L.Risk of dementia and alcohol and wine consumption:a review of recent results〔J〕.Biol Res,2004;37(2):189-93.

7Espeland MA,Gu L,Masaki KH,etal.Association between reported alcohol intake and cognition:results from the women's health initiative memory study〔J〕.Am J Epidemiol,2005;161(3):228-38.

8Flicker L,Almeida OP,Acres J,etal.Predictors of impaired cognitive function in men over the age of 80 years:results from the health in men study〔J〕.Age Ageing,2005；34(1):77-80.

9Wewers ME,Stillman FA,Hartman AM,etal.Distribution of daily smokers by stage of change:current population survey results〔J〕.Prev Med,2003;36(6):710-20.

〔2016-03-15修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

浙江省科技攻關計劃面上項目(No.2012C33027)

周 標(1969-)，男，博士，教授，主要從事預防醫學研究。

盛愛萍(1977-)，女，碩士，副教授，主要從事預防醫學研究。

R181

A

1005-9202(2017)16-4127-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.098

1 浙江省疾病預防控制中心 2 浙江大學醫學院