經尿道二次電切在非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中的應用評價

馬 力，王朋新，武立偉，曹磊濤，姚 新，田 翡

(河北省定州市人民醫院泌尿外科，河北 定州 073000)

·論著·

經尿道二次電切在非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中的應用評價

馬 力，王朋新，武立偉，曹磊濤，姚 新，田 翡

(河北省定州市人民醫院泌尿外科，河北 定州 073000)

目的探討經尿道二次電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的效果。方法將180例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者隨機分為2組：對照組80例，采用單次經尿道膀胱腫瘤電切術；二次電切組100例，于電切術后4～6周行經尿道二次電切術。比較2組手術時間、留置導尿管時間、并發癥發生率、術后18個月復發率以及患者生活質量評分，并分析二次電切術后腫瘤殘存率的相關危險因素。結果2組手術時間、留置導尿管時間、住院時間、并發癥差異均無統計學意義。二次電切組復發率(21.0%，21/100)明顯低于對照組(43.75%，35/80)(P<0.05)。二次電切組出院后1、6、12及18個月生活質量評分均明顯高于對照組(P<0.05)。經Logistic回歸分析，腫瘤T1期、高分級、直徑>3 cm、廣基形態為影響二次電切手術后腫瘤殘存率的獨立危險因素(P<0.05)。結論經尿道二次電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤具有重要的臨床意義，可有效降低術后復發率，提高患者的生活質量；對于首次電切病理顯示為T1期、直徑>3 cm、高分級及廣基形態的腫瘤，建議行經尿道二次電切治療。

膀胱腫瘤；經尿道二次電切；生活質量

非肌層浸潤性膀胱癌是最多見的膀胱腫瘤類型，約占膀胱腫瘤的65%～75%甚至更高[1]。目前臨床普遍認為經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的最佳方法,但TURBT術后腫瘤殘存率和復發率較高[2-3]。因此，如何降低膀胱電切術后腫瘤復發率是臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌需要重點關注的問題。本研究對二次電切手術(Re-TURBT)在非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中的應用進行分析與評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2017年7月我院收治的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者180例，隨機分為2組。對照組80例，男66例，女14例，平均年齡(57.4±10.8)歲，單發腫瘤18，多發腫瘤62例，腫瘤平均直徑(3.05±0.65) cm，采用單次TURBT治療。二次電切組100例，男77例，女23例，平均年齡(56.8±11.3)歲，單發腫瘤33例，多發腫瘤67例，腫瘤平均直徑(3.25±0.76) cm，于電切術后4～6周行Re-TURBT治療。2組性別、年齡、腫瘤大小等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 ①納入標準：經病理證實非肌層浸潤性膀胱腫瘤，血尿生化檢查正常，未發現腫瘤遠處轉移者。②排除標準：病理結果表明存在肌層浸潤者[4-5]，凝血功能障礙、過敏體質及免疫功能異常者，合并嚴重肝腎功能不全或疾病者，伴有認知障礙、精神病者以及發現腫瘤遠處轉移者。

1.3 手術操作 TURBT術前給予全麻醉處理，患者取截石位，初步采用膀胱鏡觀察膀胱內腫瘤的部位、大小、數量及周圍膀胱組織浸潤及其他相關情況等。將電切鏡頻率調試至100～300 Hz/次并置入膀胱，觀察腫瘤數目、大小、形態、位置及與輸尿管口的關系，對于直徑≤1 cm的有蒂乳頭狀腫瘤可直接切割其基底部，同時對基底部周圍0.5～1.0 cm正常組織進行電切。對于直徑>3 cm的有蒂腫瘤可先將其蒂部切斷，再切除腫瘤基底部并深達肌層，最后切除腫瘤周圍2.0 cm內正常膀胱黏膜，將上述3部分標本分別送檢病理標本。采用4%葡萄糖或山梨醇沖洗膀胱，并將血塊及組織碎塊清除出體外。完成所有腫瘤切除后留置三腔導尿管，以便后續導尿、充氣及連接液體膀胱沖洗[6-7]。術后2～3 d可拔除尿管，患者無排尿障礙、出血癥狀及其他并發癥即可出院。Re-TURBT采用標準電切術，基本操作同首次膀胱電切。由于腫瘤復發或首次切除不完全之間通常難以區分，故Re-TURBT部位包括：①與首次切除相同部位的腫瘤；②其他部位的可疑腫瘤。所有患者均于電切術后24 h內，接受吡柔比星[8]膀胱灌注化療1次(吡柔比星用30 mg滅菌注射用水溶解)，此后1次/周，持續8周后改為1次/月，持續2年。若隨訪中出現膀胱腫瘤復發，行電切術后需要按上述周期重新開始膀胱灌注。手術切除標本送病理檢查，按照2009年第7版膀胱癌TNM分期法進行分期。如果膀胱鏡檢查時病理確定腫瘤已進展為肌層浸潤性膀胱癌，則可建議患者選擇根治性膀胱切除術。

1.4 療效指標與評價標準 研究期為術后18個月內，療效評價的主要觀察指標是術后1、6、12、18個月生活質量評分以及術后18個月的腫瘤復發率。生活質量主要從一般健康狀況、軀體疾病、精神健康、生理機能、生理職能5個維度評價，每個維度分值0～100 分，分值越高表示患者出院后生活質量越高。每次隨訪由患者自行完成量表填寫。比較2組手術時間、留置導尿管時間、住院時間、并發癥(出血、膀胱穿孔、閉孔神經反射、輸尿管開口損傷)。記錄Re-TURBT中腫瘤殘余率及術后病理診斷情況。術后至少每3個月復查1次膀胱鏡，若發現有膀胱黏膜異常，應及時取活檢行病理檢查，確定術后18個月內的腫瘤復發率及腫瘤分期進展情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術時間、留置導尿管時間、住院時間及并發癥比較 2組手術時間、留置導尿管時間、住院時間、并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數手術時間(min)并發癥(例數)留置導尿管時間(d)住院時間(d)二次電切組10055.2±15.776.3±2.411.5±2.2對照組 8045.5±16.534.6±3.710.4±2.3t/χ20.8762.8422.4451.914P0.5230.0920.1350.183

2.2 Re-TURBT術中情況及術后病理分期改變 100例Re-TURBT患者有47例術中發現腫瘤，其中33例發生位置與TURBT原發病灶相同，12例為原發病灶外腫瘤，2例為原發病灶合并其他位置腫瘤。TURBT術后病理診斷Ta期的42例患者，Re-TURBT后行病理檢查發現有11例進展為T1期；而另外58例T1期患者在Re-TURBT后發現有15例進展為T2期，腫瘤分期進展率總計26.0%。見表2。

2.3 2組生活質量評分及術后復發率比較 二次電切組術后1、6、12、18個月生活質量評分均顯著高于對照組，術后18個月腫瘤復發率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 Re-TURBT組術中情況及術后病理分期改變

表3 2組生活質量評分及術后復發率比較

2.4 Re-TURBT術后腫瘤殘存危險因素的單因素分析 TURBT術后病理顯示腫瘤分期(T1期)、腫瘤分級(高分級)、腫瘤直徑(>3 cm)、腫瘤形態(廣基形)在Re-TURBT后腫瘤殘存率較高，差異有統計學意義，見表4。

表4 Re-TURBT術后腫瘤殘存危險因素的單因素分析

2.5 Re-TURBT術后腫瘤殘存率危險因素的Logistic回歸分析 結果顯示腫瘤T1期、高分級、直徑>3cm、廣基形態為影響Re-TURBT后腫瘤殘存率的獨立危險因素，見表4。

表5 Re-TURBT術后腫瘤殘存危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

目前，TURBT已成為國際公認的治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首選診治方法[9-10]。因其手術創傷小、操作簡便、手術時間短、術后恢復快、膀胱可完整保留等優點而深受臨床醫生與患者的青睞。但首次TURBT術后8周內行Re-TURBT治療，腫瘤發現率可達17%～78%，同時發現約有35%～42%的患者腫瘤分期會發生改變[11]。此外，患者單純行TURBT治療，其術后腫瘤復發率高達35%～68.5%[12]。提示首次TURBT術后行Re-TURBT治療對于明確腫瘤分期、腫瘤徹底切除及降低復發率具有相當重要的意義。

本研究結果顯示2組手術時間、留置導尿管時間、住院時間及并發癥發生率差異均無統計學意義，表明Re-TURBT既不增加手術難度和手術時間，也不延長留置導尿管時間、住院時間和增加術后并發癥，較為安全；且術后患者生活質量明顯優于TURBT組，術后18個月腫瘤復發率顯著降低，提示Re-TURBT對于非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療具有良好效果。

腫瘤殘存率受到多種因素的影響，如腫瘤分級、分期、直徑、數目、侵犯深度、部位、分化程度等，以及既往腫瘤復發史、兩次電切間隔時間、手術醫生操作技能等。有學者對125例不同腫瘤分期(Ta、T1期)的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者首次TURBT術后4周行Re-TURBT，并進行為期1～2年的隨訪，結果發現腫瘤殘存率與其分期有關，具體表現為Ta期腫瘤患者首次TURBT術后其腫瘤殘存率為6%～8%，但T1期腫瘤患者術后的腫瘤殘存率則高達35%～80%，故提出腫瘤分期是影響腫瘤殘存率的重要因素這一結論[13]。Yang 等[14]報道單發與多發腫瘤首次TURBT后殘存率或早期復發率存在明顯差異，其研究結果顯示單個腫瘤行TURBT術后的殘存率或早期復發率僅為5%～7%，但當腫瘤數目≥5時，其殘存率或早期復發率則高達26%～42%，故認為腫瘤數目也是影響首次電切術后殘存率的重要因素。本研究也結果顯示腫瘤分級、直徑及廣基形態是影響Re-TURBT腫瘤殘存率的獨立危險因素。Myung-Shin等[15]報道了95例首次TURBT時為淺表性腫瘤的患者，在Re-TURBT術后有18.75%經病理證實有肌層浸潤；首次TURBT顯示腫瘤分期為Ta者，在Re-TURBT時25%轉變為T1期、9%轉變為T2期；首次TURBT顯示腫瘤為T1者，在Re-TURBT時有28%轉變為T2期。出現這種現象的原因被認為是首次分期錯誤，并且發現首次TURBT時膀胱肌層組織的缺失是導致錯誤分期的首要原因。本研究結果顯示，首次TURBT為Ta期的患者在Re-TURBT后發現12.5%進展為T1期、6.25%進展為T2期；而首次TURBT為T1期的患者在Re-TURBT后發現25.0%進展至T2期。與Myung-Shin等[15]研究結果相符。提示Re-TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌不但安全有效，而且可更為準確地判斷腫瘤分期。

綜上所述，Re-TURBT治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤具有重要臨床意義，可有效降低術后復發率，提高患者生活質量。尤其對于首次TURBT病理顯示為T1期、直徑>3cm、高分級及廣基形態的腫瘤，建議進行Re-TURBT治療。

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(本文編輯：劉斯靜)

2017-08-14；

2017-09-04

馬力(1971-)，男，河北定州人，河北省定州市人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事泌尿外科疾病診治研究。

R737.14

B

1007-3205(2017)09-1079-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.021