不同鋼板內固定治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折的效果對比

張沉冰，喬靜敏，高金寶，程玉達，張三兵*

(1.河北省石家莊市第三醫院手足外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院內分泌二科，河北 石家莊 050011)

·論著·

不同鋼板內固定治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折的效果對比

張沉冰1，喬靜敏2，高金寶1，程玉達1，張三兵1*

(1.河北省石家莊市第三醫院手足外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院內分泌二科，河北 石家莊 050011)

目的探討不同鋼板內固定對老年骨質疏松性橈骨遠端骨折患者橈骨長度和腕關節功能恢復的影響。方法將收治的94例老年骨質疏松性橈骨遠端骨折患者根據手術內固定方案的不同分為A組(鎖定加壓鋼板) 54例,B組(普通鋼板)40例。對比2組手術時間、術中出血量、橈骨愈合時間、橈骨長度，腕關節功能恢復情況(Dienst標準)，術后生活質量評估(SF-36評估)，并對比記錄術后不良事件。結果A組手術時間和術中出血量均少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后外生骨痂出現時間和骨折線消失時間明顯短于B組(P<0.05)；2組術后橈骨短縮均較術前小，A組術后橈骨短縮小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組腕關節功能優良率(92.6%)高于B組(77.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。A組社會功能、軀體疼痛及總體健康等評分均明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論鎖定加壓鋼板在老年骨質疏松性橈骨遠端骨折患者臨床治療中的應用更利于橈骨短縮的恢復，術中出血量少，骨愈合更快，且腕關節功能優良率更高，效果優于普通鋼板，值得在臨床上推廣。

橈骨骨折；骨質疏松；內固定器

骨質疏松為全身性疾病，主要與年齡增長導致骨質流失有關，患者全身骨量減少、骨骼強度低、骨皮質薄。老年人骨量較低，為橈骨遠端骨折的多發人群[1]。患者多表現為干骺端骨小梁缺陷，關節面壓縮、塌陷，骨折塊粉碎程度高，骨折不穩定，增加了臨床治療難度。研究顯示，傳統的石膏和夾板外固定治療因為復位固定困難，腕關節即使在骨折愈合后也仍會有功能上的障礙，再次移位甚至骨折的風險也大幅增加[2-3]。針對不穩定型橈骨遠端骨折患者，手術治療方案目前已得到廣泛接受。橈骨遠端骨折主要治療目標為恢復關節面光整及尺橈骨遠端之間的相對關系[4]，恢復腕關節功能。切開復位內固定手術治療方案對于骨折斷處固定更好，符合微創內固定原則[5]，可實現牢靠固定，利于早期鍛煉與肌腱相關并發癥的減少。本研究對收治的94例老年骨質疏松性橈骨遠端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，探討不同鋼板內固定對骨折患者橈骨長度和腕關節功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2015年3月在河北省石家莊市第三醫院骨科就醫的骨質疏松性橈骨遠端骨折患者94例，皆采用鋼板內固定手術治療，依據使用鋼板類型不同分為2組。A組(鎖定加壓鋼板)54例，男性24例，性女30例；年齡62～79歲，平均(68.3±2.8)歲；受傷至手術時間2～6 d，平均(3.6±0.8) d；AO分型：A型14例，B型18例，C型22例。B組(普通鋼板)40例，男性21例，女性19例，年齡64～82歲，平均(68.6±3.2)歲；受傷至手術時間2～7 d，平均(3.8±1.1) d；AO分型：A型11例，B型14例，C型15例。2組性別、年齡、AO分型等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①年齡>60歲，符合原發性骨質疏松診斷標準，骨密度T值<-2.5 SD；②經X線檢查確認橈骨遠端骨折；③閉合復位后，掌傾角-30～12 °，尺偏角5～21 °，橈骨縮短2～7 mm，受傷至手術時間不超過1周，具備手術指征。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者；②無法耐受手術者。

1.3 服用藥物 患者入院后立即給予鈣爾奇D口服(600 mg/片)，1片/次，2次/d；阿法骨化醇0.5 μg/次，1次/d。持續服藥直至X線片確認骨折愈合。

1.4 手術方法 對患者臂叢神經進行阻滯麻醉，沿著橈側腕屈肌表面作6～8 cm縱向切口，顯露深層的旋前方肌，清除軟組織露出關節面及骨折端。牽引復位，調節橈骨關節面高度，使其對合平整。選取1枚或數枚克氏針暫時固定，缺損處作植骨填充。選取合適的鋼板固定，以C形臂X線確認骨折部位的復位及鋼板置入情況，在關節以外處鉆入螺釘。拔出臨時固定克氏針，逐層縫合切口，留置引流管沖洗，1～2 d內拔除。為預防感染服用常規抗生素3 d。A組選用鎖定加壓鋼板，B組則選用普通鋼板。C型骨折患者用石膏將腕關節固定于功能位2周左右，其余患者麻醉消退后行手指主、被動屈伸鍛煉，并向腕關節屈伸運動過度。

1.5 觀察指標與判定標準 (1)比較2組手術時間與術中出血量。(2)比較2組骨愈合情況，包括外生骨痂出現時間和骨折線消失時間。(3)比較2組治療后的橈骨長度。于術前及術后第2天行X線片檢查，以橈骨遠端關節面為基準，測量尺骨遠端關節面距離，此距離差即為測定所得橈骨縮短。取測量數據均值為最終數據，測量過程均由2名骨科醫師以相同方法完成。(4)比較2組腕關節功能恢復情況，參照Dienst標準進行療效評價：①手腕無疼痛不適等臨床癥狀，活動不受限，手掌握力與未受傷一側無明顯差異，手掌屈伸角度減少小于15 °，即為優；②手腕疼痛和不適等臨床癥狀偶然發生，劇烈活動時候會有受限感，手掌握力接近未受傷一側，手掌屈伸角度減少15～30 °，即為良；③腕關節疼痛感和不適感時有發生，平常活動也感覺受限，各項功能和握力較之未受傷一側減弱，手掌屈伸角度減少>30～50 °，即為可；④手腕持續疼痛，日常活動均有受限感，各項功能和握力較之未受傷一側減弱明顯，手掌屈伸角度減少>50 °，即為差。評估時間為術后1年，2組均無隨訪脫落病例，比較2組腕關節優良率。(5)比較2組生活質量，采用美國醫學研究所研制的生活質量量表(SF-36)進行評價，共8個維度、36個條目，包括總體健康、情感職能、生理功能、生理職能、社會功能、精神健康、活力、軀體疼痛。滿分100分，評分越高，生活質量越高。評估時間為術后1個月。(6)記錄2組術后并發癥。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用兩獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術時間和術中出血量比較 A組手術時間和術中出血量均少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)A組5483.6±10.952.9±11.3B組4088.7±13.483.9±10.6t2.03313.498P0.0450.000

2.2 2組骨愈合情況及橈骨長度比較 A組外生骨痂出現時間和骨折線消失時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后橈骨短縮均較術前小，差異有統計學意義(P<0.05)；且A組術后橈骨短縮小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數外生骨痂出現時間(周)骨折線消失時間(周)橈骨短縮(mm)術前術后A組547.0±1.013.7±1.12.8±1.70.5±0.4*B組408.5±1.216.2±1.52.6±1.41.0±0.5*t6.6019.3270.6075.384P0.0000.0000.5450.000

*P<0.05與術前比較(配對t檢驗)

2.3 2組腕關節功能優良率比較 A組腕關節功能優良率為92.6%(50/54)，高于B組的77.5%(31/40)，差異有統計學意義(χ2=4.392，P=0.036)，見表3。

表3 2組腕關節功能優良率比較 (例數，%)

2.4 2組生活質量比較 A組社會功能、軀體疼痛及總體健康評分均明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組情感職能、生理功能、生理職能、精神健康、活力評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后生活質量比較 分)

表4 (續)

2.5 不良事件 2組術后均未出現包括血管損傷、感染、腕管綜合征等嚴重并發癥及其他不良事件。

3 討 論

腕關節為全身重要關節，負責機體精細動作，患者日常生活便利對于腕關節機能恢復有極高的訴求。臨床上非手術治療手段多采用手法復位聯合外固定，但對于骨質疏松的骨折患者，長期制動易導致骨質疏松癥狀加重，移位風險高，且易合并內科疾病，因而與年輕骨折患者相比往往疼痛劇烈、腫脹迅速，故傳統手法復位應用受限，進而采取手術治療。

在骨質疏松性橈骨遠端骨折的治療中，及時準確復位和有效固定為2個影響腕關節功能恢復的關鍵因素[6]。而切開復位內固定的手術治療方案在此兩方面均有其顯著優勢。一方面，因為其復位在直視下完成，在缺損處輔助以植骨填充手段，可確保復位準確。另一方面，固定使用的克氏針和鋼板螺釘皆依照解剖結構設計，按照傷口匹配選用，固定支撐皆穩固有力[7]，利于關節面高度的恢復及各角度的維持。同時手術后也能夠盡早恢復功能鍛煉。

本研究結果顯示，A組手術時間、術中出血量、外生骨痂出現時間和骨折線消失時間均少于B組，橈骨短縮小于B組，腕關節功能優良率高于B組，術后生活質量更高，優勢顯著。普通鋼板的應用具有暴露骨折部位的優點，可于直視下復位骨折塊，關節面復位效果良好[8]。螺釘在鋼板底面與骨面之間的軸向壓力可形成較大摩擦力以維持骨折的穩定性，強調解剖復位[9]。但普通鋼板切開復位時骨膜大范圍剝離，骨骼供血系統受到較大影響，故術中出血量多于鎖定加壓鋼板。此外，普通鋼板對骨皮質的直接壓迫易引起鋼板下皮質骨缺血，骨折愈合延遲[10]。而鎖定加壓鋼板可離開骨面進行固定，對骨折周圍骨膜的剝離減少，有利于減輕對骨折斷端的血供破壞，促進骨折更快愈合。此為普通鋼板組外生骨痂出現時間和骨折線消失時間均更長的主要原因。加之鎖定鋼板自身具有角度穩定固定作用[11]，可預防骨折塌陷，獲得較佳的橈骨長度的恢復并得以維持，因而橈骨長度恢復更佳。

老年骨質疏松患者橈骨遠端骨折后往往有較多碎片，術中撬撥復位還可能導致骺端松質骨壓縮，因此固定難度較大。與普通鋼板比較，鎖定鋼板可以通過加壓固定且預設螺釘方向，有效固定骨折斷端。術后能盡早恢復腕關節功能鍛煉，位移和再次骨折風險降低。鎖定鋼板的螺釘與鋼板互相鎖定，對骨折處實現生物學固定，內支架作用牢固良好[12]，有利于術后腕關節的功能恢復。

早期行腕關節功能鍛煉使骨折再移位及復位丟失的風險大幅降低[13]，因而腕關節功能恢復更佳。普通鋼板固定穩定性欠佳，易導致橈骨遠端關節面不平整，進而引發畸形、疼痛、創傷性關節炎等，術后生活質量會受到一定影響。鎖定加壓鋼板為解剖形設計，可克服以上問題，鋼板與橈骨遠端貼附情況較佳，螺釘與鋼板之間穩定性更高，利于應對所有針對骨折區域的壓力，可避免出現術后疼痛、畸形，為患者術后生活質量更高的重要原因。

綜上所述，鎖定加壓鋼板在老年骨質疏松性橈骨遠端骨折患者臨床治療中的應用更利于橈骨短縮的恢復，術中出血量少，骨愈合更快，且腕關節功能優良率更高，效果優于普通鋼板，具有臨床推廣價值。

[1] 姜猛,任棟,王鵬程.骨質疏松性骨盆環骨折的研究進展[J].河北醫科大學學報,2014，35(11):1361-1364.

[2] 鄭上團,吳斗,郝海虎,等.橈骨遠端骨折的治療進展[J].中華骨科雜志,2016,36(5):314-320.

[3] 高天君,楊達宇.比較切開復位內固定和石膏固定治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折對患肢繼發性骨質疏松和關節功能的影響[J].中國骨質疏松雜志,2012,18(3):245-247.

[4] 張宇軒,謝仁國,許亞軍,等.萬向雙柱鎖定接骨板與T型鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折療效的比較[J].中華手外科雜志,2015,31(1):13-16.

[5] 黃平,黃東永.橈骨遠端骨折保守治療與手術治療的療效比較[J].河北醫藥,2015，37(21):3266-3268.

[6] 程國杰,呂發明,艾克巴爾,等.手法復位小夾板外固定治療C型老年橈骨遠端骨折的前瞻性隨機對照臨床試驗[J].中國骨質疏松雜志,2012,18(7):636-640.

[7] 段強民,王寶鵬,劉亮,等.動力型外固定架結合克氏針有限內固定治療橈骨遠端不穩定性骨折臨床療效[J].中國矯形外科雜志,2012,20(10):877-879.

[8] 李祥宏,吳丹凱,劉玉槐,等.骨質疏松性橈骨遠端骨折的綜合治療[J].中國骨質疏松雜志,2012,18(6):542-544.

[9] 陳長青,陳蕊,倫保國,等.兩種固定方法治療橈骨遠端不穩定骨折40例效果比較[J].解放軍醫藥雜志,2013,25(3):22-24.

[10] 黃梅軍,黎全猛,梁志建,等.兩種鋼板內固定在涉及關節面老年性橈骨遠端骨折效果比較[J].中國臨床解剖學雜志,2014,32(4):497-499.

[11] 曾林如,湯樣華,徐燦達,等.解剖鎖定鋼板治療C3型橈骨遠端骨折[J].中華手外科雜志,2014,30(3):226-228.

[12] Gradl G,Wendt M,Mittlmeier T,et al. Non-bridging external fixation employing multiplanar K-wires versus volar locked plating for dorsally displaced fractures of the distal radius[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(5):595-602.

[13] 王國敬,趙紅林,李玉峰,等.應用鎖定加壓鋼板微創治療橈骨遠端C型骨折的臨床研究[J].河北醫科大學學報,2013,34(6):692-692.

(本文編輯：許卓文)

2017-03-13；

2017-05-05

河北省科技計劃項目(152777128)

張沉冰(1982-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:234533297@qq.com

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1007-3205(2017)09-1083-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.022