移動醫療患者管理模式在糖尿病護理門診隨訪管理的效果研究

張艷琳，蔡開秀，柏東余

（重慶市第三軍醫大學第一附屬醫院內分泌科，重慶 400038）

移動醫療患者管理模式在糖尿病護理門診隨訪管理的效果研究

張艷琳，蔡開秀，柏東余

（重慶市第三軍醫大學第一附屬醫院內分泌科，重慶 400038）

目的 進一步探討糖尿病護理門診對院外糖尿病患者遵醫行為影響的效果。方法 選取我院2016年05月～2017年01月護理門診83例自愿參加移動醫療管理的患者，對患者進行為期3個月共計12次隨訪，記錄患者3個月后的血糖等相關指標情況。結果 經移動醫療患者管理的患者治療依從性和血糖達標率隨隨訪的次數增多而提高。結論 在糖尿病護理門診使用移動醫療管理模式能促進糖尿病患者的遵醫行為，血糖達標率提高，值得在臨床中推廣。

移動醫療；糖尿病；護理；隨訪

近年來糖尿病發病率不斷增高，一旦確診，將需終生治療。當前，很多患者對糖尿病認知不足，缺乏遵醫行為，使得并發癥發生導致致殘率和死亡率較高，并發癥的發生會嚴重影響患者及家人的生活質量。血糖達標是預防糖尿病并發癥的基礎。護理門診是對糖尿病患者的“五駕馬車”，即飲食、運動、藥物、自我監測及教育五個方面進行充分融合教育，達到有效控制血糖的目的[1-2]。但我國糖尿病患者的血糖控制率情況不理想，達標率低。我國糖尿病教育與管理方面也與發達國家有很大差距。因此，為了提高患者遵醫行為，更好的對患者進行延伸護理，正確執行控制血糖的行為，延緩或避免并發癥的發生[3]。對糖尿病患者建立糖尿病管理體系及規范達標管理是醫務人員急需思考的一個問題。基于此，我院在2016年5月開始在護理門診試行移動醫療患者管理模式。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年05月～2017年01月護理門診收治的患者83例，均為初始基礎胰島素治療的2型糖尿病，從中登記并招募符合條件且自愿參加者。入組標準：（1）年齡≥14周歲的2型糖尿病患者；（2）使用初始基礎胰島素治療的患者；（3）意識清楚，有理解能力且自愿加入本研究。排除標準：（1）1型糖尿病患者；（2）心、肝、腦、腎功能嚴重損害者；（3）意識不清或不能正常交流者。

1.2 方法

1.2.1 患者同意參與移動醫療管理模式，提供個人相關信息，由護理門診護士配合醫生提供相應的診療信息，數據錄入嚴格規范化操作流程。

1.2.2 入組患者收集資料

（1）患者基本信息，包括病程、家族史、目前各項指標值（血壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯）等。患者入組時基礎胰島素日用劑量、開始日期，同時使用降糖藥物種類和劑量等。（2）患者有無已診斷的并發癥或合并癥及低血糖癥狀的發生次數等。

1.2.3 首日教育及隨訪

入組患者首先進行首日教育，講明移動醫療患者管理模式的操作流程及意義。根據目前空腹血糖值、餐后血糖值、糖化血紅蛋白值及用藥等，門診護士和醫生、患者共同參與制定治療方案，并設定下次隨訪空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白目標值。在隨后的每周進行教育與隨訪，隨訪12周共計12次。

（1）教育內容。根據血糖等各項指標情，詢問患者后結合患者具體情況給出飲食、運動建議，胰島素注射方法、口服藥服用方式、自我監測的方法等。適時給予心理疏導和鼓勵。增強患者遵醫行為。對治療效果差，依從性差的患者進行面對面的宣教1～2次。

（2）觀察指標。主要指標：空腹血糖（FPG）達標率；次要指標：自我血糖監測數據提交次數，隨訪期間空腹血糖變化、基礎胰島素使用計量情況和停藥率等。

2 結 果

（1）83例患者中有效隨訪率為93.5%。首日教育中有效率為75.27%。患者初始FPG分布見圖1；患者隨訪情況見圖2。

圖1 患者初始FPG分布

（2）隨訪效果。①治療依從性：在完成12周隨訪后停藥患者比1.08%，停藥原因是被改處方或停用胰島素只用口服降糖藥物等。無自行停藥患者。完成首日教育的患者較未完成的患者，配合度增加，治療依從性增加1.12倍。②FPG達標率：初始FPG分布圖可看出，FPG＜6.0 mmol/L為23%，FPG在6.0～8.0 mmol/L的占38%，FPG＞8.0mmol/L的占39%。平均初始均值為7.7 mmol/L。FPG達標標準為按最近一次有效FPG≤7.0 mmol/L，即認定達標。患者總體達標率為77%。每周FPG均值從7.7 mmol/L降至6.7 mmol/L，達標率從第1周的17.8%增加至第12周的69.5%。③胰島素初始單位均值0.24 IU/kg，在3個月時間內胰島素單位均值降至0.21 IU/kg。④達到顯著效果和隨訪的有效性息息相關。有效隨訪的患者中達標率更高，占99%，而無效隨訪的患者達標率僅占66%。

圖2 患者隨防情況（人次）

3 討 論

由于糖尿病的治療時間長，效果緩慢，很多患者容易產生怠慢心理而不規范不重視甚至放棄治療，使得患者的遵醫行為下降，不能有效控制血糖。移動醫療患者管理模式，提高了糖尿病患者對糖尿病知識的認知，進行合理的飲食控制，把握最佳運動時間點和運動量，以及自我血糖監測方法、意義和注意事項，時刻關注患者治療中存在的問題，指導患者正確、規范注射胰島素并掌握胰島素的相關知識[4]。對患者實施個性化的指導，有目標性、有針對性的對患者開展教育，督促患者對自己的治療方案引起重視，科學指導患者對疾病治療的方案的實施。提高了患者遵醫行為，滿足患者專科教育需求，達到有效控制血糖的目的。

[1] 段建穎,吳小云,于小平.探討糖尿病護理門診對院外糖尿病患者遵醫行為的影響效果觀察[J].中國醫學裝備,2014,12(11):8-9.

[2] 蔡 敏,孫玉玲,唐莉莉.PDCA循環結合PIO形式在糖尿病護理門診隨訪管理的效果研究[J].當代護士,2015,12(1):35-37.

[3] 許樟榮.護士在糖尿病教育和管理中承擔著重大責任[J].中華護理雜志,2004,39(10):727-729.

[4] 中華醫學會糖尿病分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范[M].天津:天津科學技術出版社,2011.

本文編輯：張 鈺

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.12.173.02