病案首頁填寫缺陷分析與對策

王菊生

（山東大學附屬濟南市中心醫院，山東 濟南 250013）

病案首頁填寫缺陷分析與對策

王菊生

（山東大學附屬濟南市中心醫院，山東 濟南 250013）

目的 通過檢查和分析病案首頁中的書寫缺陷,以消除發現的常見問題為切入點，提高病案書寫質量。方法 對照相關文件要求，檢查一個年度的病案首頁中存在的不規范書寫問題。結果 在52473份出院病歷中，存在缺陷者有14932份，占28.5%，歸納為四種情況，共17478例次。結論 應加強對醫師的醫療文件書寫培訓和質量控制管理，提高醫療文件的書寫水平。

病案首頁；書寫；質量

病案是重要的醫學資料，它客觀、完整、連續地記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及轉歸，是患者健康狀況記錄的載體，是具有法律效力的原始憑證[1]，而病案首頁則是病案的濃縮，承載著整個病案最重要的信息[2]，是醫療、教學、科研統計與管理信息的主要來源[3]。因此，病案首頁的填寫質量關系到其能否為衛生行政部門和醫療機構管理提供可靠的信息資料及數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三甲醫院2016年1月～12月出院病歷首頁，涉及54個臨床科室。

1.2 方法

根據國家衛生計生委《住院病案首頁部分項目填寫說明》的要求，結合該院實際情況，將缺陷病案首頁按照“基本信息”、“診斷信息”、“手術信息”、“其他信息”四種情況進行統計，填寫自行設計制作的《病案質控評定表》，病案首頁缺陷包括缺（漏項）、錯項、填寫不規范和書寫不正確。

2 結 果

2016年該院出院病歷52473份，無缺陷病案首頁37541，占71.5%，缺陷病案首頁14932份，占28.5%，見表1。缺陷病案首頁按照四種情況進行統計，其中有基本信息缺陷的共8092份，占46.3%；有診斷信息缺陷的共4996份，占28.6%；有手術信息缺陷的共3356份，占19.2%；有其他信息缺陷的共1034份，占5.9%，見表2。

表2 病案首頁缺陷內容統計表

3 討 論

3.1 基本信息缺陷

包括患者出生地、籍貫、現住址、戶口地址、工作單位及地址、身份證號碼、電話及聯系人姓名、電話、地址填寫不詳細；郵編錯填漏寫；費用類別與身份未填寫；年齡與職業和婚姻狀況不符合等。

3.2 診斷信息缺陷

表現在：（1）主要診斷選擇錯誤：如惡性腫瘤患者本次入院目的為放（化）療，主要診斷應選擇放（化）療，而不應選擇“惡性腫瘤”。在病案首頁出院診斷填寫順序應遵循的原則中對此有明確規定[4]；（2）診斷填寫錯誤：如把“左”寫成“右”，與病歷內容不符等。（3）疾病分級遺漏：如高血壓，應準確填寫高血壓一級、二級、三級等。（4）其他診斷填寫不全。

3.3 手術信息缺陷

例如：（1）手術部位填寫模糊：如剖腹探查術。（2）未注明手術入路：如子宮切除術未寫明腹式還是腹腔鏡下或經陰切除。（3）手術級別填寫錯誤；（4）手術日期填寫錯誤；（5）有創操作漏填：如患者曾轉科，出院填寫首頁時，出院科室經常漏填在其他科室的有創操作。

3.4 其他信息缺陷

（1）患者出院時病理報告未出結果，病案首頁病理診斷漏填。（2）過敏藥物填寫不規范：臨床醫師沒有詳細詢問過敏藥物的種類，在病歷上記錄不詳細；（3）對危重患者的搶救次數和搶救成功次數填寫不準確：慢性消耗性疾病患者臨終前搶救不應統計搶救次數，24 h內搶救，應按1次搶救計算（4）損傷中毒的外部致傷原因漏填或填寫不準確：臨床接診醫師沒有詳細詢問損傷中毒的外部致傷原因，在病歷上記錄不詳細，導致損傷中毒的外部致傷原因缺項或選擇不準確。（4）漏簽字：質控護士、責任護士為新增內容，漏簽最多，其次是科主任漏簽。

4 對 策

4.1 加強醫療文件的書寫培訓

認真寫好醫療文件是每一個臨床醫師的基本技能。目前一些醫生重視操作、手術等技能，忽略醫療文件書寫這一技能，針對這種現象，醫院應重視開展醫療文件書寫的培訓，對照《山東省病歷書寫基本規范》2010版的要求，做到客觀、真實、可靠地填寫病案首頁。各級醫師，尤其是住院醫生、實習醫生、規范化培養醫師均應加強對病案首頁填寫的學習，并將其列為醫生基本技能培訓的重點之一。

此外，還要不定期組織關于病案首頁的專項檢查，查找存在缺陷的原因，對書寫中容易出現的錯誤項目要重點檢查，并與責任醫師溝通，避免影響終末病歷質量[5]，也可通過采取獎懲措施來引起全體醫師的重視。

4.2 提升編碼員專業水平

編碼員應不斷提高自身的編碼水平及專業知識，加強對臨床知識的積累，了解疾病的性質及診療過程，進而更準確的進行編碼，提高編碼質量。

4.3 強化病案相關人員的責任感

病案信息源自多個崗位的工作人員，包括收集基本信息的住院處工作人員、對整份病歷負有直接責任的住院醫師、終末病案管理的病案管理人員等。醫院相關崗位的工作人員均應具備高度責任心，對錄入的數據嚴格把關并實時進行校對，發現缺漏及錯填應及時改正，以保證病案首頁信息的準確性。

4.4 積極給予信息支持

對病案首頁應填項目缺項時，信息部門應在軟件設計時給予對話框提醒，并在電子病歷升級中進一步增加一些可以自動生成的部分。

病案首頁填寫質量是涉及病案書寫質量的關鍵要素，而提高病案首頁質量是一項系統工程，需要全院各部門的共同努力。病案首頁質量的優劣直接反應病案信息的質量，它關系到統計數據的準確性、及時性以及病案資料的客觀真實性，對臨床研究、醫院管理、醫院統計、醫療糾紛及醫療付費等方面會產生重大影響。因此，病案首頁質量管理的重要任務在于及時發現問題，分析問題，進而解決問題，加強病案首頁的規范化、標準化，使其完整、準確，為醫教研和醫院管理等部門提供有效的信息資源。

[1] 韋亞春. 淺析病案復印工作中的人性化服務[J].中國病案,2013,14(3):13-14.

[2] 李文峰,曹幕慧. 病案首頁質量管理[J].中國病案,2014,15(1):30-31.

[3] 翁 禾. 病案首頁中主要診斷與手術一致性分析 [J].中國病案,2016,17(1):10-11.

[4] 王菊生. 會診記錄單缺陷分析及干預對策[J]. 中國保健營養,2016,26(33):367-368.

[5] 高學惠.70份歸檔病歷缺陷評價分析及整改措施[J].內蒙古中醫藥,2013,(28):76-77.

本文編輯：蘇日力嘎

R197.3

B

ISSN.2096-2479.2017.24.185.02