出院準備服務對腦卒中患者日常生活活動能力的影響

沈翠玲，劉 芳*，姚立群，蘇亮珍，陳焰南

（1．福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2．福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003）

?論 著?

出院準備服務對腦卒中患者日常生活活動能力的影響

沈翠玲1，劉 芳1*，姚立群1，蘇亮珍2，陳焰南1

（1．福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2．福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003）

目的 探討出院準備服務對腦卒中患者日常活動能力的影響。方法 將符合納入標準的腦卒中患者42例隨機分成對照組與實驗組各21例。對照組施行腦血管疾病常規(guī)護理，實驗組在腦血管疾病常規(guī)護理基礎上施行出院準備服務，觀察兩組患者日常活動能力（Barthel指數(shù)）評分并分析。結果 出院后4周，實驗組患者Barthel指數(shù)（80.00±16.047）高于對照組（61.67±23.417）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 出院準備服務可改善腦卒中出院后的日常生活能力。

出院準備服務；腦卒中；日常生活活動能力

2011年《卒中宣言》指出，腦卒中已經(jīng)成為我國第一致死疾病，發(fā)病率高居世界首位[1]，具有“高發(fā)病率”、“高死亡率”、“高致殘率”、“高復發(fā)率”的特點[2]。高致殘率表現(xiàn)為腦卒中患者出院時仍常伴有語言、吞咽、肢體偏癱等多種功能障礙，嚴重影響患者的日常生活活動能力。Brereton[3]認為腦中風病患的家屬對照顧者角色的了解與認知十分重要，大部分的家屬是沒有準備的，在病患出院時面對突如其來的照顧者角色，是十分重大的挑戰(zhàn)。研究證實[4]，為腦卒中患者提供連續(xù)性的康復護理，能有效地降低復發(fā)率和死亡率，增強患者的功能獨立性。出院準備服務（discharge planning，DP）又稱出院計劃服務、出院規(guī)劃，它是指在患者住院期間考慮其后續(xù)照顧要求，給予準備及提供家屬信息，讓患者得到應有的后續(xù)照顧，并達到最佳的健康狀態(tài)與生活品質(zhì)；它可以使健康生活服務質(zhì)量和成本得以兼顧[5]。美國、英國、加拿大、澳大利亞、日本、中國臺灣和中國香港等國家和地區(qū)已將出院計劃作為醫(yī)院服務體系中的一部分[6]。本研究通過對腦卒中患者及其主要照顧者實施出院準備服務，探討其對腦卒中患者日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年10月，廈門大學附屬中山醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院腦卒中初發(fā)患者。納入標準包括：①符合1996年全國第四次腦血管疾病學術會議修定的診斷標準[7]，經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診的腦卒中初發(fā)者；②經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后神志清楚，生命體征穩(wěn)定，認知功能無障礙（MMSE＞24）的患者；③發(fā)病前日常生活能自理，無四肢殘障的患者；④出院后回家并由患者家屬（包括配偶、子女及其配偶等）承擔主要照顧者角色；⑤研究之前獲得知情同意，患者及家屬愿意接受研究人員隨訪的患者。排除既往有精神病史者；合并其他如骨折、截肢、高齡等因素導致肢體功能障礙者；合并其他重大疾病如腫瘤、冠心病、心衰、慢性阻塞性肺疾病等影響其生活日常生活活動能力和生活質(zhì)量者；患者或家屬不愿意接受隨訪患者。

1.2 方法

對診斷明確的腦卒中患者入院24 h內(nèi)進行篩選入組，采用簡單隨機法（拋硬幣法）將其分配至實驗組和對照組。對照組施行腦血管疾病常規(guī)護理，包括入院評估及護理、腦血管疾病常規(guī)護理、出院指導和健康教育等。實驗組在對照組的基礎上施行出院準備服務，具體措施包括：①組建出院準備服務團隊，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、專職出院準備服務護理人員、病區(qū)護理人員、營養(yǎng)師、康復治療師、患者及家屬。②制定相關表格：查閱相關文獻并在臺灣出院準備服務相關表格基礎上制定表格，包括患者一般情況調(diào)查表、出院準備服務個案評估表、Barthel指數(shù)評定量表、出院照顧技巧與方法計劃表、照顧者技能考核表、出院滿意度調(diào)查表、出院后隨訪追蹤評估表，并對相關人員進行培訓。③實施出院準備服務：首先，患者入院24 h內(nèi)由病區(qū)護士對患者進行評估，將篩選出滿足出院準備服務的個案反饋給專職出院準備服務護理人員；其次，團隊成員對個案進行全面評估并討論制定出院照顧技巧與方法計劃表，由專職出院準備服務護理人員按計劃實施并對照顧者進行考核。④出院后由專職出院準備服務護理人員每周進行電話跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標及測量方法

1.3.1 一般情況

于入院時采用自制的一般情況調(diào)查表內(nèi)容包括人口學資料調(diào)查表、疾病相關情況調(diào)查表。患者人口學資料包括患者的年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入等；疾病相關情況包括：疾病類型、意識狀態(tài)、肌力、是否合并其他慢性疾病、有無語言障礙等。照顧者一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、與患者的關系、有無慢性病、其他參與照顧患者的人數(shù)、患者住院期間有無付費人員協(xié)助照顧等。

1.3.2 日常生活能力評定

采用Barthel指數(shù)（簡稱BI指數(shù)）[8]評價。因其評定簡單，可信度、靈敏度高，是目前臨床應用最廣、研究最多的一種日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力的評定方法。Barthel指數(shù)評定包括大、小便控制、梳洗、用廁、穿衣、進食、轉移、步行、上下樓梯、洗澡共10項內(nèi)容。根據(jù)患者是否需要幫助以及被幫助的程度分為0分、5分、10分、15分四個等級，總分100分，評分越高，獨立性越強。結果評定：＜20分者生活完全依賴；20～40分者生活需要很大幫助；41～60分者生活需要幫助；＞60分者生活基本自理。由康復治療師分別于出院時對患者進行評估，出院后通過電話隨訪評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

實驗組26例，5例患者因出院后轉入康復治療而剔除，最終納入21例，男13例，女8例，平均年齡（61.86±14.41），腦梗塞14例，腦出血7例；對照組22例，失訪1例，最終納入21例，男13例，女8例，平均年齡（60.76±14.06），腦梗塞15例，腦出血6例。兩組患者年齡、性別、疾病診斷、婚姻、文化程度、付費方式、月收入等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入院時兩組患者日常生活活動能力（BI指數(shù)）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 入院時兩組患者日常生活能力比較（±s）

表1 入院時兩組患者日常生活能力比較（±s）

組別 n BI指數(shù)評分實驗組 21 52.62±24.011對照組 21 49.10±21.312 t/z 0.503 P 1.831

2.2 BI指數(shù)

BI指數(shù)出院時與入院時比較，兩組患者差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。出院后第4周時與出院時比較，實驗組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。出院時兩組患者BI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后第4周時兩組患者BI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者出院時與入院時BI指數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者出院時與入院時BI指數(shù)比較（±s）

項目 入院時 出院時 t/z P實驗組 52.62±24.011 71.43±21.280 -5.882 0.000009對照組 49.10±21.312 58.81±23.340 -3.074 0.002

表3 兩組患者出院后第4周與出院時BI指數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者出院后第4周與出院時BI指數(shù)比較（±s）

項目 出院時 出院后第4周 t/z P實驗組 71.43±21.280 80.00±16.047 -3.204 0.001對照組 58.81±23.340 61.67±23.417 -1.760 0.078

表4 兩組患者出院時及出院后第4周BI指數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者出院時及出院后第4周BI指數(shù)比較（±s）

組別 n 出院時BI值 出院后第4周BI值實驗組 21 71.43±21.280 80.00±16.047對照組 21 58.81±23.340 61.67±23.417 t/z 0.618 -2.662 P 0.750 0.008

3 討 論

本研究結果顯示，出院時兩組患者BI指數(shù)均有不同程度的提高，與入院時比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而實驗組BI指數(shù)高于對照組但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明經(jīng)過住院期間治療與護理，兩組患者的日常生活活動能力均得到很好地提升，出院準備服務的干預效果并未顯現(xiàn)。對實驗組施行的出院準備服務主要是針對出院后的延續(xù)護理所做的準備，因此在患者出院時，兩組患者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院4周后與出院時比較，實驗組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且出院后患者的日常生活活動能力明顯高于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明出院后出院準備服務能有效提高患者的日常生活活動能力，與秦素萍等[9，10]的研究結果一致。有研究表明[11，12]，患者出院后1個月是對患者及其家屬康復護理指導的關鍵時期，也是患者進行康復訓練的最佳時機。出院準備服務使患者和家屬從入院開始接受相關的健康指導與培訓，患者出院后家屬能夠更好的對患者進行各項康復訓練、規(guī)則服藥、常規(guī)家庭護理等，使患者獲得持續(xù)性的照顧，日常生活活動能力不斷提升增長。此外，姜勇等[13]的研究認為護理人員利用不同形式的隨訪，包括電話隨訪、家庭訪視、門診復診等，能夠最大限度地改善患者的運動功能和日常生活活動能力。因此，出院準備服務可有效改善腦卒中患者出院后的日常生活活動能力，促進患者功能的康復。

本研究中出院準備服務的施行主要由護理人員承擔主要工作，投入了巨大的人力和物力，且選取的對象主要是回家由家屬承擔主要照顧者角色，主要是由于出院準備服務若要滿足患者后續(xù)照顧的需求，必須有充足的社區(qū)資源作為轉介機構，而由于相關的社會資源欠缺[10]。由于時間限制，時間較短，未能隨訪出院準備服務對腦卒中患者影響的遠期效果且樣本量偏少，其結果存在一定局限性。今后，如果衛(wèi)生政策制定者能出臺相關方案或給予一定的政策支持，從醫(yī)院層面組織開展出院準備服務，充分整合醫(yī)院醫(yī)療資源，同時加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構等相關社會資源的建設，既可確保腦卒中患者出院后得到連續(xù)護理，同時也有利于醫(yī)療資源的有效利用。

[1] 中國新聞網(wǎng).中國每年因腦卒中造成社會經(jīng)濟負擔逾400億元[EB/OL].2011,10:29.

[2] Sacco R L,Kasner S E,Broderick J P,et al.An updated definition of stroke for the 21st century:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(7):2064-2089.

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[5] Charlesworth G A,McKenzie P A.Unit discharge planning model[J]. Clin Nurse Spec,1996,10(2):102-105.

[6] 賴秀華,李澤楷.腦卒中患者出院計劃研究現(xiàn)狀[J].護理學報,2013,(18):17-19.

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[8] 陳立典.康復護理學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2016.

[9] 黃麗釵,關風光,江月卿,等.腦卒中患者出院準備服務的實施效果[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,(18):105-106.

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[11] 施曉紅.延續(xù)護理對康復期老年腦卒中患者功能恢復的影響[J].當代護士(下旬刊),2013,(02):123-124.

[12] 金秋月,張金菊.延伸護理服務對腦卒中患者獨立生活能力和生存質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2013,(24):146-148.

[13] 姜 勇,李曉燕,胡 楠,等.2004-2005年中國居民腦血管病死亡流行病學特征[J].中華預防醫(yī)學雜志,2010,44(4):293-297.

本文編輯：吳宏艷

The effect of discharge planning on stroke patients with self-care ability

SHEN Cui-ling1,LIU Fang1,YAO Li-qun1,SU Liang-zhen2,CHEN Yan-nan1
(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Fuzhou 350122,China; 2.Affiliated Hospital of Fujian University of traditional Chinese Medicine,Fujian Fuzhou 350003,China)

Objective To investigate the effect of discharge planning for stroke patients with self-care ability.Methods Totals of 42 patients met the inclusion criteria of stroke randomly divided into control group and experimental group with 21 cases in each group.The control group received routine care of cerebral vascular disease,the experimental group were given discharge planning services based on the conventional cerebrovascular disease, observed and analyzed two groups of patients with self-care ability (Barthel Index).Results Patients in the experimental group Barthel Index(80.00±16.047)higher than that of the control group(61.67±23.417)(P＜0.05).Conclusion The discharge planning service could improve self-care ability in patients with stroke.

Discharge planning service;Stroke;Self-care ability

R49

A

ISSN.2096-2479.2017.11.1.03

福建中醫(yī)藥大學康復技術協(xié)同創(chuàng)新中心資助項目（2890-755010010）

劉 芳，副教授，博士