出院計(jì)劃實(shí)施小組降低早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒再入院率的效果觀察

蘇敏誼，葉秋蓮，嚴(yán)素芬，盧泳雪，梁惠冰，張 莉，陳秋玉

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

出院計(jì)劃實(shí)施小組降低早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒再入院率的效果觀察

蘇敏誼，葉秋蓮，嚴(yán)素芬，盧泳雪，梁惠冰，張 莉，陳秋玉

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的 探討出院計(jì)劃實(shí)施小組降低早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒出院再入院率的效果。方法 2013年1月至2014年12月入院的51例早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒作為觀察組，成立出院計(jì)劃實(shí)施小組，由專科護(hù)士總結(jié)制定了出院計(jì)劃路徑，培訓(xùn)出院計(jì)劃實(shí)施小組成員后實(shí)施出院計(jì)劃。2008年9月至2010年8月的未接受出院計(jì)劃的早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒72例作為對照組，對照兩組早產(chǎn)兒出院1周內(nèi)和30天內(nèi)再入院率。結(jié)果 觀察組的再入院率明顯低于觀察組，（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 由出院計(jì)劃實(shí)施小組應(yīng)用出院計(jì)劃路徑的模式實(shí)施早產(chǎn)兒出院計(jì)劃有效降低早產(chǎn)兒出院后1周內(nèi)和30天內(nèi)再入院率。

出院計(jì)劃路徑；出院計(jì)劃實(shí)施小組；早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒；居家護(hù)理

出院計(jì)劃20世紀(jì)70年代起源于美國，在英國、加拿大、澳大利亞及我國香港、臺灣等國家和地區(qū)得到廣泛應(yīng)用。主要用于老年慢性疾病患者。吳筱筱等[1]對出院計(jì)劃模式在兒科護(hù)理中的研究現(xiàn)狀綜述發(fā)現(xiàn)，國外Brooten等在1986年將出院計(jì)劃應(yīng)用于極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒（≤1 500 g），有效縮短了早產(chǎn)兒的住院時間和住院費(fèi)用，證實(shí)了出院計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)效益。國內(nèi)Shieh等[2]和胡冠瓊等[3]對早產(chǎn)兒實(shí)施出院計(jì)劃，對照組行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施出院計(jì)劃（含健康教育手冊、技能指導(dǎo)）。結(jié)果干預(yù)組早產(chǎn)兒在糾正胎齡的3，6，12個月時身高、體質(zhì)量和智力發(fā)展指數(shù)、精神運(yùn)動發(fā)育指數(shù)高于對照組。我院在2010年9月始赴港專科護(hù)士學(xué)成回來后，將出院計(jì)劃應(yīng)用于早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒，明顯減少出院1周內(nèi)再入院發(fā)生率，提高生長發(fā)育專科門診復(fù)診數(shù)，提高護(hù)理服務(wù)滿意度[4]。為了提高出院計(jì)劃的科學(xué)性、預(yù)見性和可操作性，2013年成立了出院計(jì)劃實(shí)施小組，專科護(hù)士將早產(chǎn)兒出院計(jì)劃應(yīng)用于極低出生體質(zhì)量兒的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，形成早產(chǎn)兒出院計(jì)劃路徑，培訓(xùn)小組成員并應(yīng)用于臨床，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組選擇我院新生兒科2013年1月至2014年12月住院的極低出生體質(zhì)量兒51例。其中男30例，女21例。選擇2008年9月至2010年8月的未接受出院計(jì)劃的早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒72例作為對照組，。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)相同：胎齡≤34周，出生體質(zhì)量≤1500 g；符合出院標(biāo)準(zhǔn)：能自行吸吮奶液，吸吮與吞咽、呼吸相協(xié)調(diào)，生命體征穩(wěn)定，無呼吸暫停發(fā)生，在22～24℃的室溫下能維持體溫正常，各系統(tǒng)無威脅生命的病理情況，體質(zhì)量穩(wěn)定增長，每日增長20～30 g[5]，兩組患兒在胎齡、單胎還是雙胎、出生體質(zhì)量、家長文化程度等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理

管床醫(yī)生評估符合出院標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，通知家屬和管床護(hù)士，開具出院醫(yī)囑。管床護(hù)士在家屬辦理完出院手續(xù)接早產(chǎn)兒出院時，實(shí)施早產(chǎn)兒常規(guī)出院指導(dǎo)護(hù)理：包括出院后早產(chǎn)兒的保暖、喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理等知識，出院后生長發(fā)育專科隨診、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、聽力視力篩查、預(yù)防接種、營養(yǎng)、康復(fù)治療等，并發(fā)放局面出院指導(dǎo)告知書。

1.2.2 觀察組護(hù)理

在專科護(hù)士總結(jié)早產(chǎn)兒出院計(jì)劃實(shí)施經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，建立早產(chǎn)兒出院計(jì)劃路徑，由出院計(jì)劃實(shí)施小組實(shí)施早產(chǎn)兒出院計(jì)劃。出院計(jì)劃實(shí)施小組由護(hù)理組長和替班組長共5人組成，均具有護(hù)師以上職稱，并有6年以上新生兒科工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)專科護(hù)士進(jìn)行出院計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)，且在專科護(hù)士指導(dǎo)下實(shí)施3例以上，并考核合格。

早產(chǎn)兒出院計(jì)劃路徑如下：

第一次評估與實(shí)施：早產(chǎn)兒糾正胎齡39周以上，能自行吸吮，每天進(jìn)食奶量？，生命體征穩(wěn)定，不需吸氧，擬一周內(nèi)出者，由管床醫(yī)生與當(dāng)值的出院計(jì)劃實(shí)施小組成員共同確定為出院計(jì)劃實(shí)施對象。小組成員與家屬溝通，說明實(shí)施早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的方法和意義，家屬愿意參加者，預(yù)約早產(chǎn)兒的父母或主要照顧者參加早產(chǎn)兒照護(hù)培訓(xùn)講座（幻燈講解和模型模擬實(shí)操培訓(xùn)）。培訓(xùn)時發(fā)放“早產(chǎn)兒居家照顧情況及知識需求評估表”，評估患兒父母或主要照顧者情況（人口學(xué)基本情況、身體狀況、心理狀況、照顧能力）、家庭情況（經(jīng)濟(jì)狀況、家庭環(huán)境、嬰兒物品準(zhǔn)備等情況）、和了解早產(chǎn)兒居家照顧知識需求。

第二次評估與實(shí)施：預(yù)約進(jìn)行個體化照顧培訓(xùn)和進(jìn)入NICU參與床邊護(hù)理。結(jié)合早產(chǎn)兒父母或主要照顧者的需求進(jìn)行個體化照護(hù)知識的強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)行NICU參與床邊的護(hù)理（抱小孩、奶瓶喂養(yǎng)、更換尿片、保暖、呼吸的觀察）。

第三次評估與實(shí)施：預(yù)約進(jìn)行第二次的床邊護(hù)理實(shí)踐：沐浴、撫觸、皮膚護(hù)理、發(fā)生嗆奶時的表現(xiàn)與緊急處理；小組成員評估早產(chǎn)兒的父母或主要照顧者對早產(chǎn)兒居家護(hù)理的掌握情況。掌握者，與主管醫(yī)生溝通，預(yù)約辦理出院。如果未掌握，予再預(yù)約床邊實(shí)踐訓(xùn)練至掌握為止。

出院后的隨訪：建立出院隨訪檔案，由小組成員在早產(chǎn)兒出院后分別24小時、一周和30天進(jìn)行電話隨訪，了解早產(chǎn)兒回家后的情況，父母或主要照顧者是否遇到困惑，督促回院進(jìn)行生長發(fā)育檢查。

建立微信群動態(tài)的溝通與指導(dǎo)。

2 結(jié) 果

觀察組能有效降低1周內(nèi)和30天內(nèi)的再入院率。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組患兒1周內(nèi)和30天內(nèi)再入院率比較

3 討 論

3.1 早產(chǎn)兒出院計(jì)劃在極低質(zhì)量兒的實(shí)施，能有效降低早產(chǎn)兒出院后30天內(nèi)再入院率。由于早產(chǎn)兒的先天不足，出院時雖然已達(dá)到糾正胎齡39周以上，吸吮能力和每天的進(jìn)食量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但其居家護(hù)理的要求與難度明顯高于正常成熟兒。而且早產(chǎn)極低出生體質(zhì)兒出生后便送入NICU，母嬰分離會使母親角色適應(yīng)延遲，導(dǎo)致對出院后的照護(hù)信心明顯不足。楊愛芳等[6]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出院后因喂養(yǎng)不當(dāng)而致再人院率最高。出院計(jì)劃實(shí)施要求早產(chǎn)兒的父母或主要照顧者參加早產(chǎn)兒照護(hù)培訓(xùn)講座（幻燈講解和模型模擬實(shí)操培訓(xùn)），進(jìn)入NICU進(jìn)行床邊護(hù)理實(shí)踐，經(jīng)評估正確掌握早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)技巧、沐浴、撫觸、皮膚護(hù)理，掌握呼吸暫停和嗆奶的觀察與緊急處理方予出院，確保順利完成由醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)照顧到居家護(hù)理的平穩(wěn)過渡，可有效減少早產(chǎn)兒因護(hù)理不當(dāng)而再次入院率，保證早產(chǎn)兒在居家照護(hù)安全。

3.2 將專科護(hù)士實(shí)施早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并形成早產(chǎn)兒出院計(jì)劃路徑，有利于早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的被重復(fù)與推廣實(shí)施，保證同質(zhì)化。專科護(hù)士的培養(yǎng)是我國近年來才較廣泛開展，很多的醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院還未培養(yǎng)出專科護(hù)士，使專科護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的模式難以廣泛推廣。將經(jīng)驗(yàn)變成可重復(fù)的路徑，并對出院計(jì)劃實(shí)施小組成員實(shí)施培訓(xùn)考核合格后實(shí)施，兩者達(dá)到了同質(zhì)效果，有效降低早產(chǎn)極低出生體量兒出院后再入院率。

3.3 利用新媒體，建立早產(chǎn)兒微信群，搭建醫(yī)務(wù)人員及家屬的交流平臺，邀請?jiān)绠a(chǎn)兒父母加入，早產(chǎn)兒出院計(jì)劃實(shí)施小組成員、科室的管床醫(yī)生共同入群，定期在開展早產(chǎn)兒照護(hù)的討論和講座；家屬在照護(hù)過程中遇到的問題可及時以文字、圖片或視頻形式與醫(yī)務(wù)人員和其他溝通家屬，醫(yī)生護(hù)士及時給予遠(yuǎn)程指導(dǎo)。每年的六一兒童節(jié)舉辦早產(chǎn)兒聯(lián)誼活動，邀請新生兒生長發(fā)育專家和康復(fù)專家對早產(chǎn)兒進(jìn)行評生長發(fā)育的評做和健康講座，增強(qiáng)家屬的信心和相互之間的友誼，提高家屬對醫(yī)務(wù)人員的信任度和滿意度。

3.4 出院后的隨訪，提高了復(fù)診的依從性，降低早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒生長發(fā)育遲緩的風(fēng)險，減少并發(fā)癥的發(fā)生。早產(chǎn)兒出院后24小時、一周和30天進(jìn)行電話隨訪，主動跟進(jìn)了解早生兒的喂養(yǎng)情況，并督促進(jìn)行生長發(fā)育門診復(fù)診，按時預(yù)防接種、眼底檢查等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 需在今后進(jìn)一步完善的問題：早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的實(shí)施比傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)耗時更多，對實(shí)施者的相關(guān)知識要求高，在各醫(yī)院的廣泛推廣存在一定的難度。

[1] 吳筱筱,陳京立.出院計(jì)劃模式在兒科護(hù)理中的研究現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(12):1473-1474.

[2] Shieh S J,Chen H L,Liu F C,et al. The effectiveness of structured discharge education on maternal confdence, caring knowledge and growth of premature newborns[J]. J Clin Nurs, 2010, 19(23-24): 3307-3313.

[3] 胡冠瓊,黃小夏,王惠良.出院計(jì)劃模式在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用及效果評價[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(2):17-19.

[4] 葉秋蓮,梁惠冰,盧泳雪,等.早產(chǎn)兒出院計(jì)劃應(yīng)用于極低體質(zhì)量兒護(hù)理的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報,2013(19):63-64,65.

[5] 張 巍,王丹華,崔玉濤.早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)[G].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.352.

[6] 楊愛芳,劉竹榮.NICU患兒再入院原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(22):20-21.

本文編輯：劉帥帥

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.19.123.02

金項(xiàng)目：佛山市高水平專科資助項(xiàng)目（B90302ZD）；佛山市科技攻關(guān)課題（2014AB00279）

蘇敏誼，本科，研究方向：兒科護(hù)理、護(hù)理管理