術(shù)前膽道引流對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后影響的Meta分析

賀學(xué)榮， 張寶華， 龔建平

(1 重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 402160； 2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶市重點(diǎn)肝膽外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室 肝膽外科， 重慶 400010)

論著/膽道疾病

術(shù)前膽道引流對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后影響的Meta分析

賀學(xué)榮1， 張寶華2， 龔建平2

(1 重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 402160； 2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶市重點(diǎn)肝膽外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室 肝膽外科， 重慶 400010)

目的旨在評(píng)估術(shù)前膽道引流(PBD)對(duì)胰十二指腸切除術(shù)(PD)后的并發(fā)癥及短期病死率的影響。方法檢索PubMed、Embase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫(kù)以及美國(guó)主要消化有關(guān)雜志在2010年1月1日-2017年1月1日發(fā)表的PBD對(duì)PD影響的最新研究。采用RevMan5.3軟件對(duì)手術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后短期病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果最終納入8篇文獻(xiàn)共2687例患者，分為PBD組(PD術(shù)前經(jīng)PBD處理)和n-PBD組(PD術(shù)前未經(jīng)處理)。在短期病死率方面，PBD組與n-PBD組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[比值比(OR)=1.19，95%可信區(qū)間(CI)：0.79～1.80，P=0.41]；術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后感染發(fā)生率方面，PBD組比n-PBD組明顯增高(OR=1.95，95%CI：1.24～3.06，P=0.004；OR=2.37，95%CI：1.45～3.87，P=0.000 5) ；術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=1.43，95%CI：0.95～2.14，P=0.09)。結(jié)論術(shù)前減黃無法對(duì)患者術(shù)后預(yù)后帶來益處，會(huì)增加術(shù)后總發(fā)癥及術(shù)后感染發(fā)生率。因此，不推薦PBD作為PD的常規(guī)術(shù)前處理。

膽道疾病； 胰十二指腸切除術(shù)； 引流術(shù)； Meta分析

發(fā)生于膽道及膽道周圍或乏特氏壺腹周圍的惡性腫瘤往往會(huì)引起膽道梗阻，大約有20%的患者可以經(jīng)過手術(shù)切除治愈[1]。胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy,PD或whipple術(shù))常被用于治療上述患者，由于該術(shù)式涉及器官多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常常發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后出血、膽胰瘺、胃排空障礙等，影響患者的生存率及術(shù)后生活質(zhì)量。故選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，適當(dāng)?shù)男g(shù)前術(shù)后處理對(duì)該手術(shù)的實(shí)施具有重要意義。

膽道梗阻是需行PD治療患者的常見合并癥，膽汁淤積會(huì)導(dǎo)致包括肝功能、腎功能、心臟功能等多器官功能損傷，也可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，甚至影響凝血功能[2]。高膽紅素血癥被認(rèn)為是外科手術(shù)術(shù)后預(yù)后不良的潛在危險(xiǎn)因素。有證據(jù)[3]表明術(shù)前行膽汁引流可以改善患者的免疫狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況，減少感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。從1935年開始，就有學(xué)者提出whipple術(shù)分兩步進(jìn)行，其中重要的一步就是膽汁引流。至今，也有學(xué)者認(rèn)為，減黃手術(shù)可以作為梗阻性黃疸患者術(shù)前的常規(guī)治療手段。

術(shù)前膽道引流(preoperative biliary drainage,PBD)分為內(nèi)引流術(shù)和外引流術(shù)兩種。內(nèi)引流通常選用經(jīng)內(nèi)鏡奧狄括約肌切開及放置膽道支撐管或膽道支架，外引流通常使用經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺、經(jīng)皮膽囊或肝膽管穿刺技術(shù)實(shí)現(xiàn)[4]。患者經(jīng)PBD后可能出現(xiàn)減黃失敗或減黃效果不理想等后果[5-6]。

2013年Fang等[7]的Meta分析討論了該內(nèi)容，其包含6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，但總體樣本量小。Fang等對(duì)病死率、不良事件發(fā)生率和住院天數(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，僅對(duì)病死率進(jìn)行了Meta分析。2016年Moole等[8]的Meta分析包含了1981年-2011年30年間的多篇臨床回顧性隊(duì)列研究及RCT，其時(shí)效性較差。目前PBD對(duì)PD的效果目前仍存在較大爭(zhēng)議，每年都有這方面新文章的發(fā)表。故認(rèn)為更具有時(shí)效性的綜合性評(píng)價(jià)類文章能更好總結(jié)近期該領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

在本篇Meta分析中，共檢索出1981年-2017年有關(guān)術(shù)前減黃對(duì)于PD影響的文章32篇，在文章分析過程中發(fā)現(xiàn)，距今時(shí)間較久的文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都與目前觀點(diǎn)存在差異。另外，由于外科學(xué)發(fā)展迅速，治療觀念和手段都在不斷改進(jìn)，故筆者選取了2010年-2017年有關(guān)PD術(shù)前引流對(duì)手術(shù)影響的最新研究，包括RCT、單中心觀察研究、前瞻性群組分析及回顧性隊(duì)列研究在內(nèi)的8篇相關(guān)文獻(xiàn)[9-16]。二次分析中主要針對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、術(shù)后感染發(fā)生率、住院天數(shù)等進(jìn)行分析。

1 材料與方法

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析過程根據(jù)PRISMA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[17-18]。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有病例均經(jīng)PD治療;(2)分為術(shù)前處理為經(jīng)內(nèi)引流或外引流行PBD組(PBD組)及未處理的對(duì)照組(n-PBD組); (3)術(shù)前腫瘤無轉(zhuǎn)移; (5)研究對(duì)象均為臨床對(duì)照研究病例，無論是否隨機(jī)或使用盲法；(6)文章發(fā)表年限在2010年之后。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)只采用了1種治療方法, 未作對(duì)比研究;(2)腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或存在其他病變;(3)沒有報(bào)告術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括總并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率等，及未報(bào)告術(shù)后病死率;(4)文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，即NOS評(píng)分低于6分。

1.3 數(shù)據(jù)采集和篩選 系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Embass、Cochrane等。為保證納入研究的時(shí)效性，檢索時(shí)間限定為2010年1月1日-2017年1月1日。手動(dòng)檢索主要檢索美國(guó)主要消化學(xué)有關(guān)雜志近3年發(fā)表的文獻(xiàn)。當(dāng)納入研究中的數(shù)據(jù)不能明確或不完整時(shí)聯(lián)系作者確定。檢索關(guān)鍵詞為：preoperative biliary drainage、malignant obstructive jaundice、pancreatic head cancer、periampullary malignancy、cholangiocarcinoma、pancreaticoduodenectomy、malignant biliary stricture、mortality、morbidity、bile leak、pancreatic fistula、wound infection、length of hospital stay、complications、 meta-analysis、systematic review等。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 在臨床試驗(yàn)中，變量控制的RCT擁有較高可信度。隨機(jī)性、盲法、偏倚控制等可作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是，在沒有控制變量的臨床研究中尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，本文評(píng)價(jià)文章質(zhì)量根據(jù)研究者發(fā)表文獻(xiàn)所屬期刊的影響因子及文章本身的NOS評(píng)分。為避免主觀偏見，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧協(xié)商討論解決或由第3 名研究人員解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用 RevMan5.3 軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性，若齊性檢驗(yàn)P<0.05，則各研究間具有高度異質(zhì)性，若P>0.05，則可認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性；I2>50%時(shí) Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，I2<50%，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息 最終選定8篇文獻(xiàn)并從中提取數(shù)據(jù)(n=2687)，其中包含2篇RCT及6篇單中心病例對(duì)照研究。2687例患者PBD方式主要為經(jīng)皮肝穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開支架引流或經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開鼻膽管引流。其中納入研究的特征及患者的預(yù)后特征總結(jié)見表1，2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 本文所提到的并發(fā)癥包括嚴(yán)重并發(fā)癥及非嚴(yán)重并發(fā)癥，以Clavien等的分級(jí)方法[19](既Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為保守治療可以治愈的并發(fā)癥，Ⅲ級(jí)為需要局部或全麻下手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥，Ⅳ級(jí)并發(fā)癥伴隨多器官功能衰竭，Ⅴ級(jí)并發(fā)癥需要30 d內(nèi)再次手術(shù)或死亡)，本文并發(fā)癥含義為Ⅰ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥總稱。PBD組和n-PBD組組間具有高度異質(zhì)性(P<0.001,I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[比值比(OR)=1.95，95%可信區(qū)間(CI)：1.24～3.06，P=0.004](圖2)。

2.3 術(shù)后感染發(fā)生率 術(shù)后創(chuàng)傷感染發(fā)生率，既術(shù)后手術(shù)傷口或引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的發(fā)生率。以O(shè)R作為效應(yīng)指標(biāo)，PBD組和n-PBD組組間存在中度異質(zhì)性(P=0.003，I2=68%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.37，95%CI：1.45～3.87，P=0.000 5)(圖3)。

圖3 術(shù)后創(chuàng)傷感染發(fā)生率的比較

2.4 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率 PBD組和n-PBD組組間具有中度異質(zhì)性(P=0.004，I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.43，95%CI：0.95～2.14，P=0.09)(圖4)。

表1 納入研究基本信息(例)

注:ENBD,經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)；ERCP，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

表2 納入研究患者預(yù)后基本信息

注：1)吻合口瘺為胰瘺+膽瘺；2)控制了研究對(duì)象的黃疸指數(shù)；3)住院天數(shù)為中位數(shù)

圖4 吻合口瘺發(fā)生率的比較

2.5 術(shù)后短期病死率 8篇文獻(xiàn)中7篇給出了患者短期病死率(排除腫瘤復(fù)發(fā)因素)的情況，PBD組和n-PBD組間無異質(zhì)性(P=0.59,I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.19，95%CI：0.79～1.80，P=0.41)(圖5)。

圖5 術(shù)后病死率森林圖

2.6 敏感性分析及發(fā)表偏倚 無論是PBD組還是n-PBD組,并發(fā)癥、術(shù)后感染率、吻合口瘺的發(fā)生率、術(shù)后短期病死率等都各自用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算, 得到的結(jié)果與合并的結(jié)果相似。再對(duì)每個(gè)比較研究做漏斗圖(圖6),發(fā)現(xiàn)散點(diǎn)基本呈倒漏斗狀分布, 左右對(duì)稱, 提示沒有發(fā)表偏倚, 故所得結(jié)論相對(duì)可靠。

圖6 各部分漏斗圖 a:術(shù)后并發(fā)癥； b:術(shù)后吻合口瘺；

3 討論

通過本文發(fā)現(xiàn)，PBD并沒有對(duì)伴有膽道梗阻的黃疸患者行PD術(shù)后帶來獲益。PBD會(huì)增加患者感染等并發(fā)癥的幾率。PBD對(duì)患者病死率及吻合口瘺的發(fā)生率無明顯影響。本文選取的文獻(xiàn)整體發(fā)表年限新、發(fā)表刊物有一定權(quán)威性，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法及統(tǒng)計(jì)原理科學(xué)有效，對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義；本文也存在不足之處，每篇文章的權(quán)重比差異較大，如Liu等[14]的研究納入了94例患者為研究對(duì)象，而Sahora等[15]納入的研究共包含1000個(gè)病例。由于不同文章對(duì)并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)重程度的界定標(biāo)準(zhǔn)不同，故本文選取總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行Meta分析而非嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。這些都是可能對(duì)結(jié)論造成偏倚的因素。另外，僅有4篇文章給出了患者住院天數(shù)的統(tǒng)計(jì)，無法形成有效的對(duì)比數(shù)據(jù)模型。8篇文章均缺少長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，故無法評(píng)價(jià)PBD對(duì)行PD患者的遠(yuǎn)期生存率影響。

有研究[20]指出將患者根據(jù)膽紅素情況分為3組(正常組、中度升高組、重度升高組)，術(shù)后患者并發(fā)癥情況并無差異，分別為49%、50%、52%。PBD本身也存在并發(fā)癥可能。在對(duì)PD術(shù)后并發(fā)癥的分析中發(fā)現(xiàn)，總體分析顯示PBD組的總并發(fā)癥發(fā)生率與n-PBD組存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PBD(包括內(nèi)引流和外引流)作為有創(chuàng)操作，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以可以認(rèn)為PBD治療對(duì)改善患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并無益處。高膽紅素血癥會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境中包括IL-6在內(nèi)的多種細(xì)胞因子和內(nèi)毒素的水平增加[20-21]，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。ENBD為侵入性操作，可顯著增加膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)，有研究[22]表明PTCD也可能增加了手術(shù)相關(guān)感染率。本文納入的8篇文獻(xiàn)均發(fā)現(xiàn)PBD組感染率比n-PBD組高。雖然無法對(duì)ENBD和PTCD的影響分別作出評(píng)價(jià)，但總的看來，PBD將加重患者手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，故目前可以得出，PBD對(duì)減少患者術(shù)后感染并無助益。

吻合口瘺(包含膽瘺和胰瘺)的發(fā)生率從另一個(gè)側(cè)面表現(xiàn)了患者細(xì)胞的再生能力和自愈能力。Lin等[9]和van der Gaag等[10]的研究中PBD組吻合口瘺發(fā)生率低，而Sahora等[15]的研究則表現(xiàn)為發(fā)生率相似。匯總分析發(fā)現(xiàn)，PBD組吻合口瘺的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以認(rèn)為PBD對(duì)減少患者術(shù)后吻合口瘺并無助益。

在短期病死率的比較中發(fā)現(xiàn)PBD組與n-PBD組組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料，故無法比較術(shù)前PBD對(duì)患者遠(yuǎn)期病死率的影響。由于患者術(shù)后遠(yuǎn)期病死率主要與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)，PBD對(duì)其的影響性較低，故可以認(rèn)為，PBD在臨床上無法改善患者術(shù)后病死率。

Sahora等[15]在進(jìn)行了單中心病例對(duì)照研究后指出，PBD對(duì)患者并發(fā)癥及病死率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鑒于醫(yī)療資源有限，患者在等待手術(shù)時(shí)可以采用PBD作為姑息治療手段。但從本文結(jié)果看來，PBD對(duì)患者術(shù)后感染、并發(fā)癥發(fā)生率均有負(fù)面影響，PBD增加了患者的住院時(shí)間、心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故不推薦PBD作為PD術(shù)前的常規(guī)治療。

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引證本文：HE XR, ZHANG BH, GONG JP. Effect of preoperative biliary drainage on complications and short-term mortality after pancreaticoduodenectomy: a Meta-analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1749-1753. (in Chinese) 賀學(xué)榮， 張寶華， 龔建平. 術(shù)前膽道引流對(duì)胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后影響的Meta分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1749-1753.

(本文編輯：王亞南)

Effectofpreoperativebiliarydrainageoncomplicationsandshort-termmortalityafterpancreaticoduodenectomy:aMeta-analysis

HEXuerong,ZHANGBaohua,GONGJianping.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ThePeople′sHospitalofYongchuanDistrict,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo investigate the effect of preoperative biliary drainage (PBD) on complications and short-term mortality after pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsRelated databases such as PubMed, Embase, and the Cochrane Library, as well as main gastroenterological journals in the US, were searched for the articles on the effect of PBD on PD published from January 1, 2010 to January 1, 2017. Reviews Manager 5.3 software was used for the statistical analysis of the incidence rates of total complications, infection, and anastomotic fistula and short-term mortality rate after surgery.ResultsEight articles involving 2687 patients were included in the meta-analysis. These patients were divided into PBD group and non-PBD group according to whether they underwent PBD before PD. There was no significant difference in short-term mortality rate between the PBD group and the non-PBD group (odds ratio [OR]=1.19, 95% confidence interval [CI]: 0.79-1.80,P=0.41). Compared with non-PBD group, the PBD group had significantly higher incidence rates of total postoperative complications (OR=1.95, 95%CI: 1.24-3.06,P=0.004) and postoperative infection (OR=2.37, 95%CI: 1.45-3.87,P=0.000 5). There was no significant difference in the incidence rate of postoperative anastomotic leak between the two groups (OR=1.43, 95%CI: 0.95-2.14,P=0.09).ConclusionPBD does not bring benefits to patients′ prognosis after surgery and it may increase the incidence rates of total postoperative complications and postoperative infection. Therefore, PBD is not recommended as conventional preoperative treatment for PD.

biliary tract diseases; pancreaticoduodenectomy; drainage; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.024

2017-04-13；

：2017-05-09。

賀學(xué)榮(1972-)，男，主要從事肝膽病學(xué)研究。

龔建平，電子信箱：zbh19910613@163.com。

R657.4

：A

：1001-5256(2017)09-1749-05