推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚需深化改革

文／王 震

2009年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》；2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部委印發(fā)《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》；2017年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，提出“區(qū)域注冊(cè)制度”。自此，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面推開，駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是新一輪醫(yī)改的重大舉措，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)、提高利用效率。但是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落實(shí)過程中，也出現(xiàn)了一些問題，如利用公立醫(yī)院的品牌往民營(yíng)醫(yī)院“輸送”患者、打著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的幌子四處“開飛刀”、利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)搞利益輸送等。如何認(rèn)識(shí)和解決這些問題，關(guān)系著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否順利推進(jìn)，也關(guān)系著公立醫(yī)院改革的效果。

從“人身依附”走向平等契約

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背后是事業(yè)單位人事管理制度的改革，是公立醫(yī)院醫(yī)生從“單位人”走向“社會(huì)人”第一步。

我國(guó)目前的公立醫(yī)院管理體制脫胎于傳統(tǒng)的事業(yè)單位，雖然近些年來進(jìn)行了多方面的改革，但“醫(yī)生依附于醫(yī)院”仍然是公立醫(yī)院人事管理的主要手段。在傳統(tǒng)的人事管理制度下，醫(yī)生與醫(yī)院之間不僅是雇主—雇員的雇傭關(guān)系，而且還是一種“人身依附”關(guān)系：醫(yī)生的人事關(guān)系隸屬于醫(yī)院，醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、離職都需要醫(yī)院的認(rèn)可；醫(yī)院掌握醫(yī)生的工作安排、職稱與職務(wù)晉升、薪酬福利等；除非特殊情況下，醫(yī)院不能解雇、開除醫(yī)生。在這種人事管理制度下，醫(yī)生“生是醫(yī)院的人、死是醫(yī)院的鬼”，阻礙了醫(yī)師的流動(dòng)，不利于醫(yī)療資源的合理配置。

針對(duì)上述行政化的人事管理制度，新一輪醫(yī)改提出了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的改革措施，旨在推動(dòng)醫(yī)師合理流動(dòng)，建立社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制。之所以將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)稱之為社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制，是因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)重新規(guī)定了醫(yī)師與公立醫(yī)院和其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系：與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂聘用（勞動(dòng)）合同，與其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂勞務(wù)合同。二者的區(qū)別在于，第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（通常是公立醫(yī)院）仍然是醫(yī)師的人事關(guān)系管理單位，而其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)師僅是勞務(wù)提供的關(guān)系。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的權(quán)利與責(zé)任劃分，通過二者之間簽訂的合同來明確。從這個(gè)意義上，雖然還帶有人事管理的“帽子”，但醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系已悄然從“人身依附”轉(zhuǎn)換為平等的契約關(guān)系。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還在路上

不可否認(rèn)，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施過程中，目前的人事管理制度還沒有進(jìn)行徹底的改革。這表現(xiàn)在，醫(yī)師的人事關(guān)系和事業(yè)單位編制依然存在，醫(yī)師仍然需要通過編制來獲得諸如職稱、學(xué)術(shù)地位等“好處”，仍然需要通過公立醫(yī)院來完成職業(yè)發(fā)展、打出自己的品牌。與之相關(guān)聯(lián)，醫(yī)師雖然可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但也要接受第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的管理，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)原則上需要通過第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)，在工作安排上要以第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的安排為主等。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要一系列的政策配套，需要外部環(huán)境的支持。比如，需要充分放開醫(yī)療服務(wù)的空間，打破不合理的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，降低對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的過度限制；需要社會(huì)保障制度進(jìn)一步改革，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后的社會(huì)保障問題；需要建立健全醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)保醫(yī)師制度等。但當(dāng)前，這些配套改革有的沒有開展，有的開展了卻沒有落到實(shí)處。這就使一些醫(yī)師不敢跳出體制實(shí)現(xiàn)真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

傳統(tǒng)的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，那就是公立醫(yī)院享有包括財(cái)政補(bǔ)貼、行政壟斷等在內(nèi)的一系列使用公共資源的權(quán)力，公立醫(yī)院的職工在理論上是國(guó)家公職人員，因此需要行政化管理，杜絕公職人員以公謀私。現(xiàn)在的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在留有行政化管理“尾巴”的同時(shí)，也保留了一部分使用公共資源的權(quán)力。這實(shí)際上就為使用公共資源來謀取私利留下了漏洞。當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)的種種問題，都可以從這里找到根源。比如，廣為詬病的公立醫(yī)院醫(yī)生向自己入股的民營(yíng)醫(yī)院轉(zhuǎn)移患者，比如公立醫(yī)院醫(yī)生一邊拿著公立醫(yī)院的全職薪水，一邊四處“開飛刀”。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份，可以從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得“好處”；另一方面則通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，將這種公共資源帶來的好處轉(zhuǎn)移出去。

從這個(gè)角度，當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問題背后，是傳統(tǒng)人事管理制度與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)代表的社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制之間的沖突。需要說明的是，這是一個(gè)階段性的現(xiàn)象，不能因此來否定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這些亂象只能是階段性的、暫時(shí)性的，不能將之常態(tài)化。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。如果要事業(yè)單位編制、要公立醫(yī)院的身份，就老老實(shí)實(shí)地接受公職人員的管理辦法，接受事業(yè)單位的人事管理制度；如果要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就要放棄公職人員的身份，放棄事業(yè)單編制。

實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展尚需進(jìn)一步改革

當(dāng)然，要解決這些階段性的問題、要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展，需要從各個(gè)方面深化改革，構(gòu)建適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境。

首先，逐步剝離附著在事業(yè)單位編制身份上面的職稱評(píng)定、社會(huì)保障等福利，將之社會(huì)化，使醫(yī)師不管是公立醫(yī)院的職工還是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都可以獲得平等的待遇。編制最終成為只具有管理職能的一個(gè)工具，而不是身份制的象征。

其次，建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責(zé)任事故保險(xiǎn)，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師成為責(zé)任主體，擺脫對(duì)單位的依賴。同時(shí)，醫(yī)保的支付制度也要進(jìn)行改革，建立以醫(yī)師作為支付對(duì)象的醫(yī)保醫(yī)師制度，使醫(yī)師的醫(yī)保定點(diǎn)脫離單位，醫(yī)保向醫(yī)師的支付不需要通過單位。

第三，要放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)的空間，鼓勵(lì)和支持多種形式的社會(huì)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。取消不合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和審批，逐步改為備案制。

只有醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境到位了，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題也才能消失，從而實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。