醫院托管要避開“雷區”

文／鄧 勇

在深化醫藥衛生體制改革的過程中，國家一直在鼓勵醫療制度創新、優化醫療資源配置。在此背景下，醫院托管作為優質醫療資源布局發展的重要手段，越來越受重視。2015年，《福建省公立醫院支援社會辦醫指導意見》明確“公立醫院可以發揮無形資產、管理團隊、醫療技術上的優勢，整體托管社會資本舉辦的醫療機構，實行民建公營”，更打開了公立醫院托管民營醫院的大門。

醫院托管的主要模式

醫院托管是國有企業托管模式在醫療服務領域的延續，是指醫院產權所有者將醫院的經營管理權交由具有較強經營管理能力、并能夠承擔相應經營風險的法人或自然人去經營。目前，國內醫院托管的實踐已經較多，也形成了一些模式。

第一，綜合性大醫院對中小醫院的托管

這種模式比較普遍，是指由大型綜合性公立醫院直接對中小醫院進行托管，或由大型公立醫院通過其附屬的醫院集團進行托管。目前，我國大型綜合性公立醫院擁有大量優質的醫療資源、技術以及管理經驗，而中小醫院在醫療資源、技術和管理上都比較落后。通過大型綜合性公立醫院托管中小醫院，可以把優質資源帶到中小醫院，實現醫療資源下沉。同時，大醫院也可以通過托管的方式實現醫院規模的逐步擴張。

第二，專業管理機構對醫院的托管

該模式的受托方主要是由社會資本組成的管理機構。隨著醫療行業管控的逐步放開，越來越多的社會資本進入醫療行業，醫院托管就是其中一個方式。2000年以后，北京、上海、廣州和成都等地相繼注冊成立了醫院管理公司，這些公司均在國家工商部門正式注冊，主要業務范圍是醫院管理咨詢和管理培訓，個別公司也開展醫院的兼并和托管。它們以公司化的模式進行醫院管理，一方面投入資金引入先進的醫療設備和人才，另一方面也引入先進的醫院管理模式，推動被托管醫院的現代化。

比如，鳳凰醫療集團就是這一模式的代表。鳳凰醫療前身為吉林創傷醫院，于1988年創立集團，目前集團主力集中在北京，是一家股份制醫院投資管理集團，旗下醫院包括健宮醫院、燕化醫院集團、京煤醫院集團、門頭溝區醫院等。

第三，原有醫院內部管理層對醫院的托管

該模式是以醫院自治的方式，把醫院交給原來的管理團隊，通過設立醫院管理委員會或者董事會進行管理，政府只負責監管。在這種模式下，醫院的管理團隊有較大的自由，能夠按照自己的意愿管理團隊，同時也有著較強的激勵機制。該模式的特點是實施較為簡便，政府與醫院管理者只要通過訂立合同就可以劃定權利邊界，不僅可以強化政府出資者的職能，而且還可以約束管理者的行為。

無論是哪種方式，如果實施得當，醫院托管可以實現政府、受托方、被托管醫院以及百姓四方多贏。政府是公共醫療衛生服務的提供者和監管者，合理配置醫療資源、滿足老百姓需求是其重要職責，醫院托管恰恰能夠實現這些目標。受托方通過托管，可以實現自身擴張，提升影響力和品牌效應，提高醫療資源利用效率。社會資本可以通過托管模式進入醫療行業，在龐大的醫療市場內占據一定的位置。被托管醫院則借助優質的醫療資源全面提升自己，實現醫療服務的現代化。被托管醫院服務范圍內的居民，將得到更多、更高水平的醫療服務。

醫院托管的法律風險

醫院托管之所以推行順暢，是因為可以在不影響被托管醫院產權的條件下，實現所有權和經營權的分離。但正因如此，醫院托管也面臨諸多法律風險，近些年來因為托管不善而述諸法律的事件屢有發生。

第一，委托代理風險

醫院（委托方）通過托管協議，將醫院轉交給其他醫院或者投資機構（代理方）進行管理，并從中收取一定比例的利潤。這是典型的委托—代理關系，其風險在于：委托方和代理方之間的利益并不是完全重合的，代理方有可能為了自己的理由損害委托方的利益。代理人也是追求自身效用最大化的經濟人，在利益不一致和信息不對稱的情況下，代理人在行使委托人授予的資源決策權時可能會受到誘惑，把自己的利益置于委托人利益之上，從而損害委托人的利益。

醫院托管后，所有者失去了管理權，而且很多時候也不擁有監督權，可以說受托方是能夠為所欲為的。在利益的驅動下，受托方有可能為了自己的利益而損害醫院所有者的利益，如轉移資產、為了短期利益損害醫院聲譽等。

第二，營利模式風險

醫院托管中，必須有一定的營利模式，才能吸引其他醫院或者投資機構。但是，在現有醫療體制下，特別是對于公立醫院來說，分紅或者營利是一個比較敏感的話題。國家規定非營利性醫院不能以營利為目的，經營結余不得用于分紅，且不能通過股份轉讓套現。但是資本是追求利潤的，有些只能通過“曲線救國”的方式來獲取利潤。

例如，某社會資本舉辦的醫院管理公司托管某公立醫院。在政策限制下，醫院管理公司不能夠直接采取分紅的方式獲取利潤。于是，醫院管理公司只能通過藥品、器械采購賺錢的營利方法，以非營利性醫院的面目行營利之實。這個做法有取巧的嫌疑。

第三，責任不清風險

一方面是醫療責任，醫院托管期間，發生醫療糾紛應該如何處理？醫療責任是應該由被托管醫院負責還是由受托方負責？二者之間是否存在連帶責任關系？另一方面是債務責任，托管期間發生的債務一般應由被托管醫院來承擔，但是在被托管醫院無法承擔的情況下，有些債權人會主張受托方或者醫院所有者承擔連帶責任，怎么劃分？

為避免出現這樣的情況，在制定托管合同時，一定要厘清受托方、被托管醫院和醫院所有者之間的責任義務關系。

第四，職工反對風險

醫院托管不僅需要得到有關部門的批準，還要得到醫院員工的同意。特別是公立醫院，如果沒有得到員工支持，即使簽訂了醫院托管協議，也很有可能被叫停。

醫院托管的實操指南

醫院托管的實際操作，要關注潛在的風險，并通過合同的方式規避這些風險。

首先，明確托管合作原則

財產歸屬關系不變，原財政撥款渠道、財政編碼和日常經費投入不變；人員編制管理方式不變；雙方各自相關的各種糾紛、債權、債務的處理渠道不變；雙方接受屬地政府及相關行政部門的監管和指導不變；雙方黨組織和工會、共青團、婦聯等群團組織隸屬關系和組織構架不變。在醫院托管醫院的模式中，雙方公益性和承擔的醫療衛生服務功能不變；兩院可以統一進行藥品和高值耗材的招標采購，采購資金按實際分配使用情況分別支付；統一進行后勤社會化方面的全方位合作等。

其次，實行一體化管理

托管后，雙方建立健全法人治理結構，實施一體化管理。受托方、醫院監管部門和被托管醫院可以共同組建醫院理事會，理事長由受托方擔任，副理事長由被托管醫院擔任。制定理事會章程，理事會根據章程審議醫院發展規劃、年度財務預決算、基本建設項目、大型儀器設備購置、大額資金使用、高值固定資產處置、運營情況監督等重大事宜。設執行院長1名，由委托方委派，經理事會通過確認，按組織程序聘任。執行院長按照理事會確定的發展目標，對醫院實施全面管理，享有對其他副院長的提名權。

然后，托管雙方資源共享

托管雙方共享歷史品牌、醫療品牌、教學品牌、科研品牌、文化品牌、管理品牌，共用優質醫療資源和教學、科研平臺，共建重點學科等。被托管醫院可以使用受托方的名稱，合作期滿后終止使用該名稱。在未經北京市醫院管理局允許的條件下，禁止醫院品牌的延伸使用。

最后，明確糾紛處理方法

在委托管理期間，如被托管醫院出現任何糾紛（包括但不限于醫療糾紛），均應在被托管地按照相關法律、法規或政策處理，被托管醫院所有權人不承擔任何相關或連帶責任。協議履行過程中發生的任何爭議，雙方應協商解決；協商不成，任何一方均有權向受托方所在地人民法院提起訴訟。