四川 開創藥械采購新格局

文／本刊記者 寧艷陽

四川省是藥品集中招標采購的發源地，2004年該省在全國率先開展以省為單位的藥品集中招標采購。2005年，該省實行以省為單位的藥品集中掛網限（競）價采購，被稱為“四川模式”。隨后多年，該省以信息化平臺為載體，構建了藥品、醫用耗材、醫用設備、診斷試劑、二類疫苗“五位一體”的集中采購新機制。藥械采購涉及面廣、主體眾多、環節繁瑣，其中利益關系更是錯綜復雜。在降低藥械采購價格、規范醫療機構采購行為、減少商業賄賂發生等方面，四川省的藥械采購機制是如何發揮作用？近日，記者跟隨國務院醫改辦、國家衛生計生委赴四川省，調研具體情況。

構建藥械招采新格局

“據統計，經本輪藥品招標采購后，同通用名下藥品價格與10年前的掛網價相比，平均降幅達到42％，最大降幅品種達到94％，降幅達50％以上的藥品數量占總掛網藥品的27％。實施高值醫用耗材陽光采購3年間，年平均降幅達7.35％，年均節約采購資金3.2億元，對緩解群眾看病貴、節約醫保資金發揮了積極作用。”四川省衛生計生委巡視員杜波介紹，該省自2006年啟動藥品掛網限價采購，2014年開展高值醫用耗材上網陽光采購，2015年將醫療器械納入省藥采平臺備案采購，2016年又將第二類疫苗、體外診斷試劑納入集中采購。10多年來，該省不斷總結經驗，優化調整采購方式，形成了“五位一體”集中采購機制，基本實現了對醫療機構醫藥行為的全面監管。

記者了解到，四川省“五位一體”集中采購工作均由該省藥械集中采購服務中心組織實施，5個主體的采購模式各有特點。藥品實行分類采購，有6種形式，后面將做詳細介紹。第二類疫苗實行集中掛網、帶量采購和政府監管模式，即省藥采平臺對第二類疫苗信息進行公開掛網，省疾控中心根據全省采購需求與生產企業進行集中帶量談判采購，縣級疾控機構按照談判價格在網上公開采購，并配送至接種單位。高值醫用耗材實行集中掛網陽光采購。凡相關證照合規合法的產品均可在該省掛網銷售，高值耗材以全國省級最低采購價為該省掛網參考價格，對已掛網產品在全國各省級采購平臺上新產生的最低參考價格實行不定期動態調整，并引入加權平均采購價。體外診斷試劑參照高值醫用耗材，實行集中掛網陽光采購。醫用儀器設備實行采購信息備案制度，即醫療機構經政府采購購買儀器設備后，按照規定的時間，在省級采購平臺上傳采購合同進行備案。

藥品是集中采購的重頭戲，除了品種和數量繁多外，短缺、獨家、專利等情況更是層出不窮。為此，該省確定了5種主要的藥品采購方式。一是雙信封招標采購。對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的藥品，按照帶量采購要求實施雙信封招標采購。先對投標企業進行經濟技術標評定，包括生產、銷售、企業規模和藥品生產質量等方面內容；企業入圍經濟技術標后，再進入商務標報價，按照報價由低到高選擇中標企業。二是談判（議價）采購，適用于部分專利藥品、獨家生產藥品。三是直接掛網采購。對婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品、常用低價藥實行直接掛網采購，取消原掛網限價，由省藥采平臺公布參考價格；對基礎輸液、二類精神藥品和其他藥品等，按照全國最低5個省的平均價作為最高限價，實行掛網限價采購。四是國家定點采購。對臨床必需、用量小、市場供應短缺的藥品（如去乙酰毛花苷注射液、鹽酸洛貝林注射液等），由國家招標實行定點生產，各省按照國家統一招標結果直接掛網采購，醫院不再議價。五是特殊藥品采購。包括麻醉藥品和第一類精神藥品等，網上公布國家最高零售價等參考價格，醫院依據掛網價格直接與企業進行自主議價。

上述5種方式是國家確定的藥品采購方式，在此基礎上，四川省還提出了“掛網限量采購”方式。該省藥械集中采購服務中心主任徐立剛說：“這是四川省人性化的方式，為落標的企業、還沒有來得及掛網的企業、進口的自費藥品的企業等留下空間。也就是說，所有合格藥品，只要能夠到四川，都能夠進入采購平臺。”對于“限價”二字，該省衛生計生委藥政處鄒礡給出解釋：“在集中采購的大背景下，掛網限量采購保障了一些企業在四川省銷售的權利。同時，我們提出要限量，即限制藥品的使用比例，如三級醫院不能超過10％、二級醫院不能超過5％、鄉鎮衛生院不能超過3％。對量進行控制，就是要保證中標產品能夠占據大部分市場，小部分市場給落標產品，讓所有的企業都有合法的生存權利。”據了解，目前，該省掛網限量采購藥品達1.35萬條，滿足不同層級、不同區域醫療機構的臨床用藥需求，對新上市藥品、創新藥品進入醫療銷售渠道建立起綠色通道。

“四川省開創了醫藥器械采購的新格局。”國家衛生計生委衛生發展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬認為，“五位一體”集中了藥品、耗材、診斷試劑、醫用設備和二類疫苗的采購，基本上涵蓋了所有醫用專業物資。實施藥品零差率銷售和集中采購之后，人們普遍擔心的是以耗材補醫、以檢查補醫，而且這一擔心并非毫無依據。如果能夠有效落實“五位一體”采購，就可以為全面徹底切斷這些變通的以藥補醫途徑打牢基礎。

集采實現從量變到質變

藥械集中采購不是簡單的物資采購，尤其在中國，藥品集中采購是伴隨著行風建設和治理醫藥領域商業賄賂行動而形成的。因此，藥械集中采購機制不能僅僅停留在購買、服務上，更應拓展到管理和監督上，讓集中采購成為行政部門的監管手段。

杜波介紹，四川省在構建“五位一體”藥械集中采購格局的同時，提前謀劃監管職能，監管端口不斷前移，已從原來的事后監督轉變到事前和事中的及時預警、及時糾正，實現了對藥械采購、使用全過程的實時監管。

四川省在省藥械集中采購服務中心增設“業務監管辦”，并增加專人，負責開展全省藥械集中上網采購的日常監管；省藥采平臺中專門設置監督管理系統，提供藥械購銷行為的數據分析，從而為監督管理醫療機構藥械采購行為提供決策依據。目前，四川省藥械采購監管工作已覆蓋生產經營企業、醫療機構、衛生計生行政部門等多個醫藥購銷參與方，實現了過程監管、數據監測、結果評價、信息查詢等職能，成為落實醫改任務的重要抓手。

價格預警管理是藥械采購監管的重要內容。該省在藥采平臺藥械采購系統內，增設醫療機構實際采購價格公示模塊，公布每種藥品的全省醫療機構當年最低采購價和平均采購價，并動態提示實際采購價與公布價的價差幅度，實時指導各級醫療機構議價采購。在醫療機構出現異常采購行為時，發送采購價格異常電子預警書，對連續出現預警的進行函詢并要求限期整改，對整改不到位的納入省級約談范圍，進一步強化預警效果。

該省還出臺了企業不良記錄管理辦法，將藥械生產、流通環節的違法違規行為納入不良記錄并向社會公示，保障藥械的質量安全、價格合理、及時供應。2017年7月底，該省基本完成與30家大中型重點醫療機構HIS系統的對接聯通，初步具備對重點醫療機構科室和醫務人員藥械使用行為的提取、分析和預警功能。

在傅鴻鵬看來，四川省“五位一體”藥械集中采購全面扎緊了醫療機構醫用物資的入口，實現了從量變到質變，使得集中采購真正成為醫療機構監管的重要手段，全面發掘提升了采購機構的功能，是對集中采購政策價值的再發現。

杜波指出，未來，四川省將進一步優化采購評審的指標體系，建立跨區域和大專業聯合采購機制，持續推動藥品價格穩步合理下降；探索開展耗材、試劑分類采購；開展醫用設備價格區間管理，加大中國制造產品的推廣應用；優化第二類疫苗的談判機制，保障質量及安全，合理降低供應價格；強化藥械保障供應的全程管理，加大對醫療機構采購行為考核監督；積極推動公立醫療機構“兩票制”改革；深入推進藥品生產流通使用領域綜合改革。