藥劑科的華麗轉型

文／王興鵬 劉 軍 俞 曄

隨著醫改的不斷深入，醫院的收入不再依靠藥品來維系，這對醫院整體運營帶來不小的壓力。“兩票制”的實施表面上看是藥品流通過程的優化，但其影響力會通過藥品生產企業間接導向醫院，從而產生作用；藥品零加成則直接將醫院藥價提升帶來的經濟收益空間抹平，醫院將無法通過藥品渠道獲得相應的補償，這進一步影響了醫院的運營和管理。從另一方面，也進一步倒逼公立醫院調整醫療服務結構，加強精細化管理。如何在“兩票制”與藥品零加成兩項制度下實現醫院的戰略轉型與發展。一是醫院必須跳出“為改革而改革”的管理思路，將眼光放長遠，變被動為主動，結合醫院實際，積極探索適合自身的發展道路，打開新的運營空間；二是必須通過改革實現醫院的戰略轉型，打造醫院的核心競爭力，找到醫院自我超越與實現的突破口。改革即是機遇，而醫院的轉型就是為了更好地適應環境、抓住機遇、可持續發展。唯有積極求變才不會被市場（患者）淘汰；三是改革轉型的方向必須沿著醫改的思路和總體框架，結合新一輪醫改要求順勢而為。因此，如何打造一個行之有效的藥房管理、藥師培養和藥事服務的專業化管理團隊，同時有效降低醫院運行成本，降低老百姓看病負擔，提升用藥安全性，是當前亟待解決的核心問題。

讓專業的人做專業的事

自2013年開始，上海市第一人民醫院對藥品管理模式進行改革。改革前傳統的做法是，由藥劑科負責藥品進入醫院后的所有工作，包括進貨、分發、管理、結賬等，這些事務性的繁瑣工作，讓藥劑科無形中變成了一個“準物流公司”，醫院藥師未能充分發揮專業職能。同時，粗放式的管理方式也給各個環節帶來了回扣空間。為了改變這種現狀，醫院開始推行SPD（supply processing distribution）供應鏈新模式。

SPD供應鏈新模式的核心是“讓專業的人做專業的事”，由醫院制定藥品目錄，將藥品采購、物流管理、藥房藥品上架維護與藥品用后結算等工作全部下包給一家專業藥品流通企業。而藥師則從繁瑣的事務性工作中脫身，專注于處方審核、藥品復核、藥物咨詢、用藥監護和藥師深入臨床等專業性工作中。

SPD供應鏈新模式取得了以下幾方面的顯著成效：一是實現了藥品一級“零庫存”管理。醫院無需再建設大型藥庫囤積藥品，資金的結算方式與傳統醫院相比發生了很大變化，實時結算模式，每個月能減少醫院很大一部分藥品占用資金；二是提升了藥學服務專業化水平，通過專業物流人員管理配送、專業藥學人員指導用藥，提高了藥品流通的安全性和臨床用藥的科學性；三是藥品供應鏈服務模式化，醫院藥品供應鏈服務外包，其本質是通過供應鏈模式的重塑，將其整體前移，協助醫院降低藥品供應鏈成本，最終體現在社會醫療成本的降低，從而使患者受益；四是醫改成本社會化，為醫院改革創造了更優的條件。新的合作模式將藥品集成供應和服務外包相結合，不僅符合國家鼓勵醫藥分銷向大企業集中的產業政策，而且通過共同分擔“零差率”的社會成本，部分緩解了政府、醫保、醫院的財務壓力，為政府順利推進公立醫院改革創造了條件。更為日后實現藥房社會化、醫藥真正分開的醫改目標，打下堅實的基礎。

藥劑科更專注于藥學服務

醫院藥品管理模式變了，藥劑科該如何重新找準定位？上海市第一人民醫院將過去側重于藥物流通管理的藥劑科，轉變成為如今將主要精力用在臨床藥學服務上的臨床藥學服務團隊。這樣的改革，也讓醫院為應對藥品零加成、“兩票制”等醫改舉措的沖擊做好了準備。如今，上海市第一人民醫院藥劑科很大一部分藥師已由過去的調劑供應為主轉型為直接為病人服務的臨床藥師無縫融入治療團隊，全程嵌入處方過程，為病人用藥的規范安全“守門”。

通過臨床藥師制度的改革，醫院正在構建藥學服務的七大平臺：基于藥學信息服務的合理用藥決策平臺、基于精準醫學服務的治療藥物監測平臺、基于臨床重點病種的轉化醫學研究平臺、基于臨床合理用藥的藥代分析研究平臺、基于醫院新制劑開發的標準化研究平臺、基于醫院藥品遴選的藥物質量評價平臺和基于GCP管理的藥物臨床試驗研究平臺，以此助推醫院臨床藥學以及科研能力的進一步提升。

經過5年的不斷探索，上海市第一人民醫院的臨床用藥情況日趨合理。統計數據顯示，今年上半年，醫院藥品費用占醫療總費用比例同比下降8個百分點，住院病人抗生素使用率下降7個百分點。臨床藥師制度的創新與改革已成為醫院的一大管理亮點。

加強自費藥品準入和監管

上海市第一人民醫院在上海所有三級甲等醫院中率先關閉了有合作關系的“市一大藥房”。關閉大藥房是以強化自費醫療費用管理為突破點，通過系統、規范的管理，在充分滿足患者合理醫療需求的基礎上，以確保院內藥物安全可控，切實減輕百姓自付醫療費用的負擔。

“市一大藥房”關閉后，很多以往醫院藥劑科沒有的自費藥品回流到了醫院藥房，醫院對這些藥品進行了梳理，對于臨床確實需要的自費藥品，需先由科室申報，然后經醫院藥事委員會討論，最后通過正規渠道和程序進行采購，并納入醫院自費藥品管理目錄。對于部分醫療確實需要而醫院沒有配備的自費藥品，醫院建立了靈活方便的應急備藥流程。一旦患者有需要，立即啟動臨時采購程序，確保病人能快速用到，不耽誤治療時機和效果。“市一大藥房”關閉至今，從未發生過一例因為藥品配備缺失或藥品臨時采購不到等原因對病人治療產生過任何影響的案例。

自費藥品準入和監管制度，對于醫院自費藥品管理優勢在于：首先，實現了藥品和耗材流通和使用環節全過程閉環監控，杜絕了不明來源藥品在醫院內的流通和使用，保障了患者在住院期間的用藥來源安全。在嚴格的監控下，對于藥品的追溯也變得十分明晰方便，實現了“院內院外一筆賬”；其次，院內購買的藥品保證了醫院用藥數據的可靠性和有效性，使這些數據成為醫院用藥情況的真實反映，為醫院內部醫療質量管理提供了真實可靠的數據，對醫院全面、準確掌握院內真實用藥狀況、能級、并發癥及副反應很有幫助；最后，嚴格的監管制度也倒逼醫生在使用自費藥品時更謹慎，考慮更周到。從實踐效果來看，基本做到了“該用的用，不該用的絕對不用”，最大限度地限制了自費藥品的比例。