新農合審核員濫用職權被判刑

文／金 江

【案情回顧】

趙某是廣西壯族自治區欽州市某區新型農村合作醫療管理中心原副主任兼審核員，手握該區農村合作醫療保險申報的審核大權。在2012年1月至2013年6月期間，趙某審核以患者陶某、蔡某等51人名義申報的63筆報銷申請時，明知不符合相關規定，仍然審核同意，致使新農合資金損失1750057元。趙某明知出納黃某提供的譚某、李某的新農合報銷材料不符合規定，仍然同意違規報銷新農合資金87230元，該報銷款后被黃某侵吞。2012年8月，趙某利用其職務便利，以患者蔡某、葉某的名義騙取新農合報銷款共計74910元，并將該報銷款轉賬到其妻控制的信用社銀行賬戶，用于其夫妻的私人開支。

欽州市浦北縣人民法院審理認為，被告人趙某作為審核員，依照法律法規規定，屬于行使國家行政管理職權的組織中的從事公務的人員，視為國家機關工作人員。趙某濫用職權，違規審核同意不符合規定的報銷申請，致使公共財產遭受重大損失，構成濫用職權罪；利用職務上的便利，侵吞公款共計74910元，構成貪污罪。2017年6月21日，欽州市浦北縣人民法院宣判濫用職權、貪污案件，被告人趙某被判處有期徒刑4年6個月，并處罰金人民幣10萬元。

【法理評析】

2017年1月24日，國家審計署發布醫療保險基金審計結果。從審計情況來看，套取醫保基金的情況較為突出，923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取醫療保險基金2.07億元，作為本單位收入核算；也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。

新農合是一項惠及千家萬戶的民生工程，新農合基金是群眾的救命錢，必須堵住監管漏洞、防止醫療審核報銷中監守自盜的現象發生。

一是明確審核人員工作職責

第一，受理負責制。審核人員是接觸參合患者報銷資料的第一人，也是第一時間發現問題的人，在審核中要辨別患者出院記錄、住院病歷、費用清單與住院發票的一致性、合理性及邏輯性等，把好審核環節的第一道關口。如果發現可疑情況暫時不能辨別票據真偽的，暫停審核，并按內部控制制度移交稽核科，由稽核科進一步核查。第二，審核負責制。審核中，誰簽字、誰負責。對1萬元以上住院費用的必須做到兩人審核；對異地1萬元以上的大額票據要進行電話核查，并由電話核實人簽字。第三，篩選異常情況。將異地住院費用在1萬元以上，且1年內多次住院報銷的人員在系統中進行篩選，交稽核科到就診醫院上門核查其住院真實性和費用真實性。第四，對定點醫療機構結算進行初審，初審后交稽核科復審，復審后交財務按規定復核。

二是審核中嚴格遵守規則

審核人員要實事求是、客觀真實地對醫療費用進行審核。按照國家和省、市藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄逐項進行初審，對不屬于報銷的自付項目和自費藥品等堅決不予補償，經復核人員復核無誤后打出報銷結算單，交報銷人簽字并提供聯系電話后，由銀行統一轉賬至患者本人社保卡或銀行卡，代辦人需提供身份證原件和復印件。審核人員對參合患者或定點醫療機構呈報的醫療費用單據或補償資料，要及時、準確地進行初審，以便及時進入復審環節，不得以任何借口故意拖延初審時間。審核人員在費用審核中，要做到公平、公正，不帶任何私情和個人感情因素。每個月報銷結束后，將參保患者補償信息在政府和本單位網站進行公示。審核人員的職責、權利和承擔的責任是一致的，對故意刁難、推諉、扯皮和吃拿卡的情況應給予一定處罰，并與績效考核工資掛鉤。審核人員對直系親屬、同學或朋友的醫療費用，要實行回避。對不按規定的依法追究相關責任，并調離工作崗位，情節嚴重構成犯罪的依法追究刑事責任。

三是嚴格禁止觸碰法律“紅線”

全國人大《關于中華人民共和國刑法第二百六十六條的解釋》對社會保險欺詐的刑罰適用進行明確說明，即按照詐騙罪依法追究刑事責任。新農合審核人員需防止的法律“紅線”包括：索要或接受定點醫療機構、商保公司以各種名義給予的禮品、禮金、有價證券等，或報銷由其本人、親屬承擔的費用；參加醫療機構、商保公司或服務對象宴請、旅游、娛樂等活動；向醫療機構、商保公司或服務對象推銷藥品和介紹業務；利用工作之便為本人或他人謀不正當利益；利用工作之便由本人或家屬在醫療機構、商保公司等入股兼職；違規在醫療機構、商保公司通過授課方式獲取報酬，或通過資助開展課題研究活動；違規放開藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄范圍；與醫療機構或報銷人虛列、虛報、虛增支付項目，或通過偽造虛假住院發票等手段騙取新農合基金；伙同他人或醫療機構隱匿、轉移、侵占、挪用、拆借、套取新農合基金；違規泄露、篡改醫保各類信息數據和重要報銷數據。

四是完善相關工作制度

為杜絕和防范新農合審核人員在報銷中監守自盜等行為發生，必須建立完善監管機制，前移監管關口，堵住監管漏洞。對窗口審核人員和稽核人員要進行定期輪崗；鞏固和完善定點醫療機構即時結報制度；積極推進全國新農合跨省異地就醫聯網結報力度，在方便患者異地報銷的同時，杜絕和減少假發票等騙保現象發生；對窗口報銷實行轉賬制度，窗口一律不發生現金關系，防止冒名報銷等騙保現象發生；鞏固和完善新農合補償費用公示制度，實行縣、鄉、村三級公示，內容包括姓名、住院費用、入出院時間、報銷費用和報銷時間等，接受群眾舉報；加強日常工作互審，每個月定期抽取一定比例報銷后的資料進行復審；推進政府購買服務力度，實行管辦分開，讓商業保險公司經辦基本醫療日常工作，新農合經辦機構主要從事監管工作等；探索建立有獎舉報制度，充分調動群眾參與監管積極性，確保新農合基金平穩、健康運行。