基藥全額保障：新模式賦予新內涵

整理／ 薛 原

國家基本藥物制度自2009年建立實施。隨著制度的鞏固完善，近年來，廣東、廣西、安徽、福建等地區針對部分慢性病人群需求，將基本藥物作為公共產品以全額保障的形式向居民免費提供，探索了基本藥物全額保障模式，賦予基本藥物制度新內涵。本期聚焦這些典型經驗地區，探路改革方向。

安徽省廬陽區：糖尿病、高血壓患者免費用藥

2012年4月，安徽省廬陽區對轄區戶籍糖尿病、高血壓患者實行免費藥物治療。由區財政每年安排專項經費80萬元，在基本藥物目錄內，按臨床常用、價格適中、療效較好等原則，分別遴選出8種～10種2型糖尿病、高血壓治療藥物，擬訂初步目錄。采購方面，各單位選取的免費藥物，必須嚴格通過省級藥招平臺，實行網上采購，杜絕私采。嚴格免費藥物治療對象的審核。符合條件的轄區患者，向所在的中心（衛生院）遞交申請材料，由中心（衛生院）全科醫生、中心負責人等人員組成的審核小組進行審核。同時，規范領取程序。審核合格的，由全科醫生建立免費藥物治療人員臺賬和健康檔案（未建立健康檔案補齊完善），并根據患者情況，確定免費藥物的品種，填寫免費領取卡、開具處方。患者首次可憑卡和處方，免費領取一個月的治療藥品。以后每月可憑卡免費領取，經全科醫生檢查評估后開具的處方，免費領取一個月的治療藥品。

一方面，各實施單位建立比對制度，通過人員臺賬、藥房發放臺賬和全科醫生處方進行比對，加強單位內部管理；另一方面，區衛生計生局每季度按發放臺賬隨機抽取治療對象，進行電話回訪，對存在問題重點通報，限期整改，強化行政監管。同時，將該項工作納入年度重點工作進行考核，對每一關鍵環節設置重點考核指標，每季度與公共衛生同步考核，考核結果計入年度目標考核總分，直接影響單位年度的評先、評優和考核獎勵額度。

據統計，自2012年4月慢病免費藥物治療工作實施以來，全區免費發藥金額達到290多萬元，轄區8.3萬人次高血壓患者和3.9萬人次糖尿病患者享受這一惠民政策，有效地引導糖尿病、高血壓患者，特別是一些低收入家庭患者主動接受治療，深受群眾歡迎。轄區2型糖尿病、高血壓規范管理率從15％和25％提升到75.7％和56.5％。

廣西壯族自治區容縣：一元看病 免費供藥

2012年6月7日，廣西壯族自治區容縣制訂《容縣推行村衛生室“一元錢看病”試點工作實施方案》，明確規定村衛生室要在自治區制定的基本用藥目錄范圍和經批準使用的非目錄藥品內用藥。自2013年5月29日起，全縣218個村衛生室全面實施“一元看病，免費供藥”服務模式。以2014年、2015年為例，2014年新農合人均籌資標準為390元，除70元為農民個人繳費外，其余的為中央、自治區和縣財政的補助。2015年，新農合人均籌資標準為470元，除90元為農民個人繳費外，其余的為中央、自治區和縣財政的補助。實施“一元看病，免費供藥”是把參合農民個人繳費部分（即70元或90元）中的50元作為村衛生室門診醫藥費補償支出，而其他部分（即320元和420元），則用于符合新農合政策的其他各項報銷支出，結余部分可以列入下一年度門診醫藥費補償支出。參合農民憑《合作醫療證》和《門診統籌卡》就可以到村衛生室看病，只需支付給村醫1元的診金，就可以從村衛生室免費領取基本藥物進行疾病治療。鄉鎮衛生院從省級藥品采購平臺上采購分配到村衛生室，實行零差價政策。借助鄉村衛生服務信息網絡管理平臺，利用村衛生室配置的電腦和高清攝像頭，對診療活動實行過程監控，居民就醫信息自動通過網絡記入個人健康檔案，對每名患者的病情和藥品配發情況等進行詳細登記，費用開支情況及時在村衛生室向全村村民公布。鎮衛生院可通過遠程視頻實時了解村衛生室的診療情況，對疑難病癥的患者可進行聯合會診，對存在的問題可及時發現和處理。

據不完全統計，村衛生室實施“一元看病，免費供藥”之前，患者次均藥品費用為12元，現在為7元～8元，降幅達30％～40％，有效減輕了群眾醫藥負擔和醫療資源浪費。尤其是對患有高血壓、糖尿病等慢性病村民好處更加明顯。以前高血壓、糖尿病等慢性病患者每天要花5元的藥費，現在只需要1元，大大減輕了群眾的負擔。實行該政策后，村衛生室每天都有40名至50名就診患者，比以前多了幾倍。2012年至2015年年底，共有357.6萬人次享受到“一元看病，免費供藥”服務，共計減少群眾藥費負擔3486.87萬元，深受農民群眾的歡迎。村民健康意識和觀念得到了增強，同時激發了農村居民參合熱情，改變了以往參合被動局面，全縣新農合參合率穩在98％以上。

廣州市花都區：“六統一”保障“一元看病”顯實效

廣東省廣州市花都區于2008年5月1日開展“花都區農村衛生站免費為農民治病”試點工作。從“一元看病”到推行“一元看病”+醫保新模式，讓群眾切實減負、享受改革紅利。同時，為做好免費藥品保障工作，對村衛生站藥品進行“六個統一”管理。

統一遴選藥品目錄。2008年試點之初，花都區衛生計生局牽頭組織醫藥專家遴選村衛生站基本用藥目錄，從村衛生站村醫習慣用藥中選取300種廉價有效藥品，供村衛生站挑選使用。自2013年1月起，從國家基本藥物目錄挑選出305種供村衛生站選配使用。2014年1月，又組織醫藥專家遴選調整，從國家基本藥物目錄選取320種，從省增補基藥目錄選取87種，共計407種藥品，形成村衛生站基本藥物用藥目錄。由于部分基藥廠家不生產、采購困難，于2015年9月1日再次組織專家從國家基本藥物目錄與省增補目錄中選取420種藥品，從醫保目錄中選取1種藥品，共421種藥品供村衛生站使用至今。

統一采購配送藥品。先按照資質確定6家醫藥公司為藥品配送備選單位，再由各鎮衛生院院長、社區衛生服務中心主任和試點村衛生站負責人對6家醫藥公司提供的資質情況和藥品申報報價情況，投票選取兩家作為村衛生站藥品配送公司，衛生行政部門不參與投票，遴選過程區紀委派人全程參與監督，現場公開唱票。這兩家公司按片區各負責8個試點村衛生站的藥品供應保障工作。

統一規范藥品使用。明確免費治病處方要求，村民因一般常見病就診給予3日藥量，慢性病患者處方藥量可達1周，特別情況如高血壓、糖尿病等患者，一次處方量可達半個月藥量。各村衛生站每日向對應基層醫療衛生機構免費治病辦公室報送就診人數、藥品耗材費用等情況；免費治病管理專職人員每天到村衛生站抽查處方，通過撥打處方上備注的就診村民電話號碼等方式，核實處方與上報數據是否相符。此外，區衛生計生局還要求基層醫療衛生機構建立督查登記臺賬，注明抽查時間、村站名稱、檢查處方量、就診人數、藥品耗材費開支詳細情況，附檢查人員現場照片等，并由參與檢查人員與村醫雙方簽字確認。村衛生站要公示區衛生計生局、所轄基層醫療衛生機構免費治病辦公室投訴電話，村民看病過程中遇到任何問題，均可進行投訴，免費治病專干要及時趕到村站進行現場處理。

統一定期結算藥款。基層醫療衛生機構每月底將村衛生站藥品耗材消耗情況匯總審核后報區衛生計生局免費治病管理辦公室，由衛生計生局免費治病辦公室匯總相關經費申請，交由結算中心報區財政局，區財政局每兩月從專項經費中劃撥經費到醫藥公司賬戶進行結算。

統一合理用藥培訓。每月基層醫療衛生機構組織召開一次村醫工作例會，講評免費治病工作開展情況，并組織所轄全體村醫進行業務學習。其中，就有關于基藥基本知識的學習與培訓，了解基藥新藥療效、毒副作用、適應證等基本內容，同時加強對藥品出現不良反應緊急應對與處置操作流程的學習，灌輸村醫新理念，逐步改變村醫用藥習慣，確保用藥安全。衛生行政部門每年根據村醫年度培訓計劃，統一組織基層專職人員、全體村醫參加農村衛生專題業務培訓會，學習相關醫療衛生法規、基本藥物制度，開展合理安全用藥授課，推廣村衛生站中醫藥適宜技術。

統一績效考評標準。村醫收入、相關經費補助與免費治病及公共衛生服務的服務質量、數量、效益指標考核掛鉤，由鎮（街）衛生院（社區衛生服務中心）考核后按月發放，充分調動村醫積極性。區衛生計生局、鎮街衛生院（社區衛生服務中心）定期對各村衛生站因病施治、合理用藥、服務態度等進行評價。

下一步，花都區將進一步完善村衛生站藥品保障工作，配備群眾需求量大的專科藥品，逐步擴大村衛生站藥品目錄，督促醫藥配送公司做好藥品配送工作。同時，提升“一元看病”服務內涵，推動基本公共衛生服務包部分項目下沉到村衛生站，強化家庭醫生簽約服務，提供便民保健服務，加強慢性病管理，規范村醫對慢性病的治療用藥，全面推進糖尿病患者血糖免費測試項目。

福建省三明市：部分病種免費使用基本藥物

自2015年5月起，福建省對三明市醫保參保對象已辦理登記高血壓、糖尿病和重性精神病門診特殊病種的患者，在醫養結合定點醫療機構就診，給予免費提供限定的基本藥物。

通過“公辦托管、購買服務”的方式，以社區為單位設立醫養結合衛生服務站，三明市醫院管理中心將各社區醫養結合衛生服務機構和養老機構衛生所、醫務室、門診部、護理站等，納入醫保定點醫療機構，目前已將12家社區衛生服務站納入醫養結合定點醫療機構管理。此外，市醫改領導小組已出臺文件，要求各鄉鎮衛生院在每個行政村設立一個衛生所或者分院。醫保經辦機構根據村衛生所（分院）運行規范情況，適時開通醫保，并免費提供限定的基本藥物。

在藥物品種的遴選和采購方面，2013年，三明市22家縣級以上公立醫院根據各自臨床用藥需求，按照藥品通用名上報用藥目錄給藥品采購部門，由藥品采購部門匯總后形成三明市限價藥品采購目錄。第一批限價藥品采購目錄共1565個品規，其中非基藥996種，基藥520種569個品規。市醫管中心從三明市藥品限價采購目錄中治療高血壓、糖尿病、重性精神病的基本藥物，選擇其中的常用藥，最終確定23個品規作為治療以上3個病種的免費藥物。免費提供限定藥物的醫養結合定點醫療機構從在三明市注冊的9家藥品配送企業購進所需藥品。

確診為高血壓、糖尿病和重性精神病門診特殊病種需服藥治療的參保患者，憑本人的社會保障卡（或新農合參合證原件）及門診特殊病種病歷（紅本）到醫養結合定點醫療機構由醫生開具處方，實行即時刷卡結算，不設起付線，補償比例為100％。參保患者需要使用限定免費藥物以外的藥品及在二級以上定點醫療機構就診，按原有關規定執行。免費提供限定基本藥物的定點醫療機構根據《處方管理辦法》和診療常規等有關規定負責分析免費藥品的使用情況。各縣（市、區）衛生監督部門根據醫療機構管理規定督查行醫的合法、合規情況。三明市醫管中心利用醫療服務監控信息系統，根據較成熟的用藥規則進行事中事后監控，發現不合理用藥費用，經定點醫療機構確認，基金不予支付。同時，市醫管中心不定期現場檢查參保患者身份、處方明細等信息與醫保系統的一致性情況。

福建省長汀縣：新農合保障基本用藥

福建省長汀縣以實施基本藥物保障為切入點的改革，在全縣隨機抽取20名全科醫生，選擇高血壓、糖尿病、精神病患者各10名，在相對保密的地方進行現場診療，并規定只能用價廉、實效的基本藥物，將處方進行統計，遴選出排名較前的藥品。經新農合專家組充分討論，確定基層醫療衛生機構使用22種藥（高血壓8種、糖尿病7種、重性精神病7種），村衛生室6種（高血3種、糖尿病3種），全額由新農合保障。

長汀縣基層醫療衛生機構的藥品通過網絡采購，由藥品流通企業及時配送到位。藥品采購的價格不得高于全省統一招標采購價格。各基層機構對這3種疾病所確定的基本用藥進行批量議價談判，盡量降低藥品供應價格。

對高血壓、糖尿病、重性精神病的基本用藥全額保障后，為防止醫務人員和患者亂用藥，規定基層機構全科醫生（含鄉村醫生）嚴格按照基本公共衛生服務項目規范進行健康管理，對患者每半個月（特別情況的經批準可1個月）進行隨訪復查，跟蹤服藥情況及控制效果，及時調整用藥，確保健康管理和實際用藥緊密結合。同時，縣新農合采取靈活的支付方式改革，對全額保障用藥的3種疾病實行按診日付費，即高血壓每診日3元、糖尿病每診日7元、重性精神病每診日4元，包干給基層機構。經過幾年實踐，各基層機構均能有效控制在規定的區間內。為加強使用監管，基層醫療衛生機構將處方管理與個人績效有效掛鉤，縣衛生計生局通過新農合在線監管平臺和定期稽查，對醫務人員用藥處方進行適時監管，確保用藥安全、新農合基金安全。

通過此項改革，讓大多數患者回歸基層就診，為分級診療制度的建立奠定了很好的基礎。通過此項改革，實現了新農合基金、患者負擔、患者健康的“三贏”。幾年來，高血壓、糖尿病、重性精神病患者規范管理率分別達到98％、94％、100％，均大大超出規定的標準。規范管理率上升后，節約了大量的新農合基金，基金結余率為23％，患者負擔大大減輕。

浙江省仙居縣：“三病”11種基本藥物免費供應

浙江省仙居縣所屬的浙江省臺州市財政每年投入2000萬元，用于實施國家基本藥物范圍內藥品的免費供應和困難群眾的醫療救助，各區縣市也將“三病”防治的專項資金納入財政預算。目前，仙居縣對轄區內戶籍居民“三病”11種基本藥物實行免費供應。該縣建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

臺州市仙居縣以鄉鎮街道為單位，調研掌握已知的高血壓、2型糖尿病、重性精神病患者數量及分布。召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。縣政府成立城鄉居民慢性病健康管理及重性精神病綜合防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮街道、有關單位成立相應的領導小組和工作機構。縣衛生部門建立專家指導組（邀請縣級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

基本藥物免費經費主要來自當地財政、醫保和殘保金。通過利益杠桿，引導患者從上級醫院到基層，提升基層合理用藥水平，促進藥品價格下降，使居民對基層醫療衛生機構的認同程度越來越高。

山東省濟南市：每年免費藥物金額不超120元

自2017年9月1日起，山東省濟南市選擇部分基本藥物提供給患者免費使用。包括治療高血壓的基本藥物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片）、治療冠心病的基本藥物（硝酸異山梨酯片），這幾種藥物各確定一品規，由職工醫保基金全額支付。

按照規定，一個醫療年度內，參保人享受免費藥物金額累計不超過120元，超過部分按照職工普通門診統籌規定予以報銷。免費藥物金額不計入參保人普通門診統籌支付限額和社區衛生服務機構定額。免費藥物費用納入當月醫療機構普通門診統籌醫療費用一并結算，并預留10％金額作為質量保證金。

享受免費藥物需參保人經簽約的定點社區衛生服務機構家庭醫生診治，確需服用免費藥物治療相應疾病，由家庭醫生為參保人做好病歷記錄和開具處方，審核參保人藥物剩余可服用量；社區衛生服務機構工作人員通過醫保結算系統免費用藥登記功能錄入開具的藥物、用法、用量。參保人取用免費藥物每次每個品種不超過一盒，下次取用時，同一品種藥物剩余可服用量不得超過7天。

參保人和經治醫生應誠信醫療，有騙取、串換免費藥物或家庭醫生為無適應證參保人開具免費藥物等行為的，發生的醫療費用在醫療機構結算中扣除，參保人本年度不得繼續領取免費藥物。情節嚴重的，取消定點社區衛生服務機構免費藥物發放資格和家庭醫生醫保定崗醫師資格；暫停該參保人門診醫療費用（門診規定病種和普通門診統籌）即時結算3個月，待期滿審核后予以結算。

目前，濟南市部分基本藥物免費工作運行順暢，但在藥品采購中也遇到一些問題，比如生產廠家無法按照掛網價供貨，社區單獨議價結果高于限價；前期藥品用量小，配送商庫存不足等。

山東省青島市：“兩病”部分用藥免費

山東省青島市在李滄、嶗山等區市采取政府購買服務方式，將社會辦基層醫療衛生機構納入基本藥物制度實施范圍。同時，在黃島區先行試點，從2011年開始，探索向高血壓、糖尿病（兩病）患者，免費發放治療“兩病”的基本藥物。組織醫學、藥學專家在國家基本藥物目錄內遴選出“復方利血平片、卡托普利、尼群地平、二甲雙胍、格列吡嗪、阿司匹林腸溶片”6種基本藥物作為“兩病”治療基礎藥物，由街道（鎮）衛生院從山東省藥品采購平臺上集中采購，通過村衛生室藥品代購系統干預藥品模塊劃撥給村衛生室，由村醫根據干預方案及患者病情免費發放給“兩病”患者自愿服用，所需資金納入新農合報銷范圍。

黃島區建立3項工作機制，分別是建立部門聯動機制，成立由分管區長任組長，衛生計生、發改、財政等部門和單位聯合參與的工作領導小組，定期召開會議研究部署相關工作，及時解決工作推進中遇到的問題；建立區—鎮—村縱向一體化工作網絡；建立財政補償保障機制，通過政府集中招標方式投入140余萬元，統一采購了32萬份血糖試紙、1280臺血糖儀、640臺電子血壓計，免費分發給各村衛生室，用于高危人群的干預和患者的隨訪管理工作。

區財政除每月對每名村級公共衛生預防保健員實行400元的工作補助外，還列支180萬元“兩病”防治工作經費，根據其管理的“兩病”患者和高危人群的數量以及工作質量進行發放，進一步提高了基層衛生人員的工作積極性。

此外，黃島區還堅持“雙線管理”，提升治療水平。具體做法包括，在全區醫療機構建立“首診病人測量血壓制度”和“糖尿病人篩查制度”，從全區35歲以上人群中篩查“兩病”高危人群，納入管理范圍。同時，為有效提高“兩病”患者的血壓、血糖控制率，降低致殘率，對確診的“兩病”患者，常規提供健康教育、隨訪指導、行為干預等基本公共衛生服務。

今年，黃島區的做法將向青島市全面推開。青島市衛生計生委會同財政局、人社局聯合印發“關于開展家庭醫生簽約服務免費提供治療部分慢性病基本藥物的通知”，從醫保基金、財政資金中撥出專款，向患有高血壓、糖尿病和高脂血癥的家庭醫生簽約居民免費提供部分基本藥物。

濟南市章丘區：慢病用藥自購直送

目前，山東省濟南市章丘區以慢性病管理為重點，在完善慢病患者免費用藥的基礎上，開展了慢病用藥自購直送工作。

全報銷項目以章丘區參加新型農村合作醫療人群中確診的高血壓和糖尿病（2型）患者為目標人群，各鎮（街道）衛生院為高血壓、糖尿病患者基本用藥新農合全報銷項目實施的責任主體，各村衛生室為項目實施點。高血壓治療基本藥物為卡托普利、硝苯地平、復方利血平。糖尿病治療基本藥物為二甲雙胍和格列齊特。

各鎮（街道）衛生院設置慢性病門診，患者到慢性病門診找專職醫生診治，將達到藥物治療標準的高危個體納入高血壓、糖尿病患者基本用藥新農合全報銷項目，與患者簽訂《高血壓、糖尿病患者基本用藥新農合全報銷項目知情同意書》，發放“高血壓、糖尿病患者基本用藥新農合全報銷用藥證”。患者持“用藥證”到院公共衛生科慢病管理工作室登記，工作人員將個人信息登記在《高血壓、糖尿病患者基本用藥新農合全報銷項目花名冊》上并編號，在“用藥證”上蓋章。“花名冊”以村為單位進行使用和管理。專職醫生為患者開具基本用藥新農合全報銷項目專用處方，并將患者每次用藥記錄在“用藥證”上，患者憑“用藥證”和基本用藥全報銷處方到藥房取藥。患者病情穩定后，可到村衛生室取藥。衛生院給相應的村衛生室一定量的藥品儲備，衛生室建立藥品出入賬。衛生室根據“用藥證”為患者按時提供藥品，并將發放藥品的信息記錄在冊。

鄉村醫生每月到衛生院領取藥物，負責為轄區慢病患者逐一發放到手中，同時提供隨訪服務，病情不穩定的聯系轉診到衛生院，活動不方便的，由衛生院簽約醫生入戶隨訪服務。