經后外側椎間孔椎間植骨融合術在胸腰椎爆裂骨折術后內固定失敗翻修中的應用

周成洪 沈萬祥 龍亨國 邵海燕 嚴望軍 張浩 熊小春

經后外側椎間孔椎間植骨融合術在胸腰椎爆裂骨折術后內固定失敗翻修中的應用

周成洪 沈萬祥 龍亨國 邵海燕 嚴望軍 張浩 熊小春

目的 探討經后外側椎間孔椎間植骨融合技術在胸腰椎爆裂骨折手術后內固定失敗翻修中的應用。 方法 對12例胸腰椎爆裂骨折手術后內固定失敗患者采用后路內固定結合經后外側椎間孔椎間植骨融合術進行翻修，觀察后椎體Cobb's角變化和植骨融合情況。 結果 12例患者均獲隨訪，隨訪時間20～36個月，中位數24.6個月。術后椎體高度恢復滿意，成角畸形消失。手術前Cob b's角為（20.14±2.42）°，手術后Cob b's角為（3.21±2.01）°，末次隨訪時Cob b's角為（3.34±2.18）°，手術前后Cob b's角比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；末次隨訪與手術后Cob b's角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后根據X線片及三維CT復查，所有植骨均一期融合，融合時間4～6個月，中位數4.6個月。 結論 采用后路內固定結合經后外側椎間孔椎間植骨融合術對胸腰椎爆裂骨折手術后內固定失敗進行翻修，能有效防止內固定再次失敗、復位丟失和后凸畸形。

胸腰椎 爆裂骨折 內固定失敗

胸腰椎爆裂骨折在臨床上較為常見，其治療方法目前主要以后路釘棒為主，而且后期恢復療效顯著，但也存在部分患者內固定選擇方面缺陷及手術中操作不當，導致內固定失敗。舟山市中醫院于2009年3月至2014年10月采用后路內固定結合經后外側椎間孔椎間植骨融合術對12例胸腰椎爆裂骨折手術后內固定失敗患者進行翻修，取得較好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者男8例，女4例；年齡27～46歲，中位年齡37歲。致傷節段：L13例，L25例，L34例。致傷原因：墜落傷6例，道路交通傷4例，重物壓傷2例。本組患者均在骨折內固定術后1～6個月出現內固定失敗。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者術前常規行X線、CT及MRI檢查，均采用氣管插管全身麻醉。取俯臥位，以骨折椎為中心，取原有后正中切口，暴露內固定，取出斷裂及松動的內植物，并行加粗加長椎弓根螺釘分別植入傷椎及傷椎上下椎體椎弓根內，撐開傷椎提拉復位，然后切除傷椎壓迫較重一側的部分椎板，切除黃韌帶進入椎管，利用自制“L”椎體塌陷器小心繞至硬膜前方，探測椎體平整程度，對椎體后緣突入椎管內骨塊錘擊復位，并在C型臂X線機透視下見塌陷器與其他椎體相平。然后完全切除該側椎間隙一側關節突關節，并行椎間盤摘除，清理傷椎椎間盤上下終板纖維軟骨至終板滲血，并取適量的減壓骨顆粒填入椎間隙打壓植骨，然后植入大小合適的融合器（Cage），透視確認位置后，并行椎間適當加壓。再次C型臂X線機透視下確認內固定的位置及骨折復位情況。縫合切口，留置引流。

1.2.2 術后處理 術后常規使用抗生素預防感染。本組12例無腦脊液漏者于術后48h內拔除引流管；術后臥床6～8周后佩戴硬塑支具下地。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、手術出血量。采用X線片及三維CT判斷椎間融合情況，并測量手術前后及末次隨訪時的Cobb’s角。

2 結果

本組患者手術時間為120～165min，中位數145min；術中出血量為480～800ml，中位數650ml，經自體血回收后，均未輸血。切口均為一期愈合，14d拆線，平均住院16d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間20～36個月，中位數24個月。術后椎體高度恢復滿意，成角畸形消失。手術前Cobb’s角為（20.14±2.42）°，手術后Cobb’s角為（3.21±2.01）°，末次隨訪時Cobb’s角為（3.34±2.18）°，手術前后Cobb’s角比較，差異有統計學意義（t=28.23，P＜0.01）；末次隨訪與手術后Cobb’s角比較，差異無統計學意義（t=1.76，P＞0.05）。術后根據X線片及CT復查，所有植骨均一期融合，融合時間4～6個月，中位數4.6個月。所有患者均未出現斷釘、斷棒或螺釘松動及其他并發癥。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 患者，男，35歲。作業時不慎從4m高處墜落，當時入院診斷為“L2椎體爆裂性骨折”（a1～a2：術前正側位X線片；b1～b2：術后2周腰椎正側位X線片；c1～c2：術后2個月出現內固定松動，滑脫；d1～d2：翻修后1個月；e1～e2：翻修后6個月；f1～f2：翻修后18個月；g1～g4：18個月時內固定拆除；h：手術前CT平掃；i：手術后CT平掃）

3 討論

后路椎弓根釘固定技術由于具有操作簡單、復位有效及固定堅強等優點，已成為治療胸腰椎骨折最常用手術方式。胸腰椎骨折后，內固定系統僅能在骨折早期起固定支撐作用，脊柱的長期穩定有賴于椎體本身生物力學性能的重建。但對于腰椎爆裂骨折患者，由于前中柱終板損傷嚴重，破碎的髓核進入終板間隙，導致骨折愈合困難，而損傷髓核的丟失及退變又加劇了椎間隙的塌陷，最終造成復位節段的高度丟失。因此單純后路內固定雖然能恢復脊柱的初步穩定及傷椎高度，但常不能充分解除椎管內的壓迫；或復位后傷椎蛋殼樣空虛，前中柱損傷未得以重建，椎弓根載荷過大。早期可出現椎弓根釘斷裂，螺釘彎曲松動；遠期可導致矯正度丟失、遲發性后凸畸形、遲發性脊髓壓迫等一系列并發癥[1-5]。要防止椎間隙的塌陷，就必須清除破碎的椎間盤組織并進行真正的融合，否則隨著脊柱活動的增加，應力主要集中于后路釘棒系統上，容易導致螺釘松動脫出或應力過大而斷裂。

本組12例患者手術后內固定失敗的原因可分為3大類：（1）單純爆裂骨折無脊髓神經癥狀者，單純4釘2棒1橫連接，雖然早期恢復了脊柱的初步穩定及傷椎高度，但復位后傷椎蛋殼樣空虛，前中柱損傷未得以重建（植骨），椎弓根載荷過大，導致內固定失敗。本組中有4例患者采用單純4釘2棒1橫連接固定，全部未經椎弓根前中柱植骨重建。（2）對于存在脊髓神經損傷的患者，在行椎管減壓時，應盡量保留后柱復合體及雙側小關節，并且建議需長節段固定，包括傷椎的椎弓根螺釘固定，且手術后需囑患者臥床4～6周后佩戴支具下地負重。本組患者中有4例因手術中減壓范圍較大，存在一側或者雙側小關節破壞，而且多為短節段固定，手術后佩戴支具時間較短。（3）對于椎體爆裂性骨折后MRI檢查提示存在嚴重椎間盤損傷的患者，Jeanneret等[6]研究認為爆裂型骨折中傷椎上位椎間盤均受損，而椎間盤和韌帶損傷以及骨折節段的固定均可加速椎間盤退變；對于該類手術的治療方案的選擇，手術中即使行后路椎板小范圍的減壓加8釘或10釘的長節段后路固定，由于術后椎間盤未得以有效的修復，加劇了損傷椎間盤的退變，造成術后椎間隙高度進一步丟失，導致椎弓根螺釘的載荷加大，斷釘、斷棒概率增加。故術前判斷椎間盤損傷的程度，增加前、中柱的支撐是防止斷釘的有效方法。本組有2例椎間盤嚴重損傷患者，術中未作前中柱支撐導致術后出現斷棒的發生。（4）對于減壓范圍較大，而且脊柱后方復合體破壞者，需一期前路植骨融合。本組中有2例行全椎板減壓，只作后方橫突間植骨，而且植骨量較少，融合不良，導致內固定失敗。

經椎間孔椎體間融合術最早應用于下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、側彎等病癥。因其手術切口下、術中出血少、住院時間短[7]、操作相對簡便、安全性高、對脊柱穩定性影響小、可大大減少神經根牽拉和硬脊膜撕裂等優勢[8-9]，被越來越多的脊柱外科醫師所推崇，其安全性和有效性已被許多臨床研究所證實[10-11]。而對于該技術在胸腰段骨折應用的可行性，目前已經有相關的臨床報道[12-13]。與下腰椎不同的是，胸腰椎椎管的容積相對較小，其內容物為脊髓或圓錐，活動性相對較差，相對牽拉性亦較差，術中容易出現神經及脊髓損傷；而下腰椎椎管容積大，其內容物為馬尾，并有大量腦脊液充置，其活動性大，神經損傷概率相對小。故筆者認為該術式術中操作時需注意相關事項：（1）術中助手在牽拉硬脊膜時盡量避免長時間牽拉；（2）牽拉部位盡量靠近下位神經根，并且盡量避免直接牽拉硬脊膜，防止對脊髓的損傷；（3）在處理椎間孔時，建議在腰椎需切除上關節突內側半、外側下關節突；在胸椎需切除絞鎖或已骨折的全部上下關節突，充分減壓至椎體外緣顯露，防止放置融合器時因關節突遮擋，導致對硬脊膜擠壓造成損傷[14]。（4）對于一些骨折術后超過6周以上內固定斷裂的患者，二次翻修時，術中存在后路釘棒很難撐開進行骨折復位的，應該先處理椎間隙，通過撐開椎間隙進行骨折復位。

相對于下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱側彎等前縱韌帶和上下終板完整的病癥；該型骨折脫位，胸腰椎前縱韌帶損傷嚴重，并存在上下終板損傷，故處理起來相對比較棘手，對于本組早期處理過的幾例翻修病例，由于手術經驗不足，出現植骨外漏、融合器塌陷等并發癥。故筆者總結該手術處理椎間隙時需注意：（1）由于部分患者存在終板損傷，導致部分髓核組織進入破碎的終板；故術前要求術者需仔細閱讀該患者的三維CT及MRI，做到術前心中有數，避免術中髓核去除不全及殘留，而影響術后椎間融合效果；（2）在刮除椎間纖維環及髓核組織時，盡量避免用力過度，導致終板塌陷加重；（3）在植入融合器之前，建議植入適量的顆粒骨，并打壓夯實，增加植骨融合面積，并在融合器放置完成后，同時反向加壓固定，使植入的顆粒骨及融合器與上下終板緊密連接。采用短節段固定加椎間融合術進行翻修，更好地保留了脊柱術后運動單元，減少固定節段退變的發生，避免長節段固定犧牲部分正常節段運動功能[15-20]；但是筆者仍然建議為進一步減少固定對胸腰椎后期活動的影響，待損傷階段融合完成后，即可拆除上或下節段內固定，使其盡量恢復原有生理功能。

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Application of posterolateral intervertebral foramen intervertebral fusion in overhaul of thoracolumbar burst fracture after internal fixation failure

ZHOU Chenghong,SHEN Wanxiang,LONG Hengguo,et al.Spine surgery,Zhoushan Hospital of traditional Chinese Medicine Zhoushan 316000,China

Thoracolumb ar Burstfracture Internalfixation failure

2016-11-14）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1897

舟山市醫藥衛生科技計劃青年基金項目（2015Q01）

316000舟山市中醫院脊柱外科（周成洪、沈萬祥、龍亨國、邵海燕、張浩、熊小春）；上海長征醫院脊柱外科（嚴望軍）

沈萬祥，E-mail：63109855@qq.com

【 Abstract】 Objective To investig ate the ap p lication of p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion in overhaul of thoracolumb ar b urst fracture after internal fixation failure. Methods Twelve p atients with thoracolumb ar b urst fracture und erwent p osterior internal fixation comb ined with p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion after internal fixation failure.The verteb ral Cob b's ang le and b one g raft fusion were ob served after op eration. Results Patients were followed up for 20～36 months with a med ian of 24.6 months.The recovery of verteb ral b od y heig ht was satisfactory and ang ulation d eformity d isap p eared after surg ery.The Cob b's ang le b efore surg ery,after surg ery and at the last follow-up was(20.14±2.42)°,(3.21±2.01)°and(3.34±2.18)°,resp ectively.There were sig nificant d ifferences b etween thatb efore and after surg ery,and b etween thatb efore surg ery and thatatlastfollow-up(P＜0.01),while no sig nificantdifference b etween that after surg ery and that at last follow-up(P＞0.05).Postoperative X ray and three-d imensional CT showed that all b one g rafts wereⅠ period fusion and the fusion time was 4～6 months with a median of 4.6 months. Conclusion The ap p lication of p osterior internal fixation comb ined with p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion can effectively p revent internal fixation failure and reset after the loss and convex d eformities in p atients with thoracolumb ar b urst fracture internalfixation failure.