肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征診斷價值的Meta分析

張英+李鵬

[摘要] 目的 采用Meta分析方法評價肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷價值。 方法 檢索PubMed、Cochrane library、Embase、Springer、CNKI和萬方數據庫，按照診斷性試驗的納入和排除標準，獲取符合本研究要求的文獻，檢索時間為建庫至2017年4月。對文獻質量進行QUADAS2標準評價，采用Meta-Disc 1.4軟件進行統計學分析，評價肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷價值。 結果 共納入7篇文獻，包括6篇英文及1篇中文，納入病例數673例。采用隨機效應模型對納入的研究進行統計分析，合并敏感度為0.99（95%CI 0.98～1.00），合并特異度為0.96（95%CI 0.93～0.98），合并陽性似然比為20.51（95%CI 6.05～69.54），合并陰性似然比為0.03（95%CI 0.01～0.06），合并診斷優勢比為1024.52（95%CI 306.35～3426.31），擬合ROC曲線下面積0.9956，標準誤為0.0083。 結論 肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征有較高的診斷價值。

[關鍵詞] 超聲；新生兒呼吸窘迫綜合征；診斷；Meta分析

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0139-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of lung ultrasound for neonatal respiratory distress syndrome （NRDS） by Meta-analysis. Methods PubMed， Cochrane library， Embase， Springer， CNKI and Wanfang Database were searched from database establishment to April 2017 to gathering articles according to the inclusion and exclusion criteria of diagnostic research. QUADAS2 was used to evaluate the quality of articles included. Meta-Disc 1.4 software was applied for the statistical analysis to evaluate the diagnostic value of lung ultrasound for NRDS. Results A total of 7 articles involving 673 cases were included. Random effect model was adopted for statistical analysis. The sensitivity was 0.99 （95%CI 0.98-1.00）； the specificity was 0.96 （95%CI 0.93-0.98）； the pooled positive likelihood ratio was 20.51 （95%CI 6.05-69.54）； the pooled negative likelihood ratio was 0.03 （95%CI 0.01-0.06）； the pooled odds ratio was 1024.52 （95%CI 306.35-3426.31）； the area under SROC was 0.9956， the standard error was 0.0083. Conclusion The lung ultrasound has a relatively high diagnostic value for NRDS.

[Key words] Ultrasound； Neonatal respiratory distress syndrome； Diagnosis； Meta-analysis

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又稱新生兒肺透明膜病[1]，是指新生兒出生后不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，主要是由于缺乏肺泡表面活性物質所引起，導致肺泡進行性萎陷，患兒多于生后4～12 h內出現進行性呼吸困難，嚴重者發生呼吸衰竭，需要早期應用呼吸機或者肺表面活性物質進行治療[2-3]。NRDS的診斷，傳統上主要依靠臨床癥狀及胸片檢查，根據胸片，NRDS可分為4級[4]。近年來，有學者提出肺臟超聲可用于NRDS的診斷[5]。與胸部X線片相比，超聲檢查操作簡便，可減少患兒對X線的暴露。本研究采用Meta分析法對已發表的相關文獻進行回顧性分析，進一步探討超聲診斷對NRDS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 數據檢索策略

計算機檢索數據庫PubMed、Cochrane library、EMbase，Springer、CNKI和萬方數據庫，檢索時間為建庫至2017年4月。中文檢索詞為“肺臟超聲”、“新生兒呼吸窘迫綜合征”或“新生兒肺透明膜病”、“診斷”；英文檢索詞為“ultrasound”or“ultrasonography”、“neonatal distress syndrome”or“neonatal hyaline membrane disease”、“diagnosis”。在全文范圍內檢索，語言限制為英文及中文。

1.2 納入標準

①研究目的為評價肺臟超聲診斷NRDS的診斷價值。②試驗設計為前瞻性或者回顧性研究。③金標準為臨床診斷及胸部X線片診斷。④可獲取真陽性、假陽性、假陰性、真陰性的病例數。endprint

1.3 排除標準

①排除重復發表的文獻；②無法獲取診斷四表格數據的文獻。

1.4 資料提取

由2名研究者獨立對文獻進行評估和提取數據，如有不同意見，則通過協商解決。提取信息包括文獻作者、發布年份、患者國別、樣本數、患者平均年齡/矯正胎齡、超聲診斷方法、超聲檢查時間、診斷金標準、是否使用盲法、真陽性例數、假陽性例數、假陰性例數、真陰性例數。

1.5 文獻質量評價

采用診斷性試驗質量評價體系QUADAS2[6]對Meta分析文獻進行質量評價，包括11個問題，對診斷的精確度和文獻發表偏倚進行評價。

1.6 統計學方法

采用Meta-Disc 1.4軟件進行數據分析，采用Q檢驗和I2統計量進行異質性檢驗，當P > 0.1、I2 < 50%表明研究結果不存在異質性，采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型對其效應值進行合并。計算超聲診斷NRDS合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及診斷比值比，并繪制合并后的受試者工作特征曲線（SROC曲線）。SROC曲線越接近坐標軸左上角，曲線下面積（AUC）越接近100%，說明該診斷的準確性越高。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索到原始文獻1525篇，通過閱讀文獻題名及摘要，初步納入研究15篇，通讀全文后，剔除內容重復的文獻及無法獲取診斷四表格數據的文獻，最終納入文獻7篇[5，7-12]，其中，英文6篇，中文1篇。檢索流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

2.2 QUADAS2文獻質量評價結果

QUADAS2方法對納入文獻的質量評價見圖2。偏倚性分析中，只有2項研究在病例選擇方面連續性較好，另外5項研究為高風險；有3項研究未采用盲法，4項研究采用盲法；在超聲檢查的流程及時機方面，有1項研究時機選擇欠佳，為高風險。

2.3 超聲診斷新生兒NRDS的Meta分析結果

超聲診斷新生兒NRDS的Meta分析結果見圖3～8，合并敏感度為0.99（95%CI 0.98～1.00），合并特異度為0.96（95%CI 0.93～0.98），合并陽性似然比為20.51（95%CI 6.05～69.54），合并陰性似然比為0.03（95%CI 0.01～0.06），合并診斷優勢比為1024.52（95%CI 306.35～3426.31），擬合ROC曲線下面積為0.9956，標準誤為0.0083。

3 討論

NRDS是新生兒科常見的危重癥之一，容易導致急性呼吸衰竭甚至危及生命，早期診斷并及時用呼吸機或者肺表面活性物質治療可明顯改善其預后。傳統診斷NRDS的方法主要依靠床旁胸片。根據胸部X線片結果，NRDS可分為4級[4]：1級雙肺有細小網狀顆粒陰影，或輕度支氣管充氣征；2級雙肺有較大密集顆粒陰影，雙肺透光度普遍降低，支氣管充氣征明顯；3級雙肺呈毛玻璃樣改變，心臟影和膈面模糊不清或部分消失；4級雙肺野一致性密度增高，完全變白，即白肺。但床旁胸部X線片需要專門的設備和人員，且患兒及同監護室的其他患兒容易受到X線的輻射。

1990年Avni等[5]首次采用肺臟超聲對NRDS患兒進行診斷，發現肝/脾后強回聲（retrohepatic/retrosplenic hyperechogenicity）是NRDS患兒的顯著特征，有較高的敏感度及特異度，可用于本病的早期診斷。謝玉嫻等[7]首次對我國NRDS患兒采用超聲進行診斷，并指出超聲診斷NRDS具有實用、簡便、無創及可重復性好的優點。劉敬等[13]對45例NRDS患兒進行詳細的超聲檢查，發現肺實變、胸膜線異常、肺水腫及A線消失是NRDS的主要超聲征象，這幾種征象同時存在對診斷NRDS的敏感性及特異性均為100%。劉敬[14]于2014年提出了肺臟超聲診斷NRDS的臨床診療標準，并指出NRDS患兒可存在肺實變、肺水腫甚至胸腔積液，且兩側肺的病變程度可以不一致。床旁超聲檢查和X線相比，有天然的優勢，不僅輻射小，而且操作便捷，床旁復查容易，因此得到了新生兒學專家的認可。顱腦超聲、肺臟超聲及腹部超聲均在新生兒科得到了比較廣泛的應用，對新生兒疾病的診治有十分重要的臨床意義[15-19]。然而，任何檢查都有其缺點，超聲檢查也不例外。Lovrenski[20]對120例早產兒進行了前瞻性研究，評價肺臟超聲對于NRDS及其并發癥的診斷價值，結果發現繼發于NRDS氣漏綜合征的急性并發癥，如縱隔氣腫、肺間質氣腫、心包積氣等容易被漏診。

本Meta分析納入了7篇超聲診斷NRDS的診斷性研究，共673例臨床病例，各項研究用于診斷NRDS的方法不完全一樣，但均具有較高的敏感度及特異度。Meta分析結果顯示，超聲診斷NRDS的敏感性為99%，特異度為96%，SROC曲線下面積為0.9956，提示超聲對NRDS有很高的診斷價值，值得在臨床工作中進一步推廣應用。

本研究也有一定的局限性，所納入的文獻來自多個不同的國家，不同的超聲檢查人員沒有經過統一的培訓，超聲診斷標準不完全一樣，會產生一定的偏倚。另外，部分文獻未提及盲法，也會產生一定的偏倚。

總之，本研究采用Meta分析方法對超聲診斷NRDS的價值進行了探討，發現超聲有助于NRDS診斷，但超聲能否完全替代胸部X線片，還需要更多大樣本量、多中心臨床研究進一步驗證。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：程 銘）endprint