57例小腸損傷的診斷與治療

張 嘯，吳 醒，王立民，吳建軍，韓俊毅，趙中辛

·論 著·

57例小腸損傷的診斷與治療

張 嘯，吳 醒，王立民，吳建軍，韓俊毅，趙中辛

目的探討小腸損傷的診斷與治療方法。方法收集江蘇省人民醫院溧陽分院普外科2008—2017年收治的小腸損傷57例，其中男性50例，女性7例；年齡22～87歲，平均51歲。外傷性小腸損傷多見于中年男性，其中道路交通傷23例(44.23%)，鈍器傷10例(19.23%)，墜落傷8例(15.38%)，銳器傷6例(11.53%)，重物砸傷5例(9.61%)，其他不明原因5例(9.61%)。探查發現受傷部位位于空腸28例(49.12%)，位于回腸29例(50.87%)。剖腹探查指征：腹腔穿刺抽出膿性液體或者不凝血，CT或X線發現腹腔游離氣體，部分患者血流動力學不穩定，進行性加重的腹痛持續無緩解，出現腹膜刺激征，考慮空腔臟器或者實質性臟器受損。根據受損部位及受損程度選擇小腸修補術46例(80.70%)和小腸部分切除+吻合術11例(19.30%)。結果57例中共出現并發癥10例。采用逐步Logistic回歸，以預后為因變量，其他因素為自變量，結果顯示失血量為術后并發癥的影響因素。失血量越多，預后越差(OR值為8.625)。結論小腸損傷多見于交通事故、擊打、墜落等暴力致傷因素。術后相關并發癥可能與失血量有關，提示在處理小腸損傷時提高診斷成功率、縮短患者接受手術時間，可減少術后并發癥的發生。

小腸損傷； 腹部損傷； 并發癥

腹部創傷中，胃腸道損傷占第三位[1]。鈍性腹部創傷中，又以小腸損傷較為常見，但由于缺乏特異性的診斷方法，該疾病的診斷手段較為局限，且常發生延遲診斷。本文就江蘇省人民醫院溧陽分院普外科2008—2017年收治的57例小腸損傷患者的診斷與治療結果，探討小腸損傷術后并發癥相關影響因素以及診斷治療的新思路。

臨床資料

1一般資料

收集江蘇省人民醫院溧陽分院2008—2017年收治的小腸破裂病例共57例，其中各種創傷引起52例(52/57，91.23%)，不明原因引起自發小腸破裂5例(5/57，8.77%) 。男性50例，女性7例；年齡22～87歲，平均51歲；其中40～70歲39例(68.42%)。各種創傷原因中，道路交通傷23例(44.23%)，鈍器傷10例(19.23%)，墜落傷8例(15.38%)，銳器傷6例(11.53%)，重物砸傷5例(9.61%)，其他不明原因5例(9.61%)。本組患者中單純小腸損傷24例(42.10%)，伴有其他部位損傷33例(57.90%)，其中腹腔內臟器損傷共20例，包括腹膜后損傷6例，結腸損傷6例，腹壁軟組織損傷6例，腎臟2例。腹腔外損傷共18例，包括四肢骨折10例，顱腦創傷2例，胸部創傷6例。39例于傷后6h內就診，12例于12～24h內就診，6例超過24h就診。

2診斷

本組患者入院時合并休克7例，占12.28%。入院時36例行腹部立位X線檢查，發現膈下游離氣體10例，陽性檢出率為27.78%，另有6例表現為腸道氣液平；腹腔穿刺21例，其中18例抽出血性液體或含消化道內容物，陽性檢出率為85.71%;CT檢查46例，陽性檢出19例，陽性率為41.30%。

3治療

57例均行剖腹探查術。其中剖腹探查的明確手術指征包括:(1)腹部立位X線片發現腹腔游離氣體;(2)B超或者CT發現腹腔內積血或存在游離氣體;(3)腹腔穿刺抽出血性液體或膿性液體;(4)血流動力學不穩定(心率>100次/min 或收縮壓<90mmHg)，懷疑存在腹腔出血的可能；(5)進行性加重的腹痛持續無緩解，出現腹膜刺激征，考慮空腔臟器或者實質性臟器受損。

57例行剖腹探查術時，優先處理活動性出血，繼而探查腹腔。本組患者中，只發生1處小腸受損39例，存在2處小腸受損15例，3處及以上受損3例，其中伴小腸系膜損傷19例，無小腸系膜損傷38例。單純行小腸修補術45例，小腸部分切除+腸吻合術11例；此外合并結腸修補5例，術中發現各類疝行疝修補術6例，腹壁修補4例，大網膜縫扎止血2例，結腸切除+造口1例。傷后<6h內行手術24例(42.11%)，6～12h內行手術11例(19.30%)，12～24h手術13例(22.81%)，>24h后行手術9例(15.79%)。就診后于6h內行手術治療45例(78.94%)，超過6h手術12例(21.05%)。超過6h手術治療的主要原因是入院時腹部體征尚不明確，X線、CT及腹腔穿刺未取得診斷性依據，至病情進展后，腹痛持續無緩解，再次行輔助檢查明確診斷，或出現持續無緩解的腹膜刺激征。

4統計學分析

應用SPSS 9.3統計軟件進行分析。定量資料的組間比較采用獨立樣本T檢驗；定性資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。采用多元Logistic逐步回歸分析預后的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組患者中共出現10例并發癥，其中切口感染3例，胃癱2例，腹腔感染2例，術后并發胸腔積液1例，術后出現腸粘連、腸壞死行二次手術1例；術后切口裂開，行二次手術后并發心力衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)，家屬放棄搶救1例。本研究分別從小腸損傷患者的年齡、受傷至手術時間、失血量(≥50mL，50mL為術中失血量中位值)、輸血量、小腸受損位置(距Treitz韌帶2m內認為空腸、距回盲部3m內認為回腸)、手術方式與術后并發癥的相關影響作分析。結果見表1、2。

采用逐步Logistic回歸進行多因素分析，以預后為因變量，其他因素為自變量，結果顯示失血為預后的影響因素。失血量≥50mL的患者較失血量<50mL的患者術后發生并發癥的概率更高。其OR值為8.625(1.011～73.570)。

討 論

小腸全長5～6m，在腹盆腔內占的面積最大，腹前壁又無堅固組織保護，因而損傷機會較多，閉合性小腸損傷占腹腔臟器損傷的 30%～35%[2]。從胃腸道損傷的機制來看，腹部創傷時發生諸如刀刺傷等直接致傷因素外，造成胃腸道損傷(Gastrointestinal tract injuries，GITIs)可能有以下三方面機制:(1)前方受到物體碰撞、擠壓，后方受到脊柱的壓迫，暴力導致腸管挫裂傷，甚至斷裂；(2)外力造成腸道固定部分和游離部分的剪切力，相對固定部分有 Treitz 韌帶、乙狀結腸末端、回盲部等；(3)各種原因如腫瘤、扭轉、套疊導致腸道內壓力超過腸壁的張力，引起腸破裂。

本組病例經分析發現，致傷性暴力(交通事故、鈍器、墜落)是導致小腸損傷的最主要因素，這和歐美發達國家相類似，而這些因素導致小腸損傷的診斷，相對于穿透性損傷來說，更具有迷惑性，前期癥狀、體征和檢查往往不典型，這也直接導致小腸損傷的診斷有一定難度。小腸鈍性損傷早期直接影像征象較少，常規X線檢查更不易顯示，臨床癥狀、體征不典型，并常與腹腔內其他臟器損傷同時存在，很容易掩蓋而漏診，延誤手術時機，而導致嚴重后果[3]。這提示在處理小腸損傷時提高小腸損傷診斷的成功率、縮短患者接受手術的時間，可減少術后并發癥的發生。

表1 預后影響因素的單因素分析

a為獨立樣本T檢驗；b為卡方檢驗

表2 預后影響因素的多因素分析

各種原因導致的小腸損傷早期往往缺乏足夠的證據行剖腹探查術。分析入院超過6h后才行手術的患者，發現絕大部分病例先期行非手術治療是由于體征及檢查未獲得診斷性信息，隨著病情進展，穿孔或破損的小腸內容物外溢，腸系膜血管損傷引起腹膜刺激征和血流動力學的改變而被重視。57例患者在體格檢查項目中除5例表現為移動性濁音陽性外，其余52例均無移動性濁音的表現。腸鳴音亢進的有4例，而腸鳴音減弱或者消失的有21例，這可能跟小腸損傷后腸內容物外溢引起麻痹性腸梗阻有關。

本研究中腹腔穿刺陽性率為85.71%，接近于90%。而CT診斷的陽性率較低，為41.30%。相關報道表明多層螺旋CT在腹部鈍性損傷的診斷中具有舉足輕重的地位，對血流動力學穩定的腹部鈍性傷其診斷正確率高達 92%～98%[4]。部分國內學者認為小腸損傷的早期表現為腸管及腸系膜間隙小氣泡影。而腹腔積液是小腸損傷最易發生的早期CT表現[5]。Panda等[6]學者認為：對于胃十二指腸損傷，多排CT顯示胃腸壁的連續性中斷具有極高靈敏度和特異性，其陽性預測值和準確度均是最佳的。對于小腸損傷，壁內空氣和局部腸管的過度增強是定位GITIs具體部位的重要標志，腸壁增厚、局部腸壁的低增強也可作為參考,但Mahmood等[7]學者認為：CT可以發現腹腔移動性積液并且可以進行定量分析，對診斷空腔臟器損傷和腸系膜損傷有一定幫助，但對血流動力學穩定開放性腹部損傷患者，如果CT未檢測到腹腔移動性積液，可能對診斷腹部實質性臟器的損傷、腸系膜損傷乃至腸損傷的診斷造成影響乃至無法明確診斷。

本次回顧性分析CT的陽性診斷率偏低，可能是因為腸損傷破口較小,由于黏膜外翻及腸壁強烈痙攣, 腸內容物溢出少, 腹膜刺激征及氣腹征不典型。分析19例CT診斷明確的患者，有11例患者(57.9%)受傷至手術時間<6h，8例患者受傷至手術時間>6h。提示受傷早期行CT診斷的陽性率較高，分析原因可能與小腸損傷后，隨著時間的推遲，局部腸內容物滲出較多，引起大網膜包裹、部分腸管粘連，暫時封堵了破損的部位，使得CT診斷的陽性率降低有關。此外，本次回顧分析發現術前行腹腔穿刺的共有21例，陽性18例，陽性率達85.71%，而CT、B超、X線的陽性率較低。由于CT技術的發展與成熟，臨床應用腹腔穿刺有逐漸減少的趨勢，醫生常在患者CT診斷腹腔積液或者腹部體征加重時，才進行診斷性腹腔穿刺。這也提醒醫生正確認識和對待腹腔穿刺，對于原因不明的腹部外傷的患者，早期行診斷性腹腔穿刺或許可以提高診斷的成功率。

另外本組病例分析共發現5例原因不明的小腸破裂，該類患者共同的特點即無明顯的致傷因素，小腸由于各種未知因素發生自發破裂。其中有4例發病至手術時間超過12h，究其原因絕大部分是由于病因不明，加之輔助檢查未獲得診斷性結果，使得醫生在未獲得明確手術指征前，不敢冒然行手術探查，直至患者腹痛進一步加重，出現腹膜炎體征，最后被迫行剖腹探查。而此時如果行腹腔鏡探查術，是最佳的選擇！腹腔鏡以其寬闊的視野、微小的創傷、快速的康復,能在明確診斷的同時完成治療,使患者免受開腹之痛,備受外科醫生的青睞[8]。與開腹手術相比,腹腔鏡手術患者腸道功能恢復更快,術后疼痛更輕,并發癥更少[9]。Hajibandeh等[10]學者研究表明在血流動力學穩定的開放性腹部損傷患者中，腹腔鏡的使用可以顯著降低肺炎、切口感染的發生率，而且和傳統手術相比并不會導致術后病死率的升高，腹腔鏡手術的優勢還在于避免了盲目的、診斷性的剖腹探查術，縮短了患者的住院時間，促使術后更快速的康復。但Lin等[11]不鼓勵任何嘗試在腹腔鏡下修復復雜的損傷，因為微創手術的益處不應超出風險范圍。該結果提示對于病因未明、診斷未明、癥狀及體征較重的患者，腹腔鏡優點突出，既可明確診斷，又可輔助治療，降低術后并發癥的同時促使患者更快的康復，或可作為首選的診斷、治療方法。

對于診斷明確的小腸損傷病人最主要治療手段為手術治療。該組57例患者施行小腸(系膜)破損修補術46例，小腸部分切除+腸吻合術11例，其中存在1處損傷的有39例(68.4%)，2處損傷的15例(26.3%)，3處或以上的3例(5.26%)。筆者認為：任何腹腔穿透傷都應懷疑存在小腸損傷，并且可能出現小腸的多處損傷。鈍性傷后的穿孔是腹部剪切性損傷或者是腸道受到擠壓形成的閉襻性腸梗阻壓力過高導致腸壁破裂所致。在腸道的附著點例如屈氏韌帶或回盲交界處可形成牽拉傷。腸系膜桶柄樣撕裂傷的早期，腸段完整而且存活，但隨后由于腸系膜損傷影響血供而導致腸壞死。必須從屈氏韌帶到回盲瓣檢查全部小腸，同時要檢查小腸全周，包括系膜緣；系統性的檢查可以避免遺漏損傷。如果存在多發損傷，單個吻合比多個吻合更安全，如果存在多個小腸穿孔，整段切除優于多個小的節段切除吻合。所有的損傷應橫形閉合以避免腸腔狹窄。根據損傷的程度決定切除或修補；如果腸壁水腫、易碎或者兩端口徑相差過大，則應行手工縫合，手工縫合與吻合器吻合效果相似；擬行小腸大部切除時，盡量保留100cm的小腸以避免“短腸綜合征”。

總之，小腸損傷多見于道路交通事故等暴力致傷，應重視腹穿在腹部外傷患者診斷方面的作用，受傷后盡早行CT檢查有助于明確診斷。對于病因未明、診斷未明、癥狀及體征較重的患者，腹腔鏡優點突出，或可作為首選的診斷、治療方法。小腸損傷的患者預后相對較好，相關并發癥可能與失血量有關，提示在處理小腸損傷時提高小腸損傷的診斷成功率、縮短患者接受手術時間，可減少術后并發癥的發生。

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(本文編輯： 秦 楠)

Diagnosisandtreatmentofintestinalinjuries

ZHANGXiao1，2,WUXing2,WANGLi-min2,WUJian-jun2,HANJun-yi1,ZHAOZhong-xin1

(1.Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120,China; 2.Liyang Branch,Jiangsu People’s Hospital,Liyang,Jiangsu 213300,China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment methods for intestinal injuries.Methods57 patients with intestinal injuries admitted to General Surgery Department of Liyang People’s Hospital from 2008 to 2017,were collected for retrospective analysis. Traumatic small intestinal injuries were often presented in middle-aged men.Among the patients,there were 23 caused by traffic accidents(44.23%),10 by blunt injury(19.23%) and 8 by falling accidents(15.38%),6 by sharp injuries (11.53%),5 by bruise (9.61%),5 by other unknown reasons (9.61%).The study revealed that 28 cases (49.12%) of the injuries were located in the jejunum,and 29 cases (50.87%) were located in the ileum. Purulent liquid or non-condensable blood could be found by abdominocentesis and free intraperitoneal air could be found by CT or X-ray. If progressively aggravating abdominal pain was sustainable and could be relieved,intestinal injuries should be considered. These patients might have injured hollow organ or substantial viscera injury. Intestinal repair was selected in 46 cases (80.70%) and small intestine ablation in combination with anastomosis was selected 11 in cases (19.30%) based on damaged parts and damage degree.ResultsTen patients among 57 patients developed complications. Gradual Logistic Regression was used to analyze the prognosis of these patients. Results showed that blood loss volume was the influence factor of postoperative complications(OR=8.625).ConclusionIntestinal injuries were often caused by violent factors,such as traffic accidents. Relevant complications might be related to blood loss volume,indicating that when disposing intestinal injuries,improvement of intestinal injury diagnosis probability and reduction of operation time of patients can reduce occurrence of postoperative complications.

intestinal injury; abdomen injury; complications

200120 上海，同濟大學附屬東方醫院(張嘯，韓俊毅，趙中辛)； 213300 江蘇 溧陽，江蘇省人民醫院溧陽分院(張嘯，吳醒，王立民，吳建軍)

韓俊毅，E-mail:tonyhjy@sina.com

1009-4237(2017)09-0650-05

R 656.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.003

2017-06-27)