膝關節鏡下輔助復位微創內固定手術治療脛骨平臺Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折療效分析

蔡史健，鐘志剛，趙資堅，吳 杰，張榮臻

·短篇論著·

膝關節鏡下輔助復位微創內固定手術治療脛骨平臺Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折療效分析

蔡史健，鐘志剛，趙資堅，吳 杰，張榮臻

目的探討膝關節鏡下輔助復位微創內固定手術治療脛骨平臺Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折的療效。方法選取廣東省汕頭市第二人民醫院2013年1月—2015年11月收治的脛骨平臺Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡20～70歲，平均45.0歲。致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷19例，重物砸傷17例。根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各30例，觀察組行膝關節鏡下輔助復位微創內固定術，對照組行傳統切開復位內固定術，術后隨訪12～20個月，平均15.5個月。比較兩組術中及術后一般資料、術后脛骨平臺解剖學參數、Rasmussen復位解剖學評分及膝關節美國特種外科醫院(HSS)評分。結果觀察組術中出血量(107.7±12.29)mL和骨折愈合時間(26.7±1.94)周，均低于對照組的(137.8±21.16)mL和(30.7±2.63)周，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3、6、12個月兩組脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角和Rasmussen復位解剖學評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3、6、12個月觀察組HSS評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。至末次隨訪，兩組手術效果差異無統計學意義(P>0.05)。結論相比傳統切開復位內固定治療脛骨平臺Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折，膝關節鏡下輔助復位微創內固定術對軟組織損傷小，更利于骨折愈合及術后膝關節功能恢復，值得臨床推廣。

脛骨平臺骨折； 內固定； 膝關節鏡； 微創

隨著交通傷及工傷數量的增多，脛骨平臺骨折的發病率隨之上升。脛骨平臺骨折形態多樣、分型復雜，作為關節內骨折，治療的首要原則即最大程度恢復關節面的平整度[1]。在Schatzker分型中，Ⅰ-Ⅲ型為僅累及外側平臺的簡單骨折，手術效果好，隨著微創技術的開展，采用關節鏡手術治療脛骨平臺骨折成為現代微創外科的發展方向[2]。本研究自2013年起將膝關節鏡下輔助復位微創內固定術應用于脛骨平臺Ⅰ-Ⅲ型骨折，旨在比較其與傳統切開復位內固定的療效及安全性。

臨床資料

1一般資料

選取2013年1月—2015年11月手術治療的脛骨平臺骨折患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡20～70歲，平均45.0歲。致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷19例，重物砸傷17例。受傷至手術時間3～14d，平均6.4d。納入標準：(1)年齡≤70歲；(2)臨床體征結合影像學檢查確診為脛骨平臺SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折，手法復位不良；(3)新鮮閉合性骨折；(4)入院時生命體征穩定，未合并胸部創傷及腹部臟器損傷；(5)隨訪時間>12個月。排除標準：(1)合并骨腫瘤、先天性成骨不全或甲狀旁腺功能亢進等可引發病理性骨折的疾病；(2)合并神經損傷或骨筋膜間室綜合征者；(3)合并嚴重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內科慢性疾病；(4)合并神經精神類疾病或無法完成隨訪者。根據隨機數字表法將其分為觀察組(膝關節鏡下輔助復位微創內固定術)和對照組(傳統切開復位內固定術)各30例，所有患者對本次研究知情并簽署同意書。

2方法

2.1術前治療 患者于入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗炎等對癥處理，術前完善輔助檢查，合并癥請相關科室會診，待腫脹消退后行手術。

2.2手術方法 患者取漂浮體位，硬膜外麻醉或全麻插管，常規消毒鋪單，大腿根部上止血帶。觀察組：關節鏡入口選擇膝關節前外側，膝關節間隙上方2cm處。生理鹽水灌洗膝關節，將關節內積血和碎骨片清理干凈，檢查有無合并半月板和前后交叉韌帶損傷，明確平臺關節面損傷的位置、面積及塌陷程度。對骨折塊較大、塌陷程度較輕的患者用克氏針將塌陷的骨塊撬撥復位，C型臂X線機觀察復位滿意后用經皮克氏針鉆孔，拉力螺釘或空心釘固定。對于塌陷程度重、直接撬撥復位難度大的Schatzker Ⅲ骨折患者，可于脛骨平臺下1.5cm處作縱行小切口，在脛骨平臺皮質骨折線處開窗進入平臺下將塌陷的平臺復位，而后用克氏針作臨時固定，骨質缺損部位采用自體對側髂骨或人工骨填塞，拉力螺釘固定，若合并半月板或韌帶損傷則作相應修補處理。再次檢查關節面是否平整，確認無殘留碎骨塊后大量生理鹽水沖洗關節腔，逐層縫合切口。對照組：取前外側切口，暴露外側平臺關節面后直視下通過撬撥復位保持關節面平整，用克氏針臨時固定。骨質缺損部位取人工骨或自體骨填充，C型臂X線機觀察復位滿意后用螺絲釘或鋼板進行固定，后續操作同觀察組。

2.3術后處理 術后抬高患肢并給予抗生素2d，切口隔日換藥。術后48h在醫生指導下進行膝關節屈伸運動，6周后進行患肢部分負重訓練。X線片提示骨折愈合后進行完全負重訓練。

3觀察指標

(1)患者一般資料，包括：性別、年齡、致傷原因、受傷部位、Schatzker分型及受傷至手術時間；(2)手術相關指標，包括：切口長度手術時間及術中出血量；(3)隨訪時間和骨折愈合時間(以X線片下骨折線消失為準)；(4)術后3、6、12個月時脛骨平臺解剖學參數骨平臺內翻角(TPA)和脛骨平臺后側傾斜角(PS)、Rasmussen復位解剖學評分及膝關節HSS評分[3-4]。

4評價標準

根據末次隨訪時膝關節HSS分數評價手術效果，≥85分為優；70～84分為良；60～69分為中，≤59分為差[5]。

5統計學分析

結 果

1兩組一般資料比較

兩組性別比、年齡、致傷原因、受傷部位、Schatzker分型及受傷至手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2兩組治療情況比較

所有患者順利完成手術并獲得電話追蹤隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15.5個月。兩組切口長度、手術時間和隨訪時間差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3兩組術后脛骨平臺解剖學參數及Rasmussen復位解剖學評分比較

術后3、6、12個月兩組TPA、PS和Rasmussen復位解剖學評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4兩組術后膝關節HSS評分及手術效果比較

術后3、6、12個月觀察組HSS評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。至末次隨訪，兩組手術效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表4、5。

典型病例見圖1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療一般情況比較

表3 兩組術后脛骨平臺解剖學參數及Rasmussen復位解剖學評分比較

表4 兩組術后膝關節HSS評分比較

a b

圖1 患者女性，56歲，交通事故致右側脛骨平臺SchatzkerII型骨折，采取膝關節鏡下輔助復位微創內固定術，手術順利，術后無并發癥。至末次隨訪，手術效果為優。a.術前X線片正位示右側脛骨外側平臺關節面劈裂、塌陷;b.術后6個月X線正位片示內固定穩定，骨折愈合良好

討 論

脛骨平臺骨折多為高能量創傷導致，骨折粉碎程度高，手術治療的首要目的是恢復下肢正常力線及膝關節穩定性，同時盡可能使關節面獲得平整的解剖復位[6]。目前切開復位內固定治療脛骨平臺骨折療效顯著，但膝關節周圍軟組織薄弱，血運易受干擾，腘窩血管神經結構復雜，容易損傷。手術治療不僅要獲得骨折的解剖復位和堅強內固定，還應盡量減少軟組織損傷，避免神經血管損傷。同時不增加手術切口軟組織損傷、感染、壞死的風險是手術成功的關鍵[7]。隨著微創技術的開展，采用關節鏡手術治療脛骨平臺骨折成為現代微創外科的發展方向，與直視下手術相比，其主要具有以下優勢：(1)可以清晰地觀察骨折的形態，對平臺塌陷的程度、面積，以及合并韌帶、半月板等結構損傷情況進行正確判斷；(2)基于微創理念，關節鏡下操作對組織創傷小，利于患者早期進行膝關節功能鍛煉，降低了發生關節僵硬、粘連的概率；(3)可觀察到傳統切開復位時肉眼無法看見的區域，以及X線片、CT及MRI檢查無法顯示的關節內結構損傷，大大降低了誤診率；(4)關節鏡對內固定物的安置起監視作用，可減少術中C型臂X線機的使用次數[8-9]。

從本次研究的結果來看，觀察組術中出血量和骨折愈合時間均低于對照組(P<0.05)。術后3、6、12個月兩組TPA、PS和Rasmussen復位解剖學評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3、6、12個月觀察組HSS評分均高于對照組(P<0.05)，與邵玲娃等[10]的結果一致，充分證實了膝關節鏡下輔助復位微創內固定術的療效。從本次研究的手術過程中，筆者總結出以下四點：(1)關節鏡下操作需用無菌生理鹽水持續沖洗關節腔，以去除其中的積血、碎骨塊等，但仍要注意液體的壓力及總量，兩者過高均可能引起小腿骨筋膜室綜合征的發生；(2)為了避免小腿骨筋膜室綜合征的發生，可以在骨折部位的干骺端作小切口引流，或術中留置關節穿刺針頭進行排液；(3)雖然膝關節鏡可較清晰地觀察骨折形態，但術前反復對照影像學資料可以使術者做到心中有數，避免遺漏；(4)若關節鏡下發現合并有神經、血管損傷，應考慮改為切開復位內固定。然而膝關節鏡下操作仍具有一定局限性，主要表現為視野受限，有時需要結合全面的影像學資料方能對骨折作出評估，尤其是干骺端的損傷情況。同時對于SchatzkerIV型以及累及后柱的復雜脛骨平臺骨折，僅靠關節鏡技術無法徹底進行處理。

綜上所述，相比傳統切開復位內固定治療脛骨平臺Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折，膝關節鏡下輔助復位微創內固定術對軟組織損傷小，更利于骨折愈合及術后膝關節功能恢復，值得臨床推廣。

[1] 汪志芳，李丹勇，郭健行，等.關節鏡輔助下空心釘微創內固定治療Schatzker I～IV型脛骨平臺骨折26例療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2014,29(8)：831-832.

[2] 曾智敏，陶崑，凌晶，等.關節鏡輔助下微創內固定治療SchatzkerIII型脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2013,28(2)：165-166.

[3] 傅俊偉，陳卓，吳俊彪，等.關節鏡輔助下微創手術治療脛骨平臺骨折48例[J].中國骨與關節損傷雜志，2014,29(12)：1271-1272.

[4] Yu GR,Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty[J]. J Orthop Trauma,2011,25(7):83-85.

[5] 王潔穎，任龍喜.關節鏡輔助下微創治療低能量脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011,26(4)：372-373.

[6] 于桂泳，李煜，尚洪濤，等.關節鏡輔助下微創治療簡單脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2013,28(5)：94-95.

[7] 劉宇，王靜成，施曉明，等.關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折35例療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2011,15(1)：79-81.

[8] 趙喜濱，徐萬龍，孫俊剛，等.關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國醫藥導刊，2013,15(6)：967-968.

[9] 王燁，朱浩明，金磊，等.脛骨平臺骨折的前路微創手術治療與常規手術方式的療效對比[J].中國骨與關節損傷雜志，2014,29(1)：79-80.

[10] 邵玲娃，周勝虎，許成志，等.膝關節鏡輔助下微創手術治療脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2014,29(12)：1269-1270.

(本文編輯： 郭 衛)

EffectofminimallyinvasiveinternalfixationunderkneearthroscopyintreatmentoftypeⅠ-Ⅲtibialplateaufracture

CAIShi-jian,ZHONGZhi-gang,ZHAOZi-jian,WUJie,ZHANGRong-zhen

(Department of Orthopaedics，Second People’s Hospital of Shantou，Guangdong 515011,China)

ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy in treatment of type Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture.MethodsSixty patients with Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture treated in our hospital from Jan.2013 to Nov.2015 were selected. There were 44 males and 16 females,with an average of 45.0 years(range,20-70 years old). There were 24 cases of road traffic accident injury,19 cases of falling injury and 17 cases of heavy-objects hitting injury. They were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases) according to random number table method. The observation group was given minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy and the control group was given traditional open reduction and internal fixation. The clinical data was compared between the two groups.ResultsThe blood loss and fracture healing time of the observation group was (107.7±12.29)mL,(26.7±1.94) weeks,respectively,which were less than those of the control group((137.8±21.16)mL,(30.7±2.63)weeks,P<0.05). There was no significant difference in tibial plateau-tibial shaft angle,posterior slope and Rasmussen anatomical scores at 3,6 and 12 months after operations between two groups(P>0.05). The HSS scores of the observation group were higher than those of the control group at 3,6 and 12 months after operations(P<0.05). At the last follow-up,there was no significant difference in the operation effect between two groups(P>0.05).ConclusionAs for type Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture,compared with traditional open reduction and internal fixation,minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy has advantages of less damage to the soft tissue and better knee function recovery.

tibial plateau fracture; internal fixation; knee arthroscopy; minimally invasive

515011 廣東，汕頭市第二人民醫院骨外科

1009-4237(2017)09-0694-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.014

2017-01-03；

2017-02-10)