重復使用氨甲環酸對TKA術后失血量及安全性的影響

郭煥來,楊建祥，趙 杰，樊艷梅，吳宏揚

·論 著·

重復使用氨甲環酸對TKA術后失血量及安全性的影響

郭煥來,楊建祥，趙 杰，樊艷梅，吳宏揚

目的探討重復使用氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)對初次單側全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)后失血量及安全性的影響。方法選擇2015年1月—2016年5月霸州市第二醫院行TKA手術的創傷性關節炎患者138例，隨機數字表法分為對照1組、對照2組與觀察組，每組46例。對照1組在術前靜脈滴注TXA 15mg/kg；對照2組在松止血帶之前靜脈滴注TXA 15mg/kg；觀察組松止血帶前靜脈滴注TXA 15 mg/kg，30min內輸注完。術后3h 再次按該劑量靜脈滴注。觀察和比較三組總失血量、術后引流量、隱性失血量、術后血紅蛋白(Hb)水平、輸血率以及術后深靜脈血栓和肺栓塞發生率。結果觀察組總失血量(715.0±197.6)mL、術后引流量(117.53±46.35)mL明顯少于對照1組(823.2±186.5)mL、(230.61±43.09)mL和對照2組(926.7±206.3)mL、(310.98±73.09)mL，術后Hb水平(113.7±14.6)g/L高于對照1組(94.9±13.9)g/L和對照2組(92.6±11.3)g/L，差異有統計學意義(P<0.05)，對照1組總失血量、術后引流量小于對照2組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組異體輸血率和術后血管栓塞發生率無明顯差異。結論與術前和松止血帶之前單劑量使用 TXA相比，TXA術后重復使用能有效減少失血量，且不增加血管栓塞的發生風險。

膝關節置換； 氨甲環酸； 失血量

隨著我國人口老齡化和膝關節疾病發病率的不斷增長，人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)的臨床應用率大幅提高。但TKA手術創面大、術中滲血多以及術畢松止血帶后會暫時性激活纖溶系統，導致纖溶亢進，繼而形成大量失血[1]。在TKA中應用氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)可有效減少患者術后失血量、降低輸血量及輸血率，且不增加血栓形成等并發癥[2]。有研究[3]證實在TKA手術中采用松止血帶前聯合術后重復給藥的方式可取得更為安全和有效的止血結果，但對于何種給藥方式效果更佳尚在探討之中。

臨床資料

1一般資料

選擇2015年1月—2016年5月霸州市第二醫院行TKA手術的創傷性膝關節炎患者138例，其中男性60例，女性78例；年齡55～80歲，平均69.45歲。納入標準：(1)初次單側膝關節置換；(2)下肢靜脈彩超均未見血栓形成；(3)同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患肢有感染病史者；(2)貧血患者；(3)凝血功能障礙、肝腎功能不全及有血管栓塞病史者；(4)TXA或利伐沙班使用禁忌者。采用數字列表法將138例患者隨機分為對照1組、對照2組與觀察組，每組46例。本研究經醫院倫理委員會批準。

2治療方法

所有患者選擇腰硬聯合麻醉。所有手術由同一手術組醫師完成，均采用髕旁內側入路，切除增生骨贅、內外側半月板及前后交叉韌帶。采用P．F．C．Sigma 假體(美國強生公司)，不置換髕骨。股骨髁截骨前上止血帶，充氣壓力為260～280mmHg。骨水泥完全固化后松止血帶。對照1組在手術前靜脈滴注TXA 15mg/kg，對照2組松止血帶之前靜脈滴注TXA 15mg/kg，觀察組松止血帶前靜脈滴注TXA 15mg/kg，30min內輸注完，術后3h再次按該劑量靜脈滴注。術后膝關節放置引流管1根， 連接負壓引流器。術后24h拔除引流管，測量引流量。所有患者均在手術后12h內口服利伐沙班10mg/次，1次/d，持續使用15d。術后復查血紅蛋白(Hb)濃度，Hb<70g/L及時輸血；Hb在70～80g/L時結合患者一般情況決定是否輸血。

3觀察指標

3.1術后凝血酶原時間(PT) 、活化部分凝血酶原時間(APTT)及Hb水平

分別測量術后1、3、5d的PT、APTT及 Hb值，取3次結果的平均值。

3.2圍手術期失血量及輸血情況

(1)總失血量:總失血量=術前血容量×(術前Hct-術后Hct)。術前血容量可以根據Nadler等[4]方法計算，即術前血容量=K1×身高(m)3+K2×體質量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。(2)術后引流量：術后24h引流管拔除后引流袋液體總量。(3) 隱性失血量：隱性失血量=總失血量-術后引流量。

3.3異體血輸注及并發癥情況 記錄手術中異體血輸注及采用血管彩超檢查術后血管栓塞及肺栓塞等并發癥情況。

4統計學分析

結 果

1三組患者基線資料比較

三組在年齡、性別比、體質量指數(BMI)、Hb、術前紅細胞壓積(HCT)、術前血小板計數(PLT)、術前PT、術前APTT及止血帶使用時間等基線資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

2三組患者總失血量、術后引流量、隱性失血量及術后Hb水平比較

三組PT、APTT比較無明顯差異(P>0.05)。觀察組總失血量、術后引流量明顯少于對照1組和對照2組，術后Hb水平高于對照1組和對照2組，差異有統計學意義(P<0.05)，對照1組總失血量、術后引流量小于對照2組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 三組患者基線資料比較

表2 三組患者總失血量、術后引流量、隱性失血量及術后Hb水平比較

3輸血情況

觀察組有1例輸注400mL去白懸浮紅細胞，輸血率為2.2%；對照1組有4例輸注400mL去白懸浮紅細胞，輸血率為8.8%；對照2組有5例輸注去白懸浮紅細胞，其中4例輸注400mL、1例輸注600mL，輸血率為10.9%。觀察組輸血率低于對照1組和對照2組，但差異無統計學意義(P>0.05 )。

4術后血管栓塞及肺栓塞發生率

觀察組術后1d有1例、術后2d有4例發生血管栓塞，發生率為10.9%；對照1組術后2d有4例患者發生血管栓塞，發生率為8.7%，對照2組術后2d有3例發生血管栓塞，發生率為6.5%；各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。各組均未發生癥狀性肺栓塞。

討 論

人工全膝關節置換手術創傷大，且患者大多為老年人，術后自體糾正貧血能力差，通常術后為糾正貧血需要輸注異體血以促進患者病情恢復。但輸注異體血帶來相關傳染病和急性肺損傷等風險。因此減少TKA圍手術期失血及降低術后輸血率對于減少輸血風險及促進術后康復具有重要意義。

臨床上采用使用止血帶、急性等容性血液稀釋、重組促紅細胞生成素、術中控制性低血壓等不同的方法來減少TKA術后失血量及輸血率，但很多患者術后仍需行輸血治療。在眾多預防措施中，人工合成的抗纖維溶解藥物TXA在關節外科手術中能夠起到有效的止血作用，并且價格低廉、安全性較高。2013年歐洲指南強調創傷后條件許可情況下，應早期首劑TXA以實施抗纖溶措施。TXA主要止血機制是抑制血液的纖溶部分，通過與纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸結合，抑制纖維蛋白分解而起到止血效果[5]。由于TXA止血作用明顯，近年來已在創傷外科、心胸外科、關節外科等領域廣泛應用[6]。

TXA減少TKA圍手術期失血有4種方法: 肌注、口服、靜脈內和膝關節腔內用藥。但對接受 TKA手術的患者，在手術止血帶釋放前靜脈注入即可起到有效的止血作用，靜脈內滴注是迅速增加并維持TXA治療濃度的最常用治療方法[7]。研究表明單劑量使用 TXA相對于空白對照組來說，可有效減少TKA圍手術期血紅蛋白丟失量及輸血量，但并不會增加術后并發癥[8]。而有學者提出在松止血帶之前靜脈使用TXA，并且術后相同劑量重復使用一次，更能減少術后失血量，通過術中松止血帶前10min靜脈給藥1g劑量的TXA與術中使用結合術后3h給藥相對比，通過引流量、血紅蛋白水平及血栓栓塞事件的評價指標，最終發現重復使用TXA組比空白對照組及單劑量組更能減少術后引流量，且并沒有增加術后血栓栓塞事件[9]。

研究數據表明早期使用TXA對大出血患者有影響: 由于在骨科手術后纖溶亢進可以持續，因此在術后追加使用可以增加止血效果，創傷后3h內使用TXA能夠明顯降低大出血導致的病死率，超過3h 使用TXA則可增加出血導致的病死率[10]。本課題組采用松止血帶之前以TXA 15 mg/kg劑量靜脈滴注，術后同劑量重復靜脈滴注TXA的方法，觀察TXA減少TKA圍手術期失血的效果。結果顯示術后重復使用的觀察組與各對照組比較，雖然隱性失血量無顯著差異，但總失血量、術后引流量小于各對照組，術后 Hb水平高于各對照組，輸血率明顯下降，術后血管栓塞發生率沒有明顯增加。本研究也顯示，三組PT、APTT變化均在正常范圍內，三組之間差異無顯著性。推測與單次使用組相比，重復使用不會增加靜脈血栓形成的風險。

與以往的相關研究不同， 本研究增加了術前使用TXA的對照1組，以進一步證實重復使用TXA的止血效果。本研究中對照1組總失血量、術后引流量、隱性失血量小于對照2組，術后 Hb水平高于對照2組，提示術前給藥更能保證其在纖溶活動達到高峰時發揮抗纖溶作用[11]。本研究中三組輸血率無明顯差異，一方面可能是研究樣本量較少；另一方面可能是由于一般患者可以耐受較低的Hb水平，并不需要輸血治療。

綜上所述， 與術前和松止血帶之前單劑量使用 TXA相比，TXA術后重復使用能有效減少失血量，且不增加血管栓塞的發生風險。

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(本文編輯： 黃小英)

Influenceofrepeateduseoftranexamicacidonbloodlossandsecurityinpatientswithprimaryunilateraltotalkneearthroplasty

GUOHuan-lai1,YANGJian-xiang2,ZHAOJie1,FANYan-mei3,WUHong-yang4

(1.Department of Internal Medicine,Second Hospital of Bazhou,Bazhou,Hebei 065700,China;2.Department of Orthopaedics,Second Hospital of Bazhou，Baozhou,Hebei 065700,China;3.Dispensary for Western Medicine,Second Hospital of Bazhou,Bazhou,Hebei 065700,China； 4.Langfang City Institute for Drug Control,Langfang,Hebei 065000,China)

ObjectiveTo explore the effect of repeated use of tranexamic acid on blood loss and security in patients with primary unilateral total knee arthroplasty(TKA).MethodsTotally 138 patients with traumatic arthritis who

TKA in the Second Hospital of Bazhou City from Jan.2015 to May 2016 were enrolled in this study,and were assigned randomly to control 1 group,control 2 group and the observation group according to the number list method,with 46 cases in each group. The patients received 15 mg /kg TXA by intravenous infusion before operation in control 1 group,received 15 mg/kg TXA by intravenous infusion before tourniquet release in control 2 group,received 15 mg/kg TXA before tourniquet release and at 3h after operation respectively in the observation group. Total blood loss,postoperative blood loss via drainage,hidden blood loss,postoperative Hb level,allogeneic blood transfusion rate,incidence of postoperative deep vein thrombosis and pulmonary embolism were observed and compared in three groups.ResultsThe total blood loss ((715.0±197.6)mL) and postoperative blood loss via drainage ((117.53±46.35)mL)in the observation group were less than those in control 1 group((823.2±186.5)mL,(230.61±43.09)mL) and in control 2 group((926.7±206.3)mL,(310.98±73.09)mL),while the postoperative Hb level ((113.7±14.6)g/L) was higher than that in control 1 group((94.9±13.9)g/L) and in control 2 group((92.6±11.3)g/L),and the differences were statistically significant(P<0.05). The total blood loss and postoperative blood loss via drainage in control 1 group were less than those in control 2 group,and the differences were statistically significant(P<0.05). The difference of rates of allogeneic blood transfusion and postoperative vascular embolization was not statistically significant(P>0.05).ConclusionCompared with application of a single dose of 15 mg /kg TXA before operation and tourniquet release,postoperatively repeated use of TXA can effectively reduce the blood loss,and does not increase the risk of vascular embolization.

total knee arthroplasty; tranexamic acid; blood loss volume

065700 河北，霸州市第二醫院內科(郭煥來，趙杰)，骨科(楊建祥)，西藥房(樊艷梅)； 065000 河北，廊坊市藥品檢驗所

(吳宏揚)

1009-4237(2017)09-0681-04

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.010

2016-08-24；

2016-09-13)