亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效分析及對患者血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平的影響

康 健，李勝龍，楊金坤，韋有佩，樊擁軍

·短篇論著·

亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效分析及對患者血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平的影響

康 健，李勝龍，楊金坤，韋有佩，樊擁軍

目的探討亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效及對患者血清神經膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、泛素羧基末端水解酶L1(UCH-L1)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、 C反應蛋白(CRP)水平的影響。方法106例重型顱腦損傷患者根據隨機數字表法分為治療組(n=53)和對照組(n=53)。對照組給予降低顱內壓、脫水以及營養腦細胞等常規治療，治療組在對照組基礎上結合亞低溫治療。對比分析兩組入院時、治療后1d和治療后5d顱內壓、血糖、血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP指標變化以及治療6個月后預后情況。結果兩組顱內壓第1天、第5天較入院時明顯降低(P<0.05)；治療組治療后1、5d顱內壓明顯低于對照組(P<0.05)；兩組第1、第5天血糖水平顯著低于入院時(P<0.05)；治療組治療后1、5d血糖水平顯著低于同期對照組(P<0.05)；兩組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d較入院時顯著降低(P<0.05)；治療組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d顯著低于對照組(P<0.05)；兩組NSE、CRP水平治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組NSE、CRP治療后1d和5d明顯低于同期對照組(P<0.05)；治療組良好率顯著高于對照組(P<0.05)，病死率顯著低于對照組(P<0.05)；而兩組中殘、重殘及植物狀態對比差異無統計學意義(P>0.05)。結論亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效顯著，降低血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平，改善患者預后，值得進一步推廣應用。

顱腦損傷； 亞低溫； 血清； 療效

重型顱腦損傷是最常見的一種神經外科疾病，據統計顯示，在所有創傷中顱腦損傷占居第二，但其死殘率一直居第一位[1]。報道表明，每年我國顱腦創傷的人數約有60萬，而死亡人數占16%～18%[2]，故臨床上采用正確有效地治療重型顱腦損傷患者的方法尤為重要。亞低溫可通過降低能量供給和腦氧耗、抑制脂質過氧化反應、減少顱內壓和腦代謝以及改善腦灌注等途徑，達到腦保護的目的，減少重型顱腦損傷病死率，進而提高重型顱腦損傷生存質量[3]。本研究旨在分析亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效及對患者血清神經膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、泛羧基末端水解酶-1(UCH-L1)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、 C反應蛋白(CRP)水平的影響，為臨床提供一定的指導意義。

臨床資料

1入組標準及排除標準

入組標準：(1)均經醫院倫理委員會批準；(2)所有患者

均通過頭顱CT等檢查證實為單純重型顱腦損傷，且于傷后12h內入院；(3)簽署知情同意書；(4)均昏迷，且GCS評分≤8分；(5)年齡18～70歲。

排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能障礙；(2)合并意識障礙；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)精神疾病者。

2一般資料

選自2010年4月—2014年9月收治的重型顱腦損傷患者106例，男性67例，女性39例；年齡18～70歲，平均41.59歲。致傷原因：墜落傷16例，鈍器傷12例，道路交通傷78例；入院時GCS評分(4.73±1.53)分。病理特點：腦挫裂傷合并顱內血腫50例，廣泛腦挫裂傷19例，彌漫性腦腫脹29例，原發性腦干損傷8例。根據隨機數字表法分為治療組(n=53)和對照組(n=53)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比(n)

3治療方法

對照組：采用常規治療，給予降低顱內壓、脫水以及營養腦細胞等腦保護，且進行血壓調控、維持水電解質平衡、抗感染等綜合治療，針對需進行機械通氣患者采取呼吸機支持治療。

治療組：在常規治療基礎上結合亞低溫治療。采用醫用自動調溫水循環冰毯機，給予持續靜脈滴注冬眠合劑(包括100mg氯丙嗪+100mg異丙嗪+500mL 0.9%氯化鈉注射液)，使直腸溫度于4～12h內降至35℃以下，并將其維持在33～34℃。對于昏迷程度較深且有呼吸系統并發癥患者則需給予早期氣管插管或氣管切開，使用呼吸機維持呼吸，并于低溫過程中監測患者體溫、心率、血壓及肌張力。維持低溫5d，然后采取自然復溫法，每4～6h復溫1℃，12～20h將直腸溫度恢復至36～37℃。

4觀察指標

(1)觀察兩組患者顱內壓情況，采用硬腦膜外壓力進行測定，以右側額部發際內2.5cm，并于中線旁2.5cm處采用尖刀切開頭皮、骨膜至顱骨，然后采用自停顱鉆鉆顱，將顱骨鉆透后再于患者硬膜外與顱骨間置入光纖探頭，縫合切口且固定導線，連接美國Integra公司的MPM-1型顱內壓監護儀，連續記錄治療開始后5d的顱內壓；(2)觀察兩組患者血糖水平變化；(3)觀察兩組患者血清GFAP、UCH-L1變化，分別于入院時、治療后1d、5d采集外周靜脈血3mL，離心，分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定GFAP、UCH-L1濃度，嚴格按照試劑盒說明書標準操作；(4)觀察兩組入院時、治療后1d、5d NSE、 CRP，采集外周靜脈血3mL，離心，分離血清，兩組患者血液樣本均嚴格按照試劑盒說明書標準操作；(5)觀察兩組患者6個月后預后結果。

5統計學分析

結 果

1兩組顱內壓對比

兩組顱內壓治療后1、5d較入院時明顯降低(P<0.05)；治療組治療后1、5d顱內壓明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組顱內壓對比

與同組入院時比較:*P<0.05

2兩組血糖水平對比

兩組治療后1、5d血糖水平顯著低于入院時(P<0.05)；治療組治療后1、5d血糖水平顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血糖水平對比

與同組入院時比較：*P<0.05

3兩組血清GFAP、UCH-L1水平對比

兩組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d較入院時顯著降低(P<0.05)；治療組血清GFAP、UCH-L1水平治療后1、5d顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清GFAP、UCH-L1水平對比

與入院時對比：*P<0.05

4兩組NSE、CRP指標變化

治療組NSE、CRP治療后1d和5d明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組NSE、CRP指標變化

與入院時對比：*P<0.05；與同期對照組對比：#P<0.05

5兩組6個月后預后結果

觀察組良好率顯著高于對照組(P<0.05)，病死率顯著低于對照組(P<0.05)；而兩組中殘、重殘及植物狀態對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組6個月后預后結果[n(%)]

討 論

亞低溫療法主要是指在藥物治療基礎上，通過物理方法將患者體溫降至35～32℃，達到治療目的。研究報道顯示，亞低溫能夠對重型顱腦損傷起到顯著的腦保護作用，且能夠明顯降低患者顱內壓以及改善預后，從而提高預后良好率[4]。本文研究表明，治療組治療后1、5d顱內壓明低于對照組(P<0.05)，說明亞低溫對于降低重型顱腦損傷顱內壓具有明顯效果。

研究報道顯示，重型顱腦損傷后，GFAP濃度在血清中明顯增加，并且增加越明顯，預后越差，其增高可能是因GFAP從損傷的神經元漏出，通過受損的血腦屏障，從而進入血液和腦脊液循環中，造成血液和腦脊液中GFAP濃度增加[5]。研究報道顯示，與輕度顱腦損傷患者相比，重型顱腦損傷患者血清UCH-L1濃度明顯高[6]。本文研究表明，亞低溫治療第1天、第5天后血清GFAP、UCH-L1水平顯著低于對照組(P<0.05)。提示亞低溫能夠顯著降低重型顱腦損傷患者腦特異性損傷因子GFAP、UCH-L1濃度。亞低溫的保護作用機制為以下幾方面[7]：(1)通過亞低溫能夠抑制腦組織對能量的消耗，遠超過對ATP合成的抑制作用，故而采用亞低溫治療時，腦組織對缺血低氧耐受力會明顯增加；(2)由于重型顱腦損傷后興奮性氨基酸、5-羥色胺及乙酰膽堿等內源性毒物的異常產生與釋放，出現繼發性腦損傷，亞低溫療法能夠明顯降低內源性物質的產生與釋放，可阻止繼發性神經元壞死，防止出現顱內壓增高、腦水腫等；(3)亞低溫能夠保護受損腦組織的血-腦屏障，降低繼發性腦腫脹發生率。此外，還有研究發現亞低溫治療可抑制血糖增加，減輕繼發性腦損傷[8]。本文研究結果也表明，采用亞低溫治療能夠顯著降低重型顱腦損傷患者顱內壓，降低重型顱腦損傷患者血糖水平，且具有良好的預后。

CRP在健康人血液中含量極低，僅在發生感染或機體損傷后大量合成，在降低炎癥反應中發揮重要作用。有研究指出，重型顱腦損傷患者白細胞介素-6與白細胞介素-1β顯著增高，而CRP水平也隨之增高[9]。本次研究中對照組CRP增長趨勢符合該結論，而研究組CRP呈下降趨勢。這可能與亞低溫治療的保護作用有關：(1)亞低溫治療對炎癥因子的生成有抑制作用，從而控制炎癥反應嚴重程度，緩解顱內壓、腦水腫癥狀。(2)亞低溫治療可抑制內源性有害因子的釋放，神經元毒性隨之減弱，同樣通過控制炎癥反應達到治療目的。NSE被認為是能夠特異性反映腦組織損傷程度的指標。NSE在神經元細胞受損時大量進入血液，使血液中NSE水平快速增高。因此，血清NSE水平越高，表明神經元及血腦屏障損傷越嚴重[10]。本次研究中研究組NSE水平較對照組低，這可能與亞低溫治療能夠減少內源性有害因子釋放、穩定細胞膜結構、促進腦細胞修復、減少細胞結構蛋白破壞、防止神經元凋亡等作用有關[11]。還有研究在顱腦損傷大鼠模型中發現，早期亞低溫治療能夠直接抑制NSE的釋放[12]。

綜上所述，亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效顯著，可通過降低血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平起到腦保護作用。但本研究還存在一些不足，研究樣本量相對較少，筆者還需在后續研究工作中做多樣本、多中心深入研究，為臨床提供可靠的參考價值。

[1] Allen BB,Chiu YL,Gerber LM,et al.Age-specific cerebral perfusion pressure thresholds and survival in children and adolescents with severe traumatic brain injury[J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(1):62-70.

[2] Wang K,Xue Y,Chen X,et al.Uncorrected traumatic coagulopathy is associated with severe brain swelling during decompressive surgery to evacuate a supratentorial intradural mass lesion in patients with traumatic brain injury[J].Neurol Res,2013,35(6):642-648.

[3] Ulfarsson T,Lundgrennilsson A,Blomstrand C,et al.A history of unemployment or sick leave influences long-term functioning and health-related quality-of-life after severe traumatic brain injury [J].Brain Injury,2014,28(3):328-335.

[4] 許暉,趙冬,董江濤,等.手術治療老年重型顱腦損傷老年患者預后的影響因素[J].中國老年學雜志,2014,5(18):5099-5101.

[5] 馬君實.亞低溫輔助治療對急性重型顱腦損傷患者外周血NSE、NO和CRP水平的影響[J].中國老年學雜志,2014,9(18):5103-5105.

[6] 張溢華,許民輝,徐倫山,等.亞低溫對急重型顱腦損傷患者腦脊液中S-100B蛋白和血糖水平及預后的影響[J].重慶醫學,2012,41(33):3486-3487.

[7] 梁晉,祝捷,李建國,等.亞低溫對重型顱腦損傷患者凝血功能及預后的影響[J].中國中西醫結合急救雜志,2014,12(1):18-21.

[8] 張霞.亞低溫療法在重型顱腦損傷治療中的應用觀察[J].山東醫藥,2010,50(34):85.

[9] Orlowski P,McConnell FK,Payne S.A mathematical model of cellular metabolism during ischemic stroke and hypothermia [J].IEEE Trans Biomed Eng，2014,61(2):484-490.

[10] Cao SY,Chen CS,Xie XD,et al.Hypothermia-controlled coprecipitation route to deposit well-dispersed β-Bi2O3 nanospheres on polymorphic graphene flakes[J].Vacuum,2014,88(4):1-4.

[11] Bayazit Y,Sparrow EM.Energy efficiency comparison of forced-air versus resistance heating devices for perioperative hypothermia management[J].Energy,2010,35(3):1211-1215.

[12] 申亞峰,涂悅,程世翔,等.亞低溫治療對重型顱腦損傷患者預后及其腦脊液中Aβ水平的影響[J].山東醫藥,2011,51(2):1-2.

(本文編輯： 黃利萍)

ClinicalefficacyofmildhypothermiatreatmentanditseffectonserumlevelsofGFAP,UCH-L1,NSE,CRPlevelsinpatientswithseverebraininjury

KANGJian,LISheng-long,YANGJin-kun,WEIYou-pei,FANYong-jun

(Department of Neurosurgery,Lianyungang Second People’s Hospital,Lianyungang，Jiangsu 222023,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect on mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury and the effect on serum levels of glial fibrillary acidic protein (GFAP),ubiquitin carboxy terminal hydrolase L1 (UCH-L1),neuron specific enolase (NSE),and C reactive protein (CRP).MethodsTotally 106 cases of severe traumatic brain injury were randomly divided into treatment group (n=53) and control group (n=53). The control group was given conventional treatment such as reducing intracranial pressure,dehydration and brain protection of vegetative brain cells. The treatment group

conventional treatment combined with hypothermia therapy. The intracranial pressure,blood glucose,serum GFAP,UCH-L1,NSE,CRP levels at 1d and 5d after treatment，and post-treatment prognosis at 6 months after operation were comparatively analyzed.ResultsThe levels of intracranial pressure,blood glucose levels,serum GFAP,UCH-L1 at 1d and 5d after treatment were significantly lower compared with the levels at admission(P<0.05) in both groups. The serum levels of intracranial pressure,blood glucose levels,serum GFAP,UCH-L1 at 1d and 5d after treatment in the treatment group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). There was no significant difference in NSE,CRP levels between the two groups before treatment (P>0.05),which were significantly lower in the treatment group than the control group 1d,5d after treatment(P<0.05). In the treatment group，the good rate was significantly higher than that of the control group (P<0.05),while the mortality rate was significantly lower than the control group (P<0.05); but there was no significant difference in the moderate disability rate,severe disability rate and vegetative state rate between two groups(P>0.05).ConclusionThe hypothermia therapy in treatment of severe traumatic brain injury patients can achieve satisfactory clinical effect,which can decrease serum GFAP,UCH-L1,NSE,CRP levels and improve the prognosis of patients.

brain injury; mild hypothermia; serum; curative effect

222023 江蘇,連云港市第二人民醫院神經外科

1009-4237(2017)09-0685-04

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.011

2016-09-07；

2016-11-07)