應用不同類型引流裝置治療創傷后腸瘺的對比研究

尚麗明，唐華民，李仕來，郭 雅，彭民浩

·論 著·

應用不同類型引流裝置治療創傷后腸瘺的對比研究

尚麗明，唐華民，李仕來，郭 雅，彭民浩

目的觀察和評價采用不同類型引流裝置治療腸瘺的臨床效果。方法回顧性分析2012年1月—2016年12月廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科收治的63例創傷性及醫源性腸瘺患者，其中男性38例，女性25例;年齡20～78歲，平均48歲。對采用普通引流管(A組)、VSD管(B組)、雙套管沖洗引流管(C組)患者的臨床資料及治療效果進行比較。結果B組引流管留置時間(25.6±7.8)d短于A組引流管留置時間(34.5±12.8)d；C組應用抗生素時間為(15.9±7.9)d，較A組(22.1±13.2)d使用抗生素時間短；C組平均住院日(32.0±14.9)d、恢復腸內營養時間(5.1±3.0)d、引流管留置時間(24.5±5.8)d均短于A組(32.0±14.9)d、(5.1±3.0)d、(24.5±5.8)d(P<0.05)。結論相對于普通引流管，雙套管引流和VSD管在治療腸瘺時，更能充分發揮外科引流新技術的優勢，能減少患者痛苦，提高治療效果，縮短住院時間，減少治療費用。

腹部損傷； 腸瘺； 負壓封閉引流； 手術

創傷后及醫源性腸瘺是普通外科及創傷外科常見而又嚴重的合并癥，發生后若不及時采取治療措施，容易引發感染，嚴重者甚至導致死亡[1]。近年來，由于合理營養支持、選擇恰當的確定性手術干預及引流技術的改進，創傷后腸瘺的治愈率不斷提高[2]。回顧性分析廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科2012年1月—2016年12月收治的創傷后腸瘺患者共63例，分析不同類型引流管治療。

臨床資料

1一般資料

本組納入創傷后腸瘺患者63例，其中男性38例，女性25例；年齡20～78歲，平均48歲。致傷原因：道路交通傷33例，高處墜落傷7例，銳器刺傷8例，手術或內鏡損傷15例(外科手術后腸瘺11例，ERCP術后腸瘺4例)。根據采用的引流管類型分為3組：A組為普通引流管組(18例)、B組為負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)管組(13例)，C組為沖洗引流雙套管組(32例)。

2引流方法

A組(普通引流管組):徹底清創后并用生理鹽水將創面沖凈，放置普通引流管，引出皮膚并絲線固定于腹壁，接引流袋，擠壓法保持引流管通暢。B組(VSD管組):徹底清創，沖洗創面，根據引流創面的深度修剪并置入VSD敷料，生物膜封閉，術后用負壓吸引，維持負壓在-60～-100mmHg。必要時持續生理鹽水沖洗，由填充敷料內另一根硅膠引流管引入，防止敷料內小孔和引流管堵塞。C組(雙腔沖洗引流管組):雙腔沖洗引流管接生理鹽水持續滴灌或沖洗，雙套管吸引管接負壓持續負壓吸引，根據引流物性質及數量及時調整雙套管位置及沖洗速度，確保持續引流效果。

3治療經過

治療期間根據患者全身狀況、腸道功能情況，在適當的時機選擇腸外營養(PN)和腸內營養(EN)，根據生理需要量和丟失量補充水電解質維持其平衡，根據藥敏試驗結果給予抗生素治療控制感染。

4統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。不同組別創傷后腸瘺患者基線資料、并發癥總體均數及發生率分析采用單因素方差分析和卡方檢驗，經方差齊性分析，組間樣本均數多重比較采用LSD-t檢驗(方差齊)或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

通過分析不同組別創傷后腸瘺患者基線資料及并發癥，并未發現各組間差異存在顯著統計學意義，即在比較各組的預后時，各組間病例不存在明顯的選擇性偏倚，見表1。利用單因素方差分析不同引流管組處理的創傷后腸瘺患者臨床資料結果(表2)：組間應用抗生素時間、平均住院日、恢復腸內營養時間、引流管留置時間總體均數存在差異。經方差齊性分析，各組樣本方差均齊。LSD-t檢驗結果(表2)顯示：B組(VSD組)引流管留置時間短于A組(普通引流管)引流管留置時間；C組(雙套管組)應用抗生素時間為(15.9±7.9)d，較A組[普通引流管，(22.1±13.2)d]使用抗生素時間短，并且使用雙套管治療創傷后腸瘺患者(C組)平均住院日、恢復腸內營養時間、引流管留置時間均短于普通引流管處理組(A組)(P<0.05)。3組使用不同引流管處理的創傷后腸瘺患者術后排氣時間及首次下床時間差異無統計學意義，且B組與C組在創傷后腸瘺患者住院臨床處理及術后恢復差異無統計學意義。

表1 不同組別創傷后腸瘺患者基線資料及并發癥分析(n)

表2 不同組別創傷后腸瘺臨床資料分析(d)

討 論

腸瘺是多種疾病和損傷引起的一種復雜的并發癥，常常在原發病的基礎上又出現新的病理生理學改變，其治療一直較為棘手，而術后腸瘺占所有腸瘺的75%～85%[3]。對于外科手術及內鏡術后出現的腸瘺，充分有效的引流是其治療措施中的關鍵環節[4]，引流效果的好壞甚至可以決定治療的成敗。

目前常用引流方式為普通引流管、VSD負壓引流管及雙腔沖洗引流管。傳統的腹腔引流管放置簡單，在預防性引流時最為常用；但其屬于被動引流，在需要治療性引流時引流效果有限，并且暴露出易堵管、引流效果差等缺點，往往不能達到治療性引流的要求。VSD是利用聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫材料充當引流管與被引流區之間的中介，提供主動引流動力，將開放性創面轉為閉合創面，是一種比較高效的引流方法[5]；在腹部手術多應用于膽管損傷、高位腸瘺、重癥胰腺炎或胰腺損傷[6]；接負壓持續引流，避免膽汁、腸液和胰液流至腹腔內其他部位，防止發生腹膜炎且有利于感染局限；而其應用在結腸瘺的治療上，由于黏液或食物殘渣常無法經泡沫引流故引流效果較差。雙腔沖洗引流管引流效果可靠、徹底，引流管一般放在瘺口處，若腹腔炎癥水腫嚴重找不到瘺口則可將其置于可疑處。加強抗感染，瘺口皮膚予以氧化鋅軟膏保護，維護器官功能，維持水、電解質平衡，合理營養支持等治療。維持滴入灌洗液，可較長時間地保持良好地引流效果，而且可以對瘺管進行持續沖洗，效果較好，是目前廣為認同的治療腸瘺最有效的引流方法[7]。本組資料表明，C組(雙套管組)應用抗生素時間為(15.9±7.9)d，較A組[普通引流管，(22.1±13.2)d]使用抗生素時間短，說明有效的引流有利于感染的控制。根據采用VSD治療腸外瘺患者的經驗，認為該技術應用于腸外瘺治療較之現有方法具有以下優點：引流的高效性，加快創面愈合速度，便于觀察、護理，能有效保護瘺口旁皮膚[6，8]。

腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。術后發生可疑腸瘺時，以往常用置管方法為診斷性腹腔穿刺后應用導管導絲技術放置引流管；近年來，超聲、CT 及放射介入引導的精準穿刺置管引流在臨床得到廣泛應用，其最主要的優點是對于瘺口周圍積液與感染灶精確引流，避免了外科手術大的手術切口，準確地放置引流管于最佳的位置。但超聲引導穿刺一般引流管較細，引流量小，并且容易堵塞，有時也易發生穿刺的誤傷[9]。引流管應放在較低位置，便于通暢引流；充分利用體位、重力以及負壓引流，同時方便換藥處理，便于觀察；引流管要短且直，引流裝置不能扭曲或受壓等。同時也應注意，過長時間的放置引流管本身也有一定概率刺激腸壁引起腸瘺。本組資料顯示，VSD組引流管留置時間短于普通引流管組患者留置時間，應選擇恰當的引流管，放置在吻合口周圍，不宜直接接觸，并盡早拔除。

本組資料中，部分患者是基層醫院發生腸瘺后轉至本中心,存在一定的醫療糾紛隱患；許多基層醫生遇到這類復雜并發癥的機會較少且缺乏應對經驗，在治療方式的選擇上往往顧此失彼[10]。使用雙套管治療腸瘺患者(C組)平均住院日、恢復腸內營養時間、引流管留置時間均短于普通引流管處理組(A組)(P<0.05)。VSD引流管組和雙套管引流組在平均住院日、恢復腸內營養時間、引流管留置時間無明顯差異,說明VSD引流管和雙套管引流在治療腸瘺時，能充分發揮外科引流新技術的優勢，能減少患者痛苦，提高治療效果，縮短住院時間，減少治療費用。

綜上所述，有效的腹腔引流是治療腸瘺的重要手段，而選擇恰當的引流種類、合理地放置引流管位置、根據引流情況及時調整引流管位置是治愈腸瘺的關鍵因素。有經驗的普通外科醫師應根據實際情況制定個體化的引流方案，促進患者早日康復。

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(本文編輯： 秦 楠)

Tocomparethetreatmentofintestinalfistulabyusingdifferenttypesofdrainagedevices

SHANGLi-ming1,TANGHua-min2,LIShi-lai3,GUOYa1,PENGMin-hao1

(1.Department of Hepatobiliary Surgery,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021,China; 2.Department of Emergency Surgery,Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning530021,China;3.Department of Emergency Surgery,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021,China)

ObjectiveTo observe and evaluate the clinical effect of intestinal fistula after treating with different types of drainage devices.MethodsData of 63 cases of intestinal fistula who were admitted into our hospital from Jan. 2012 to Dec.2016 was retrospectively analyzed. There were 38 males and 25 females,with a mean age of 48 years (range,20 to 78 years). Patients were divided into three groups: group A,using ordinary plasma drainage tube,group B,using VSD negative pressure drainage;group C,using double pipe flushing drainage tube. The clinical data and therapeutic effect were compared among three groups.ResultsThe drainage tube indwelling time of group B ((25.6±7.8)d) was shorter than that of group A ((34.5±12.8)d); the antibiotics application time of group C ((15.9±7.9) d) was shorter than that of group A ((22.1 ±13.2) d); the average hospitalization,the recovery time of enteral nutrition and the drainage tube indwelling time in group C was (32.0±14.9)d,(5.1±3.0)d,(24.5±5.8)d ,respectively,which were shorter than those of group A ((32.0±14.9)d,(5.1±3.0)d,(24.5±5.8)d,P<0.05).ConclusionDouble pipe flushing drainage is an effective means for treatment of intestinal fistula. It is more efficient in pain relief,treatment improvement,hospital stay redcution and cost reduction.

abdominal injury； intestinal fistula； vacuum sealing drainage； surgery

國家自然科學基金(81660327)；廣西急診與醫學救援人才小高地資助項目(GXJZ201501)；廣西衛計委自籌課題Z2012072

530021 南寧，廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科(尚麗明，郭雅，彭民浩),急診外科(李仕來)； 530021 南寧，廣西醫科大學第二附屬醫院急診外科(唐華民)

郭雅，E-mail: guoya2000@medmail.com.cn

1009-4237(2017)09-0654-03

R 656.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.004

2017-06-27)