“橋接法”在閉合性椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂中的應用

江宗興，劉彥莉，肖 樂，梁鴻寅，湯禮軍，戴睿武

·論 著·

“橋接法”在閉合性椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂中的應用

江宗興，劉彥莉，肖 樂，梁鴻寅，湯禮軍，戴睿武

目的探討“橋接法”在閉合性椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂中的應用價值。方法采用回顧性隊列研究方法，收集成都軍區總醫院全軍普外中心2008年10月—2015年10月收治的28例椎前胰腺損傷合并胰管斷裂患者的臨床資料。2012年5月前采用胰十二指腸切除或胰腸吻合術的13例患者設為常規手術組，2012年5月后，采用“橋接法”的15例患者設為“橋接法”手術組。觀察手術時間、手術相關出血量、胃管拔出時間、ICU入住時間、住院時間及術后并發癥。結果“橋接法”手術組與常規手術組患者手術時間分別為(2.6±1.4)h和(5.8±3.9)h；“橋接法”手術組與常規手術組手術相關出血量分別為(147.3±79.2)mL和(160.3±75.6)mL，胃管拔出時間分別為(3.4±1.2)d和(4.2±1.3)d，ICU入住時間分別為(1.2±0.4)d和(2.5±1.1)d，住院時間分別為(8.3±3.3)d和(11.7±5.9)d，以上差異均有統計學意義(P<0.05)?！皹蚪臃ā笔中g組與常規手術組術后胰瘺(6.7%vs. 7.3%)、腹腔感染(13.3%vs. 14.7%)，術后出血(13.3%vs. 15.3%)、肺部感染(33.3%vs. 30.7%)，術后腹瀉(6.7%vs. 8.3%)及糖尿病(5.7%vs. 6.7%)，上述差異均無統計學意義(P>0.05)。結論“橋接法”在閉合性椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂的病例中不增加術后胰瘺、腹腔感染、出血、肺部感染以及隨訪當中腹瀉、糖尿病等胰腺功能減退情況發生率，且在縮短手術時間、減少術中出血以及縮短胃管拔出時間、ICU入住時間、住院時間更加具有優勢。

胰腺損傷； 橋接法； 胰管斷裂； 椎前區

由創傷導致的胰腺損傷發生率并不高，占腹部創傷的1%～3%，病死率卻高達20%[1-2]。因胰腺橫跨于腰椎前方，可受腰椎反彈外力導致椎前胰腺損傷，且容易造成胰管斷裂。以往針對椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂的病例，多采用胰頭部胰管關閉，遠端胰管空腸Roux-Y吻合術，或進行胰十二指腸切除術[3-5]。但傳統手術方式耗時較長，且術后恢復較慢。本研究采用回顧性隊列研究方法，收集成都軍區總醫院全軍普外中心2008年10月—2015年10月收治的28例椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂患者的臨床資料，旨在探討“橋接法”在椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂手術中的應用價值，比較“橋接法”與傳統手術的臨床療效。

臨床資料

1一般資料

采用回顧性隊列研究方法，收集28例椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂患者的臨床資料，其中男性20例，女性8例；年齡8～55歲，平均40.6歲。2012年5月前采用胰十二指腸切除或胰腸吻合術的13例患者設為常規手術組，2012年5月后，采用“橋接法”的15例患者設為“橋接法”手術組。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、合并傷及AAST-OIS分級一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2診斷

28例患者均接受超聲檢查，19例行CT檢查，術前確診胰腺損傷合并胰管斷裂24例，均為超聲或CT檢查確診，另外4例為術中確診。13例超聲檢查發現腹水，腹腔穿刺抽取液淀粉酶>500mmol/L。

3手術方式

24例均開腹手術。

橋接法具體手術方式如下：徹底清除腹腔內積血及空腔臟器溢出物，作Kocher切口，探查十二指腸情況，切開胃結腸韌帶，顯露胰腺。0.9%生理鹽水沖洗創面，對于活動性出血用4-0可吸收線縫扎止血。清除斷面部分碎爛組織使斷面較為整齊，找到主胰管兩側斷端，向近端胰管內放入0.25in斑馬導絲，導絲頭端進入十二指腸，將內徑2.0mm的引流管順引導絲進入十二指腸，拔出導絲，將引流管縫合固定。若胰管直徑>2.0mm，且邊緣整齊，可用5-0可吸收線作3～4針端對端縫合。胰腺完全斷裂的用3-0非可吸收Proline線對后胰腺緣作U型或連續縫合，再將引流管置入遠端胰管，3-0非可吸收Proline線縫合胰腺前緣，距離屈氏韌帶10cm行空腸造瘺術，并放置8#空腸營養管，對合胰腺斷面上、下各放置一根腹腔三套管[6]作引流。胰十二腸切除術及胰腸吻合術具體手術方式參考之前報道[7]。合并其他臟器損傷時：脾破裂行脾臟切除術，肝破裂行肝修補術，十二指腸挫裂傷行修補后再行胃造瘺術，引流管遠端放置在十二指腸內。

4術后處理

兩組患者術后入住ICU病房，監測生命體征，觀察引流液量及性質，腹腔三套管持續負壓吸引。同時抗感染及腸外營養治療，維持內環境穩定，生長抑素3 000μg，2次/d靜脈泵入，抑制胰腺分泌。術后2d腸鳴音恢復后經空腸營養管開始腸內營養，術后1周開始經口進食。術后1個月拔除空腸造瘺管及胃造瘺管，3個月后通過十二指腸鏡取出胰腺內導管。

5統計學分析

結 果

24例均康復出院，無胰瘺、出血、腹腔感染等并發癥。隨訪6～12個月，均未出現糖尿病、腹瀉等胰腺功能減退情況，無死亡病例。

“橋接法”手術組與常規手術組患者手術時間、手術相關出血量、胃管拔出時間、ICU入住時間、住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。兩組在術后胰瘺、腹腔感染、術后出血、肺部感染、術后腹瀉及糖尿病發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術時間、手術相關出血量、胃管拔出時間、ICU入住時間、住院時間比較

表3 兩組術后胰瘺、腹腔感染、術后出血、肺部感染、術后腹瀉及糖尿病發生率比較(%)

討 論

近年來，由于道路交通和建筑業的發展，胰腺損傷發生率有所增加[8]。因胰腺位于椎體前方，當上腹部遭到暴力打擊時容易發生椎前胰腺損傷，胰腺部分或完全斷裂是該損傷的一大特點，常合并有主胰管損傷,術前CT及腹水中淀粉酶>500mmol/L可以作為胰腺損傷的依據。筆者所在中心根據近年來收治胰腺損傷的病例特點，提出椎前區胰腺概念，即第一、二腰椎前方的胰腺區域，包括部分胰頭、胰頸部及部分胰體[9]。

發現椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂，以往多采用對壞死胰腺進行清創后，胰頭部胰管關閉，遠端胰管空腸Roux-Y吻合術，或進行胰十二指腸切除術，但仍面臨耗時較長，且術后恢復較慢等問題。近年來，由于損害控制手術理念的影響，對胰管斷裂傷的分次手術治療，可以簡化急救程序，但因此需要兩次手術，亦增加了患者的創傷[10]。因此，找到一種既能簡化手術，縮短手術及住院時間的手術方式顯得非常重要。鑒于這些因素，2012年5月后筆者針對椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂進行斷裂主胰管"橋接"，斷端胰腺進行U型縫合的方法，15例手術順利完成，術后胰瘺、腹腔感染及肺部感染發生率與傳統手術方式相當，無統計學意義，但在減少手術相關出血量、縮短手術時間、拔出胃管時間、入住ICU時間以及住院時間有明顯優勢[11]。且在術后隨訪中發現“橋接法”組與傳統手術組在腹瀉、糖尿病等胰腺功能減退的癥狀中差異無統計學意義，未增加術后并發癥的發生，取得了滿意的臨床療效。

“橋接法”利用導絲引導在胰腺斷端兩側放置引流管操作相對方便，且縫合在直視下操作，縫合效果牢固可靠。同時，該術式無需須切除胰腺組織，保護了胰腺的內外分泌功能，并且長時間的胰管內支撐可較好防止胰管狹窄的出現[12]?！皹蚪臃ā毙枳⒁庖韵聨c：(1)準確找到主胰管損傷部位，徹底清除積血和胰腺斷面的壞死組織，對出血點要進行縫扎止血；(2)胰腺導管一端放置在十二指腸內，為防止導管探查出現假道，用0.25in斑馬導絲置入胰頭端胰管，輕輕向前探查，直至導絲前端進入十二指腸，再順引導絲放入胰腺導管，導管的位置盡可能深，拔出導絲后用手擠壓十二指腸，明確胰腺導管位置，再緩慢退出導管，使其在十二指腸內有3.0cm的長度，如果行胃造瘺者，可用膽道鏡通過胃造瘺進入十二指腸，明確胰腺導管在十二指腸內的位置；(3)在縫合胰腺斷面時需遵循先后緣再前緣的原則，用3-0可吸收線進行縫合，針距3mm，確保對合面無死腔。若胰管直徑>2.0mm，且邊緣整齊，可用5-0可吸收線作3～4針端對端縫合。胰腺完全斷裂的病例用3-0非可吸收Proline線對后胰腺緣作U型或連續縫合，再將引流管植入遠端胰管，3-0非可吸收Proline線縫合胰腺前緣[13]；(4)“橋接法”仍有胰瘺的潛在風險，需在對合胰腺斷面前、后方放置腹腔三套管，術后持續低負壓吸引[14]；(5)為減少胰液分泌，降低胰瘺風險，術中留置空腸營養管，術后2d腸鳴音恢復后開始腸內營養，1周后開始經口進食。

胰腺損傷的患者多為急重癥，常常合并其他器官功能損傷，因此胰腺損傷的處置更復雜，并發癥發生風險也相對較高，因此“橋接法”是一種相對創傷較小、可能具有一定治療前景的治療方式，近年來在筆者所在的中心得到廣泛采用。本研究首次通過對"橋接組"以及對照組的手術以及術后恢復情況的比較，認為“橋接法”在椎前區胰腺損傷合并胰管斷裂，尤其是胰腺損傷為Ⅲ級或Ⅳ級的病例中的應用是安全、可行的，能夠有效降低術后并發癥的發生，保護胰腺功能。但本研究中病例數量較少，還有待大宗病例的收集及隨機對照組的設立。

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(本文編輯： 魏巧姝)

Applicationof“bridgingmethod”inpatientswithclosedpancreaticinjuryaccompaniedwithpancreaticductruptureintheanteriorvertebralregion

JIANGZong-xing,LIUYan-li,XIAOLe,LIANGHong-yin,TANGLi-jun,DAIRui-wu

(Department of General Surgery,Chengdu Military General Hospital,Chengdu 610083,China)

ObjectiveTo explore the application value of "bridging method" in patients with closed pancreatic injury accompanied with pancreatic duct rupture in the anterior vertebral region.MethodsA retrospective cohort study was carried out. The clinical data of 28 patients with pancreatic injury and pancreatic duct rupture in our hospital from Oct. 2008 to Oct. 2015 were collected. Thirteen patients treated before May 2012 with pancreatic and duodenal resection or pancreatic intestinal anastomosis were established as the conventional surgery group. Fifteen patients treated after May 2012 with"bridging method" were established as the "bridge" surgery group. Observation indexes included: (1) the operation time and surgery related hemorrhage; (2) the time of tube pulled out,ICU stay,hospital stay and postoperative complications.ResultsTwo groups of patients were done surgery successfully. The operation time in the "bridge" surgery group and the conventional surgery group was (2.6±1.4) h and (5.8±3.9) h,respectively. Surgery related hemorrhage in the "bridge" surgery group and the conventional surgery group was (147.3±79.2) mL and (160.3±75.6) mL,respectively. The time of tube pulled out was (3.4±1.2) d and (4.2±1.3) d,ICU stay was (1.2±0.4) d and (2.5±1.1) d,the time of hospital stay was (8.3±3.3) d and (11.7±5.9) d,and there were statistically significant differences in the above indexes(P<0.05). The rate of postoperative pancreatic fistula in the "bridge" surgery group and conventional surgery group was 6.7%vs. 7.3%,of abdominal infection was 13.3%vs. 14.7%,of postoperative bleeding was 13.3%vs. 15.3%,of pulmonary infection was 33.3%vs. 30.7%,of postoperative diarrhea was 6.7%vs. 8.3% and of diabetes was 5.7%vs. 6.7%,and the differences were not statistically significant (P>0.05).ConclusionThe "bridging method" does not increase the incidence of postoperative pancreatic fistula,abdominal infection,hemorrhage,pulmonary infection and incidence of pancreatic diarrhea,diabetes,hypothyroidism during the follow-up in patients of closed anteriorvertebral pancreatic injury combined with pancreatic duct fracture. It has advantages in shortening operation time,reducing intraoperative bleeding，shortening the tube pulled out time,ICU stay time and hospital stay time.

pancreatic injury； bridging method； pancreatic duct rupture； anterior vertebral region

610083 成都，成都軍區總醫院全軍普外中心

戴睿武，E-mail：rwdai@163.com

1009-4237(2017)09-0673-04

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.008

2016-12-06；

2017-02-23)