不穩定性轉子間骨折PFNA術后失效行THA或內固定翻修的療效分析

馬春杰,鄭 爽,李干卿，趙雪剛，安志偉，張培楠，馬玉雙

·短篇論著·

不穩定性轉子間骨折PFNA術后失效行THA或內固定翻修的療效分析

馬春杰,鄭 爽,李干卿，趙雪剛，安志偉，張培楠，馬玉雙

目的探討股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療不穩定性轉子間骨折失敗后行全髖關節置換(THA)或內固定翻修的治療效果。方法2013年4月—2015年7月，采用THA或內固定翻修術治療PFNA內固定失敗的不穩定性轉子間骨折患者25例，其中男性10例，女性15例；年齡38～78歲，平均60.8歲；首次手術至翻修手術時間4～16周，平均7.5周。20例行THA，5例行內固定翻修治療，術后所有患者均獲得1年以上隨訪。結果25例中僅2例出現并發癥，經治療后均恢復良好。術后1年髖關節Harris評分(85.6±9.2) ，較術前(33.4±12.5)顯著提高(t=16.81，P<0.05)，術后1年生活質量評分指數為(87.4±7.4)較術前(65.2±10.2)顯著提高(t=8.40，P<0.05)，術后1年疼痛VAS評分為(4.0±2.2)，較術前(7.4±2.5)顯著降低(t=5.11，P<0.05)。結論THA或行內固定翻修是PFNA治療不穩定性轉子間骨折失敗后的有效補救措施。

股骨轉子間骨折； 關節置換； 內固定； 翻修

轉子間骨折是常見的股骨近端關節囊外骨折，約占全身骨折的3%，致死率和致殘率較高[1]。目前臨床上多采用手術治療不穩定性股骨轉子間骨折，以避免非手術治療帶來的壓瘡、深靜脈血栓等并發癥。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)是由Gamma釘、股骨近端髓內釘(PFN)不斷改良而設計出來的一種髓內釘，研究發現PFNA較其他髓內釘更易植入、抗旋性能更強、更穩定，患者能早期承重，同時置入過程中軟組織剝離、血運破壞少，術后不易出現骨不愈合、延遲愈合甚至骨缺血壞死等并發癥，已經成為不穩定轉子間骨折的主要治療方式[2- 3]。但也有研究發現部分患者在術后可因出現螺旋刀片切出、髖內翻、肢體短縮、繼發遠端骨折等并發癥而導致內固定失敗[4-5]。目前關于PFNA治療不穩定性轉子間骨折失敗后采用何種治療方式仍然存在爭議，本研究選取2013年4月—2015年7月在筆者醫院采用全髖關節置換(THA)或內固定翻修治療PFNA內固定不穩定性轉子間骨折失敗患者，并進行隨訪調查。

臨床資料

1一般資料

共納入符合標準且獲得隨訪患者25例，其中男性10例，女性15例；年齡38～78歲，平均60.8歲；原始骨折按改良EVANS分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型12例；按轉子間骨折AO分型：A2型8例，A3型17例；所有患者在初次骨折后行PFNA內固定治療失敗，非手術治療無效后需TMA或內固定翻修。首次手術至翻修手術時間4～16周，平均7.5周；內固定失敗原因：螺旋刀片移位3例，退釘6例；螺旋刀片切出股骨頭6例；內固定斷裂2例；術后繼發遠端股骨干骨折2例；髖內翻2例；骨折不愈合4例。其中5例患者采用內固定翻修治療，20例采用THA。納入25例中17例伴有骨質疏松，5例伴有高血壓，3例伴有糖尿病，2例伴有消化性潰瘍，1例伴有腎功能不全。

2術前規劃

評估所有行PFNA治療失敗患者的病情，對于伴有高血壓、糖尿病等內科疾病的患者，積極請相關內科醫師進行會診，選擇合適的二次手術方案。所有患者再手術前均行雙側下肢長度測量以評估肢體短縮情況，行X線片檢查觀察PFNA失敗的原因及髖臼、股骨大小以選擇合適的內固定或置換假體，行CT檢查并三維重建評估患者骨質丟失情況及髖臼、股骨近端是否完整。對于年齡較小、骨質丟失少、髖臼和股骨近端基本完整的患者采用更換內固定治療;而對于年齡較大、伴有骨質疏松、髖臼及股骨近端破壞較為嚴重的患者采用THA，置換假體為骨水泥型，所有患者的再手術方案均在其內科評估承受范圍內，所有患者術前均行Harris評分、疼痛VAS評分及BI指數評分[6]。

3手術方法

20例患者采用THA，手術采用髖關節后外側入路，充分暴露股骨近端，取出失敗的PFNA后對周圍軟組織行常規細菌培養及病理檢查，清理周圍炎性組織及瘢痕，切斷股骨頸取出股骨頭及骨碎片，注意保護坐骨神經，清理髖臼，并使其外展45°、前傾20°。術中根據患者術前肢體短縮情況決定是否采用加長型假體，采用骨水泥重建骨距，復位效果滿意后注入骨水泥并密封螺孔，避免滲漏，在前傾角20°左右安裝股骨柄，重置關節，清洗并縫合切口，常規放置引流管引流。見圖1。

5例患者采用更換PFNA治療，術中患者取側臥位，以大轉子中心點向下作縱行切口，充分暴露失敗的PFNA后將其取出，周圍軟組織行細菌培養及病理檢查，清除瘢痕組織，重新牽引復位后，在C型臂X線機透視下置入新的PFNA。見圖2。

a b c d

圖1 患者男性，63歲，因交通事故導致Ⅳ型轉子間骨折，行PFNA治療半年后，螺旋刀片切出，行THA補救治療。a.反轉子間骨折術前X線片；b.PFNA固定術后X線片；c.PFNA固定術后3個月X線片；d.補救性THA手術后1個月X線片

a b c d

圖2 患者男性，58歲，因交通事故致Ⅴ型轉子間骨折，行PFNA治療半年后，股骨遠端繼發骨折，行加長PFNA補救治療。a.反轉子間骨折術前X線片；b.PFNA固定術后X線片；c.PFNA固定術后3個月X線片；d.加長PFNA內固定術后1個月X線片

4術后處理及隨訪調查

術后1周常規使用抗生素預防感染，術后第2天常規使用低分子肝素預防血栓形成，術后2d根據引流情況決定是否拔出引流管，術后在患者疼痛承受范圍內鼓勵并指導患者下床做功能鍛煉。術后隨訪2～7年，平均5.6年；術后1、3、6、12個月常規拍攝X線片復查肢體恢復情況并進行疼痛視覺模擬評分(VAS)，術后1年患者髖關節功能評估采用Harris評分量表，采用BI指數對患者術后生活質量進行評估，以后每年常規復查1次。

5髖關節Harris評分標準

90～100分為優；80～89分為良；70～79為可；70分以下為差。

6統計學分析

結 果

1術中及術后一般情況

25例患者平均手術時間87min，術中平均失血量500mL，術中無重要神經血管損傷等意外情況發生。行THA的患者術后有1例出現壓瘡，1例出現深靜脈血栓，經治療后均恢復較好，行內固定翻修的患者術后未出現螺釘松動、退釘等并發癥，兩種治療方式術中及術后結果見表1。

2術后1年生活質量及髖關節功能評分

全組術前BI指數為65.2±10.2，術后1年BI指數為87.4±7.4，兩者差異有統計學意義(P<0.05)；全組術前Harris評分為33.4±12.5，術后1年Harris評分為85.6±9.2，兩者差異有統計學意義(P<0.05)；內固定翻修和全髖關節置換在術前與術后的BI指數、Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后髖關節功能恢復優8例，良10全，可5例，差2例；優良率為72%。兩種再手術方式比較差異無統計學意義(Z=0.625，P=0.891)。見表2。

3VAS評分

術后1年疼痛VAS評分為2～8，平均為4.0±2.2，相比于術前VAS評分，差異有統計學意義(F=11.34，P=0.00)，各階段疼痛評分見表3。

表1 全組患者術中及術后一般情況

表2 全組術后1年生活質量、髖關節功能評分及療效

a與術前比較，差異有統計學意義(t=10.45，P=0.00)；b與術前比較，差異有統計學意義(t=17.64，P=0.00)；c與術前比較，差異有統計學意義(t=12.37，P=0.00)；d與術前比較，差異有統計學意義(t=17.21，P=0.00)

表3 患者術前及術后各階段疼痛評分

討 論

轉子間骨折類型復雜，骨折后大小轉子常由于髖部周圍肌肉牽拉發生移位，股骨距遭到破壞[7]。研究發現骨質疏松、復位較差、內固定置入位置不佳、骨折延遲愈合或不愈合等均為手術失敗的原因[8]。文獻報道，轉子間骨折內固定術失敗率為3%～12%，其中內固定物切出占2%～12%，骨折延遲愈合占2%～5%，髖內翻畸形占5%～11%[9-10]。對于高齡伴有骨質疏松的不穩定性轉子間骨折患者來說，內固定術后并發癥率高達36%～56%[11]。PFNA作為目前治療不穩定性轉子間骨折最為廣泛的髓內釘，國外報道其失敗率高達25%，甚至更高[12]。PFNA內固定失敗不僅嚴重影響患者的生活質量，更加重了患者的經濟及心理負擔。

轉子間骨折內固定失敗的補救治療方案國內外均有報道，其中應用最為廣泛的為髖關節置換和內固定翻修治療。Haidukewych和Berry[13]通過對20例行內固定翻修治療與40例行關節置換的內固定失敗患者進行隨訪調查研究，發現患者再手術后恢復良好。國內也有研究發現內固定翻修對于部分內固定失敗的患者有較好的療效[14]。目前臨床上對于年齡較小、骨質致密、髖臼及股骨近端相對完整的患者，內固定翻修能取得良好的治療效果。本研究采用加長PFNA治療2例由于繼發遠端股骨干骨折導致內固定失敗的患者，采用更換PFNA治療2例發生螺旋刀片退出，1例發生PFNA斷裂的患者，術后髖關節功能恢復較好，生活質量較高。說明根據PFNA內固定失敗后患者股骨近端特點及失敗原因選擇合適內固定翻修治療對于部分患者是一種有效的補救治療措施。此外，股骨轉子間血運豐富，骨折后很少引起骨折不愈合或股骨頭壞死的發生，因而臨床上更偏向于內固定治療轉子間骨折。然而對于高齡伴有骨質疏松和內科疾病的患者來說，其髖臼和股骨近端破壞較為嚴重，且常伴有較多的內科疾病如高血壓、糖尿病等，患者術后功能較術前有所降低，內固定治療臥床時間較長，易產生致命的并發癥，因而有很多學者主張采用髖關節置換治療高齡伴有骨質疏松不穩定性轉子間骨折。本組在制定手術方案的過程中，首先考慮挽救患者生命，同時盡量提高患者的生活質量，所有患者在行全髖關節置換術前均對其內科合并癥進行診治。本研究中全髖關節置換術后1年患者Harris評分較術前有了很大的改善，同時由于THA后患者能早期下床，有效地避免了長期臥床產生的壓瘡及深靜脈血栓等并發癥，患者術后生活質量較高。D’Arrigo等[15]也通過THA或半髖關節置換治療內固定治療失敗的轉子間骨折取得了較好的臨床效果，本研究結果與其相似。此外，PFNA內固定失敗的補救手術不同于第一次手術，PFNA內固定遺留下的釘空加大了髖關節置換術的難度，部分骨質丟失較多的患者常需要植骨治療，因此對于PFNA內固定失敗的患者仍需制定個體化的治療方案。

綜上所述，PFNA內固定失敗的不穩定性轉子間骨折可通過THA或內固定翻修達到良好的臨床效果，然而本研究納入的樣本量較小，證據等級較低，標準化的手術方案選擇仍需進一步探索。

[1] Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A(3):372-381

[2] Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al.Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur[J].Med Arh,2014,68(3):173-177.

[3] Helin M,Pelissier A,Boyer P,et al.Does the PFNA nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture: a 115 case-control series[J].Orthop Traumatol Surg Res,2015,101(1):45-49.

[4] Brunner A,Jockel JA,Babst R.The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J].J Orthop Trauma,2008,22(10):731-736.

[5] 杜輝.PFNA治療股骨粗隆間骨折內固定失敗后的骨不連[J].中國醫藥指南,2014,(28):183-184,185.

[6] Simanski C,Bouillon B,Lefering R,et al.What prognostic factors correlate with activities of daily living (Barthel Index) 1 year after para-articular hip fracture:a prospective observational study[J].Unfallchirurg,2002,105(2):99-107.

[7] 甄平,李旭升,周勝虎.股骨轉子間骨折內固定失敗后的補救性髖關節置換術[J].中華創傷骨科雜志,2014,16(8):724-726.

[8] 童培建,吳寒松,趙鵬,等.股骨轉子間骨折內固定失敗的風險評估[J].中華骨科雜志,2012,32(7):654-658.

[9] Mariani EM,Rand JA.Nonunion of intertrochanteric fractures of the femur following open reduction and internal fixation.Results of second attempts to gain union[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(218):81-89.

[10] Abouelela AA.Salvage of failed trochanteric fracture fixation using the Revitan curved cementless modular hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2012,27(7):1382-1388.

[11] 宋世鋒,張熙民,肖海濤,等.轉子部重建及長柄雙極股骨頭置換治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(8):693-696.

[12] Sahin S,Erturer E,Ozturk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127-134.

[13] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85-A(5):899-904.

[14] 孫林,毛玉江,吳新寶,等.股骨轉子間骨折術后內固定失效的再次內固定治療[J].中華創傷骨科雜志,2008,10(12):1108-1111.

[15] D’Arrigo C,Perugia D,Carcangiu A,et al.Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures[J].Int Orthop,2010,34(7):939-942.

(本文編輯： 秦 楠)

THAorfixationrenovationforfailedinternalfixationofPFNAinunstableintertrochantericfracture

MAChun-jie,ZHENGShuang,LIGan-qing,ZHAOXue-gang,ANZhi-wei,ZHANGPei-nan,MAYu-shuang

(Department of Orthopaedics,Xuchang Municipal Hospital，Xuchang,Henan 461000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of total hip arthroplasty (THA) or fixation renovation for failed internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in unstable intertrochanteric fracture.MethodsFrom Apr.2013 to Jul. 2015,twenty-five patients were treated with THA or fixation renovation after failed fixation of PFNA. There were 10 males and 15 females,with age ranging from 38-78 years (average,60.8 years). The average interval to second operation was 7.5 weeks (range,4-16 weeks). Twenty patients accepted THA and 5 patients took fixation renovation. All of them obtained more than one year follow-up.ResultsOnly two patients had complications,who recovered well after treatment. Compared with preoperative condition,postoperative Harris hip score was improved significantly ((33.4±12.5)pointsvs.(85.6±9.2)points,t=16.81,P<0.05),postoperative quality of life score was improved significantly ((65.2±10.2)pointsvs. (87.4±7.4) points,t=8.40,P<0.05),and postoperative VAS score decreased significantly ((7.4±2.5)pointsvs. (4.0±2.2)points,t=5.11,P<0.05).ConclusionTHA or fixation renovation is effective salvage procedure after failed internal fixation of PFNA in unstable intertrochanteric fracture.

intertrochanteric fracture; arthroplasty; internal fixation; renovation

461000 河南，許昌市立醫院骨科

1009-4237(2017)09-0691-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.013

2016-11-09；

2017-04-05)