負壓封閉引流聯合過氧化氫灌洗治療骨折內固定術后感染

夏雄超，林偉文，羅鵬剛，凌華軍，吳增志，熊 浩，賴茂松

·短篇論著·

負壓封閉引流聯合過氧化氫灌洗治療骨折內固定術后感染

夏雄超，林偉文，羅鵬剛，凌華軍，吳增志，熊 浩，賴茂松

目的研究負壓封閉引流(VSD)聯合過氧化氫灌洗在治療骨折內固定術后感染的臨床療效。方法對17例骨折內固定術后感染患者，徹底清創后給予VSD敷料覆蓋持續引流，并聯合應用過氧化氫灌洗，待創面新鮮感染消退后采取直接縫合或皮瓣移植修復創面。結果15例早期感染(<2周)患者經1次VSD治療后直接縫合或局部皮瓣轉移修復創面成功，2例慢性感染患者(>10周)經2次VSD治療后關閉創面，感染復發，再次清創取出內固定物及VSD治療，傷口愈合。隨訪13～25個月，術區無再發感染，骨折均獲愈合。結論負壓封閉引流聯合過氧化氫灌洗是治療骨折內固定術后早期感染的有效方法，可保留內固定物，縮短治療周期，值得推廣。

骨折； 內固定； 感染； 負壓封閉引流； 過氧化氫

隨著社會經濟的發展，高能量損傷逐漸增多，越來越多的骨折患者需接受內固定手術，而骨折內固定術后感染一直是骨科領域研究的熱點和難點。據文獻報道，其發生率為0.4%～16.1%，平均5%[1-2]。骨折內固定術后感染將造成住院時間延長、住院費用增加、肢體關節功能障礙甚至截肢的可能，加劇了醫患關系的緊張。2012年3月—2015年1月，佛山市高明區人民醫院應用負壓封閉引流聯合過氧化氫灌洗治療骨折內固定術后感染患者17例，效果滿意。

臨床資料

1一般資料

本組17例，男性11例，女性6例；年齡18～75歲，平均40.0歲。感染部位：股骨近端骨折1例，股骨干骨折1例，脛骨骨折2例，脛腓骨骨折3例，鎖骨骨折1例，肱骨干骨折1例，肱骨遠端骨折1例，尺橈骨骨折2例，橈骨下端骨折2例，尺骨骨折1例，腰椎骨折1例，髕骨骨折1例。其中開放性骨折13例，閉合性骨折4例。細菌培養結果：金黃色葡萄球菌3例，頭狀葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，糞腸球菌2例，肺炎克雷伯菌1例，弗勞地枸櫞酸桿菌1例，嗜水氣單胞菌1例，培養陰性3例。感染時間：早期感染(<2周)15例，慢性感染(>10周)2例。

2治療方法

2.1全身治療 全面評估患者病情，積極糾正電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血及高血糖等并發癥。應用抗生素前取傷口分泌物作細菌培養及藥敏實驗，感染癥狀出現后立即根據經驗選用廣譜抗生素并足量應用，細菌培養及藥敏試驗結果回報后調整使用敏感抗生素，直到感染癥狀消失，白細胞計數(WBC)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT) 等感染性指標降至正常，細菌培養陰性。

2.2手術方法 局麻、臂叢麻、腰硬聯合麻醉或全麻。沿原切口進入，徹底清創，深度廣度以到達正常健康組織為界，不遺留病灶。術中取分泌物及病灶組織作病理檢查。保留內固定裝置，但需清除人工植骨材料。反復以生理鹽水、過氧化氫、碘伏沖洗消毒術野，創面徹底止血后，選擇合適規格的VSD材料(武漢維斯第醫用科技有限公司引流管套裝)，修剪或拼接后填塞或覆蓋創面，消滅死腔，VSD敷料邊緣可與皮膚縫合數針固定，以生物半透膜粘貼封閉創面。引流管接中心負壓持續吸引，負壓值保持在125～450mmHg(0.017～0.060MPa)。每7d更換VSD敷料，并采集創面分泌物作細菌培養加藥敏試驗，觀察創面情況，若創面感染存在、肉芽生長不佳則需再行VSD治療。待創面新鮮、感染消退、肉芽組織生長良好后行直接縫合、游離植皮或皮瓣移植修復創面。

2.3術后處理 全身應用敏感抗生素，并根據藥敏結果及時調整。術后常規通過VSD引流管套裝的沖洗管道間歇生理鹽水沖洗(20～50mL/次，1次/2h)預防堵管。手捏折疊連接VSD引流管的延長管暫停吸引后，采用注射器吸取過氧化氫20～50mL經沖洗管道分次灌洗VSD敷料及創面(1次/d)。由于過氧化氫將產生大量的氣泡及局部高壓，灌洗速度宜緩不宜急，緊急情況下可迅速松手恢復負壓吸引吸走氣泡液體以避免破壞VSD敷料的密閉性而漏氣漏液及引起逆行性感染。同時，過氧化氫與VSD敷料及創面的作用時間應達3min以確保殺菌效果。指導護士、患者及陪護人員注意觀察壓力表讀數、有無漏氣、堵管以確保持續有效吸引。

結 果

15例早期感染患者使用1次VSD治療后感染消退，創面肉芽組織生長良好，無組織壞死，細菌培養陰性；其中13例直接縫合傷口，2例局部皮瓣轉移修復創面成功。2例慢性感染患者經2次VSD治療后創面肉芽組織生長良好、細菌培養陰性，1例直接縫合，1例行帶旋髂淺動脈髂腹股溝游離皮瓣移植修復創面，均感染復發，傷口反復滲液，再次清創取出內固定物改為外固定架固定及VSD治療，傷口愈合良好。術后隨訪13～25個月，術區無再發感染，骨折均獲愈合，時間6～13個月。患者肢體關節功能恢復良好。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，21歲，左側GustiloⅠ型開放性脛腓骨骨折內固定術后感染。a.脛腓骨下段開放性骨折術前X線片；b.內固定術后X線片;c.術后8d腓側切口紅腫滲液、鈦板外露，徹底清創并應用VSD治療;d.拆除VSD傷口愈合良好，至術后12個月無再發感染;e.術后12個月骨折愈合良好

討 論

1負壓封閉引流術聯合過氧化氫灌洗的機制及優勢

骨折內固定術后感染是骨科手術最嚴重的并發癥之一。內固定術后感染，進一步加重組織創傷，部分患者創面經久不愈甚至發展為慢性骨髓炎、骨不連，給臨床治療帶來很大的困擾。傳統的治療方案是通過清創、全身應用抗生素、局部頻繁換藥控制感染，再行皮瓣、肌皮瓣移植修復創面，給病人造成巨大的痛苦和負擔[3]。負壓封閉引流術由裘華德等[4]引入我國并推廣應用，用于處理各種復雜創面，取得較好的療效[5]。VSD技術作為一種高效的、全方位的引流，目前認為其作用機制為：(1)VSD能擴張微血管，明顯提高創面微循環血流速度，從而增加創面血供，改善局部血循環；(2)VSD能抑制細菌繁殖，主要機制與密閉敷料產生的密閉濕潤環境更有利于機體免疫細胞發揮功能有關，有助于感染的消除；(3)VSD敷料覆蓋創面，形成密閉空間，有效阻止外來病菌入侵，防止交叉感染，且可持續吸走創面炎性分泌物、細菌毒素；(4)VSD能明顯促進創面的修復、血管生成及細胞的增殖；(5)VSD顯著減輕創面水腫，利于創面愈合；(6)VSD通過持續負壓對創緣形成物理牽拉力，促進成纖維細胞的分裂增殖，加速創面的愈合[6-8]。筆者在VSD治療的基礎上，創造性地聯合應用過氧化氫灌洗。過氧化氫具有殺菌廣譜、安全可靠、經濟、易于獲得、無毒殘留等優點，被廣泛應用于臨床[9]。通過對感染性創面及VSD敷料的過氧化氫灌洗，在殺滅致病菌的同時，幫助有效清除黏附在VSD敷料及內固定物上的膿液、血塊及壞死組織，防止堵管，確保負壓吸引持續有效。同時過氧化氫可有效抑制厭氧菌，彌補了VSD密閉空間形成的缺氧環境易引起厭氧菌感染的先天不足。本組無一例出現厭氧菌感染從側面證實了過氧化氫灌洗的優越性。但在臨床應用中應考慮到過氧化氫在殺滅細菌的同時也對機體正常組織造成損害，其主要表現在對組織細胞造成的氧化應激損傷，通過氧化應激(OS)、半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、核因子-kB(NF-kB)、叉頭框蛋白O1(FoxO1)、第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因(PTEN)等多種途徑誘導的組織細胞凋亡及對組織的直接刺激損害，同時可破壞血管的收縮-舒張平衡，并可引起神經元細胞的凋亡，但對周圍神經影響的相關報道仍很少。故在臨床實踐中，應揚長避短，在血管神經缺乏軟組織覆蓋而裸露的病例中應謹慎應用[10]。

2保留內固定的意義

傳統觀點認為，內固定術后感染，由于內植物的存在，抗生素無法到達感染間隙，創面炎性分泌物無法徹底引流，感染遷延不愈，逐漸發展為慢性骨髓炎。故大多數病例需取出內固定物，改用石膏托、牽引、外固定架等方式固定，仍無法避免肌肉萎縮、關節僵硬、護理麻煩、釘道感染、血管神經損傷、骨不連等并發癥[11]。Mok等[12]認為早期感染病例選擇保留內固定對治療更為有利。本組病例中15例早期感染患者在保留內固定物狀態下感染得以消除，骨折終獲愈合。考慮早期感染病例植入物表面細菌生物膜尚未形成或與植入物粘附不牢，通過持續負壓吸引及過氧化氫灌洗可使其脫落清除。2例慢性感染患者，保留內固定物治療失敗，感染復發，最終需拆除內固定改為外固定架固定。考慮慢性感染病例與內固定周圍常形成細菌生物膜并與植入物緊密結合難以徹底清除有關[13]。

3骨折內固定術后感染處理的注意事項

早期發現、及時處理是關鍵，術后注意監測患者切口及全身等情況，出院后做好隨訪跟蹤工作。一經確診及時徹底清創聯合VSD治療，以免感染進入慢性期，需取出內固定物，影響療效[14]。徹底清創是內固定術后感染治療的基礎。VSD治療不能替代常規徹底的清創。二期縫合時使創緣、創面新鮮化至滲血狀以利于傷口愈合，常因組織水腫變脆，有時需全層縫合，由于內植物的存在，易有死腔，可配合VSD治療以充分引流。

綜上所述，以徹底的清創及熟練的顯微外科技術為基礎，使用VSD技術聯合過氧化氫灌洗，是治療骨折內固定術后早期感染的有效方法，可保留內固定物，縮短治療周期，減輕患者和社會的負擔，值得推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Vacuumsealingdrainagecombinedwithhydrogenperoxidelavageinthetreatmentofpostoperativeinfectionafterfracturefixation

XIAXiong-chao，LINWei-wen，LUOPeng-gang，LINGHua-jun，WUZeng-zhi，XIONGHao，LAIMao-song

(Section Ⅱ,Department of Orthopaedics，The People’s Hospital of Gaoming District of Foshan City，Foshan,Guangdong 528500,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (VSD) combined with hydrogen peroxide lavage in the treatment of postoperative infection after internal fixation for fracture.MethodsSeventeen patients with postoperative infection after fracture fixation were involved in this study. After thorough debridement，the infection was dressed with VSD continuous drainage combined with hydrogen peroxide lavage. After the infection subsided and the wound was fresh，direct suture or skin flap transplantation was applied to repair the wound.ResultsFifteen cases of early infection were successfully repaired by direct suture or local flap transplantation after 1 time of VSD treatment. Two patients with chronic infection were treated with 2 times of VSD treatment，who recurred infection after closing the wound，and were then successfully treated by re-debridement，removal of internal fixation and VSD treatment. After 13-25 months’ follow-up visits，there was no recurrence of infection，and all the fractures healed.ConclusionVSD combined with hydrogen peroxide lavage is an effective way to treat early infection after internal fixation of fracture without removal of internal fixation. It can shorten the course of treatment and is worth widely using in clinical trial.

fracture; internal fixation; infection； vacuum sealing drainage; hydrogen peroxide

528500 廣東，佛山市高明區人民醫院骨二科

1009-4237(2017)09-0701-03

R 683

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.016

2016-06-30；

2016-12-01)