腹部鈍性創傷中腸道及腸系膜損傷的CT表現

劉 冬，郭 勇，張連陽

·講 座·

腹部鈍性創傷中腸道及腸系膜損傷的CT表現

劉 冬，郭 勇，張連陽

腸道及腸系膜損傷在腹部鈍性傷中的發生率較高且易出現診斷延遲或漏診。多層X線計算機斷層成像具有較高的空間、時間和對比度分辨率，提高了腸道及腸系膜損傷診斷率。可顯示腹腔內臟器損傷的直接和間接影像，指導非手術治療或手術治療的選擇和效果評估。本文就腸道及腸系膜損傷在CT中特異性和非特異性征象作一論述。

腹部損傷； 腸道損傷； 影像學

腸道及腸系膜損傷(blunt intestinal and mesenteric trauma，BIMT)在鈍性腹部損傷(blunt abdominal trauma,BAT)中的發生率僅次于肝臟損傷和脾臟損傷[1-2]。BIMT診斷延誤8h即可能導致嚴重并發癥，主要包括出血、腹膜炎和膿毒癥，并可導致高病死率。BIMT損傷的漏診率較高與臨床及急診放射科醫生對于該損傷在影像學征象沒有足夠的認識有關[3-5]。

另一種情況是實質臟器的非手術治療日益常見，此時重要的一環是除外腸道損傷，需要仔細閱讀CT檢查所顯示的腸道損傷征象以及對損傷的嚴重等級進行評分，判斷是否需要立即血管造影或手術治療，若出現腸穿孔、活動性出血意味著可能導致膿毒癥和休克等并發癥的發生[6- 7]。本文在復習文獻進展基礎上，結合本中心收治的病例，系統做一闡述，供同道參考。

1致傷機制

十二指腸在鈍性腸道損傷中出現的頻率較低(10%)，其解剖特征為腹膜后器官且附著于胸椎，十二指腸穿孔常合并胰腺損傷，成人中單獨出現十二指腸損傷較為少見。BAT中十二指腸主要致傷機制是由于腹膜內部分(活動度較大)與腹膜后部分(活動度較小)在快速的減速過程中產生的臟器撕裂[8-9]。

小腸損傷的發生率約占全部腸道損傷的70%，靠近屈氏韌帶的近段空腸、靠近回盲瓣的遠段回腸由于位置更為固定，更容易與活動度更大的部分在暴力作用下形成剪切力而受傷[9]。結腸損傷發生率較低，約占20%，大部分結腸損傷為非全層損傷(剖腹探查術中只有3%被發現出現全層撕裂)。升結腸和降結腸由于位置較固定(尤其是腹膜后部分)，因此與橫結腸和乙狀結腸相比更容易出現嚴重損傷[10-11]。

BIMT的首要病因來自于道路交通事故(占70%～85%)，其次是高處墜落。調查發現，在強制使用安全帶后BIMT有所增加，安全帶會快速壓縮腸襻而使空腔臟器內壓力迅速升高，導致腸腔破裂。安全帶所致腹部傷痕被認為是腸道損傷的可靠預測因素[2, 12-13]。一般來說，腸道損傷在兒童中顯著升高，可能與未完全發育成熟的腹壁肌肉有關，在該年齡段中，自行車手柄撞擊腹壁是腸道損傷的重要原因之一。

BIMT的交通事故致傷機制大體上分為以下3種：(1)直接暴力擠壓處于脊椎和腹壁間的胃腸道組織(如安全帶、自行車手柄及方向盤)；(2)快速的減速作用導致固定部分和游離部分產生剪切作用；(3)快速增加的腔內壓力會導致腸道破裂(當腔內壓力超過了管壁張力)[12,14]。

2臨床表現

BAT中對BIMT進行診斷基于下述臨床表現：(1)在非昏迷的患者中約50%會表現出腹膜刺激征的非特異性表現；(2)明顯的腹膜炎臨床表現有時具有遲發性(可能在數小時內并不明顯)，歸因于小腸內容物具有中性pH值，細菌含量較少而且酶的活性較低；(3)當主要創傷為顱腦和脊髓損傷，或藥物掩蓋了疼痛，腸道損傷作為伴隨癥狀可能會被隱藏或減弱；(4)提示胃腸道損傷的腹膜刺激征等可疑征象的關注可能由于共存的損傷(股骨骨折)而被忽視。有研究表明單獨使用臨床評估作為剖腹探查術治療腸道損傷的指征，其陰性率高達40%[3-5]。

3CT評估

放射影像學在認識、評估創傷性腸道損傷中具有重要作用。成像結果主要與受損器官的解剖特征、致傷機制和強度以及其他腹部臟器的共存病變有關。在絕大多數的創傷中心內，多排X射線計算機斷層成像(multi-detector computed tomography, MDCT)被認為是診斷創傷性腸道損傷的重要檢測方法，適用于生命體征穩定和較穩定的患者(敏感性分別為64%和95%，特異性分別為94%和100%)[15-16]。

3.1CT掃描方法 在如今的MDCT時代，所有的檢查都具有高分辨率，掃描厚度和重建間隔值等于1mm，并可完成多平面重建。在疑似創傷性腸道損傷患者中，給予增強造影劑之前即應開始CT掃描，原因如下：(1)可以發現創傷性腸穿孔的游離氣體和/或腸系膜脂肪區域信號降低；(2)可測量任何腹腔內液體密度和/或腸壁的密度(出血致腹腔內積血可輕易的與其他腹腔內低密度液體鑒別)。以≥3mL/s的速度通過靜脈注入120～150mL對比劑后可完成雙相、動脈和靜脈評估，可發現活動性出血和判斷腸道異常灌注。根據針對創傷的“整體”CT方案，在輸入造影劑后3～5min后采集，可有助于排除低流量的活動性出血。關于診斷疑似創傷性腸道損傷患者時口服造影劑的有效性一直是爭論的焦點。至今為止，大部分證據并不建議在行CT檢查前給予患者口服造影劑，因為其耗時較長(經口或鼻胃管給藥后作用于腸道的準備時間較長，會顯著延遲對創傷性患者的診斷，如活動性出血需要緊急處理的患者)，而且并非是診斷的必需項目，尤其是在腸道擴張受限時。此外，對急診患者給予口服造影劑可能會存在潛在的風險和造成誤診：例如創傷性膀胱破裂時，口服造影劑可能會誤導醫生認為其從腸道內溢出，而造影劑自受損的腸道溢出時亦有可能被誤認為其從破裂的血管中溢出[17-18]。

3.2腸道損傷的CT特征及分類 創傷因素作用于腸道造成損傷依賴多種因素：創傷性暴力的類型、受力腸段的解剖特征、管腔膨脹的程度和腸內容物的類型。腸道的創傷性損傷分類主要根據預后標準分為“主要損傷”和“次要損傷”[19]。

主要損傷是腸壁全層撕裂導致的腸內容物流入腹腔，腔內膿毒性物質與腹腔持續反應可能會導致化學性腹膜炎的發生。該類情況一旦發生則需在最快的時間內進行干預。次要損傷包括腸壁的不完全撕裂、腸壁血腫和腸壁挫傷。后者中腸壁的改變由于局部-節段性代謝作用和/或血管疾病很少進展為繼發性腸穿孔，通常行非手術治療[20]。

特異性征象表現為可直接觀察到的腸壁中斷，腸內容物外溢(如糞便、口服造影劑等)以及腸壁血腫。而非特異性征象為腔外游離氣體、局部-節段性腸壁增厚進和/或異常擴張、腹腔內積液和腸系膜浸潤。

3.3腸道損傷的特異性CT表現

3.3.1腸壁中斷 雖然該標準具有100%的特異性，但其敏感度較低，僅為7%，因為大多數腸道損傷程度較低而非全層撕裂，大多數此類條件不可能直接通過CT判斷，而需要細致的外科探查[21]。

3.3.2腸內容物外溢 類似于上述表現，腸內容物外溢(液體、食物殘渣、分別和口服的造影劑)具有較高的特異性但同時具有低敏感度[22-23]。

3.3.3腸壁內血腫 腸壁內血腫是創傷性腸道損傷的特異性表現，且大多數情況下較難被發現。在十二指腸損傷中腸壁內血腫更為常見，由于其特殊的解剖位置，直接暴力可能將其壓向脊柱(例如在兒童及青少年中常因為自行車手柄導致的損傷，而在成年人中方向盤擠壓傷較為多見)，腸壁內血腫在結腸較為少見。在發生十二指腸腸壁內血腫時也可伴發L1～L2的屈曲牽引骨折(又稱Chance骨折)[13]。若十二指腸受累時，腸道增厚可能伴隨腎旁前間隙積液而更難以區分腸壁血腫和創傷性十二指腸穿孔。在此類情況下，注意觀察腎旁前間隙內的氣體及泡沫樣物質有助于診斷十二指腸穿孔(圖1)。腸壁內血腫通常采用非手術治療，大部分血腫可在3周內自行消散。在少數病例中可發現以管腔狹窄和梗阻為表現的并發癥[22]。

圖1 患者男性，16歲，硬物撞擊上腹部，CT可見十二指腸降段及水平段管腔內高密度影及低密度液體聚集(箭頭)。術中見十二指腸及空腸腸壁間血腫形成

3.4腸道損傷的非特異性CT表現

3.4.1腸腔外氣體 腸腔外游離氣體雖無特異性表現，但可高度提示BAT患者出現腸道損傷。即使CT檢查未觀察到特異性表現(腸壁撕裂、腸內容物外溢和腸內血腫)，依然積極的尋找腸道損傷的發生。發現共存的表現如腸壁增厚、腸壁異常擴張、游腹腔內離液體和腸系膜浸潤可能有助于明確診斷，幫助區分創傷事件中出現腹腔內游離氣體的其他原因(診斷性腹腔穿刺、來自縱隔的游離氣體、機械通氣、肺沖擊傷、氣胸、胸部和橫隔損傷、來自女性生殖系統和膀胱腹膜內側的溢出氣體)。“假性氣腹”(氣體存在于腹壁和腹膜壁層)由于易與真性氣腹混淆，可導致潛在的誤診發生。十二指腸、升結腸和降結腸的背側在創傷性穿孔中可能導致腹膜后氣腫，氣體可通過筋膜潛行擴散，因此可能距離穿孔處較遠的位置探查出氣體。一般來說，在所有BAT患者中疑似空腔臟器穿孔而行CT檢查時，需在肺窗和骨窗仔細探查，評估常規軟組織外少量游離氣體的來源(圖2)。

圖2 患者男性，58歲，從3m高處墜落，CT提示腹腔內游離氣體(箭頭)及積液，空腸可疑腸壁不連續。術中見空腸全層裂傷及腸系膜挫裂傷

3.4.2腹腔內積液 在大部分病例的最初CT檢查中，腹腔內積液可能是嚴重腸道損傷的唯一表現[24]。然而在創傷性穿孔中，可能并不能立即觀察到氣腹和腹膜后積氣(數小時后顯現)的表現，因此在處理腹腔內積液的患者需要結合臨床情況進行6～8h的CT隨訪[25]。當未發現實質臟器損傷卻發現非生理性腹腔內積液(孕期婦女>75mL，成年男性和兒童>25mL)時，需警惕空腔臟器損傷的可能性。雖然腹腔積液可以在一定程度上提示潛在組織損傷，但是實際上，當肝脾撕裂傷時積液可分散于膈肌下，沿結腸旁溝流向盆腔。當腸道或腸系膜損傷時，可在腸襻和腸系膜褶皺處觀察到積液形成的典型多邊形聚集。在漿膜層撕裂傷時，血液可沿腸系膜褶皺處擴散，出現"V形"形態，底部為腸襻，頂部指向腸系膜根部。從腹膜后空腔臟器撕裂處流出的液體仍然局限于損傷部位附近[26]。腹腔內液體的來源可以從其在CT中密度推導出來，低密度的積液(類似膽囊內的膽汁、膀胱中的尿液，其平均值<20HU)暗示積液自腸道流出，中密度積液(>25HU)考慮由外溢的血液組成，高密度(>120HU)歸因于造影劑從損傷的血管外滲或口服造影劑后全層撕裂的腸道中溢出[27]。盡管這些光密度的依據并不能提供明確的診斷價值，例如在混合了腹水、尿和膽汁等可降低密度的物質后，積血的密度也可能有所降低。

3.4.3腸壁增厚 診斷創傷性腸道損傷中，不成比例的節段性-局部腸壁增厚(腸壁>3mm)，該表現雖無特異性，但與游離氣體及腸內容物外溢相比具有高度敏感性[28]。在BAT患者中有時會出現“休克腸道”，為創傷后腸壁增厚的假陽性表現：彌漫性腔壁增厚，腸襻液體擴散及腸壁擴張，可能繼發低血壓致復雜的低灌注。鑒別復雜低灌注，如下腔靜脈塌陷、腎上腺增強、腸道、胰腺和腹膜后水腫、檳榔肝和門靜脈周圍水腫(門靜脈周圍減弱的同心光暈)，均可有助于在腸道損傷中鑒別“休克腸道”與節段性/局部腸壁增厚。其他出現腸壁增厚假陽性的原因可能有腸道擴張異常、炎癥-感染性疾病存在、腸系膜撕裂傷、動脈或靜脈血流中斷及非創傷性血腫等。

3.4.4腸壁異常增強 異常的(增加或減弱)腸壁高度提示創傷性腸道損傷的存在，特別是伴隨鄰近腸系膜出現多邊形液體聚集或腹腔內積液。造影劑增強的不規則區域為腸道全層撕裂的非特異性表現。相反，出現減弱區域是由于腸系膜血管斷裂導致的創傷性腸道缺血而造成。而低灌注早期，由于血管內皮受損滲透性增高，造影劑更易通過，使得出現腸壁增強的矛盾表現(圖3)。

圖3 患者男性，66歲，木棍擊打腹部，CT見腸壁稍增厚，增強后可見強化(箭頭)。術中見回腸破裂

3.4.5急性腸麻痹 創傷性小腸或結腸損傷由于其腸襻的運動性、形狀和位置變化也可表現出為起始表現。在大多數病例中，腸道由于持續收縮出現麻痹性腸梗阻，最初出現腸道內完全缺乏氣體。當高滲性痙攣反應結束時，腸襻松弛，導致低滲性腸梗阻發生。麻痹性腸梗阻和低滲性腸梗阻并非兩種不相關的特性，在出現內源性和外源性刺激時兩者可能會相互轉變[29]。

3.5腸系膜損傷的CT特征及分類 腸系膜損傷所包含的范圍很廣，包括從創傷性單純挫傷到腸系膜撕裂傷等。大多數腸系膜損傷性病變是孤立的，其極少會與腸道損傷和其他實質器官損傷并存。與創傷性腸道損傷相類似，腸系膜損傷也可分為“主要”損傷和“次要”損傷[30]。

腸系膜“主要”損傷表現為大量的出血、腸系膜撕裂所導致的腸缺血和腸系膜全層撕裂，這時患者需要行急診手術治療。腸系膜“次要”損傷表現為腸系膜局部撕裂、腸系膜局部挫傷和穩定性腸系膜血腫，則可對患者行非手術治療。簡單來說，腸系膜損傷的特異性CT征象主要表現為腸系膜的撕脫導致的腸袢缺血性改變、活動性出血和腸系膜血腫；而非特異性CT征象的癥狀主要包括腸系膜水腫和腸系膜積液。

3.6腸系膜損傷的特異性CT表現

3.6.1腸系膜撕裂伴腸道缺血 腸系膜損傷與其對應腸袢CT影像中表現為一個形狀為三角形的積液，其積液底部對著該腸袢，其頂端對著腸系膜根部，腸系膜損傷可能會影響到對相應腸袢的血供，因此，CT中的腸系膜異常與腸缺血的征象有關，其根據腸系膜損傷的程度、損傷的血管類型(靜脈、動脈或者是“兩者兼有”)和代償機制的不同而不同。缺血的腸袢存在“繼發性”腸穿孔的風險，其會在發生腸系膜損傷幾個小時之后在CT影像中表現出典型的穿孔癥狀[31]。

3.6.2活動性出血 伴有腸道內血管損傷的腸系膜撕裂傷會導致大出血癥狀的發生(其會導致出現腹腔積液的癥狀，極少病例會出現腹膜后腔出血)，并且由于腸道失去了正常的血供，還會引起腸袢缺血性壞死(圖4)。在出現腸系膜損傷伴活動性出血時，這就預示著腸道存在嚴重創傷。應該仔細檢查附近的腸袢是否受損，并對其進行排除[27]。

圖4 患者男性，42歲，從10m高處墜落，CT提示腸系膜上動脈分支活動性出血(箭頭)。術中見腸系膜上動脈分支活動性出血、腸系膜及網膜挫傷

3.6.3腸系膜血腫 如上所述，腸系膜血管壁的創傷性撕裂與腸系膜血腫的出現密切相關，對該癥狀可以根據其嚴重程度進行相應的治療和處置。對于范圍較大的穩定性血腫和具有由臨近的血管壓縮造成腸袢缺血性的患者也應該考慮行手術治療[21]。血腫的密度值取決于其血液中成分的降解程度。正常情況下，血腫的密度與積液相比更接近軟組織的密度。局部積液特征為非均質且主要為高密度(在基礎掃描中的高密度)，并且其位置對應于出血點，也就是所謂的“哨兵血塊征”(圖5)。

圖5 患者女性，73歲，交通事故致全身多處損傷，CT提示網膜及新明顯增厚并肩片狀致密影及低密度影(箭頭)。術中見腸系膜血腫形成及小腸挫傷

3.7腸系膜損傷的非特異性CT表現

3.7.1腸系膜“浸潤” 其表現為非均勻性，且略高于腸系膜脂肪的密度，當形成脂肪增厚的高密度條紋時，預示著其腸道內部出現了微出血病灶。該征象的特異性較差，通常伴隨嚴重或輕微腸系膜損傷或孤立性腸道病變的CT表現。當伴隨腸壁的局部增厚時，腸系膜密度的改變提示可能出現因靜脈或動脈的損傷造成的腸道缺血[32]。

圖6 患者男性，27歲，交通事故致腹部損傷，CT提示橫結腸壁明顯增厚，期間脂肪間隙內可見條索樣高密度影(箭頭)，術中見橫結腸及周圍系膜挫傷

3.7.2游離性腹腔液 腹腔游離液體表示該非特異性征象可能與BIMT相關性最大。如前文所描述的那樣，該發現具較低特異性，可能與出現其他臟器的損傷(例如實質性器官)或生理病理條件有關。在排除創傷性實質性器官損傷后，如果發現了游離性腹腔液的存在，尤其出現高密度液體時，必須仔細排查是否存在BIMT。與對腸道損傷的描述相類似，由創傷性腸系膜損傷引起的腹腔積液通常會在腸袢和/或腸系膜之間形成一個多邊形的積液。在出現腸袢的漿膜層出現損傷時會出現一個典型的V型積液，底部與該腸袢的底部相連接，并且積液的頂端指向腸系膜的根部。正如前文所述的那樣，在基礎掃描下的該積液的密度表征可能會指明其性質和出處。與腹腔內積液相比，腹腔后積液在長時間CT檢查中更易保持局限性[26]。

腸道及腸系膜損傷在軀干損傷中具有較大比例的漏診率，可導致顯著性發病率和病死率。正確識別和解釋這些CT征象有助于急診手術干預的進行。對于腸道及腸系膜損傷來說目前尚無兼顧特異性及敏感性的CT征象。關注所有CT結果并使用這些線索如區域性內臟、軟組織和骨骼損傷，在判斷并發的腸道及腸系膜損傷中顯得尤為重要。當CT僅提示較低特異性腸道損傷征象時，需要依靠臨床表現判斷是否需要外科干預。對于CT表現的誤判會導致行不必要的剖腹探查術，增加患者并發癥發生率并延長住院時間。因此在患者病情穩定時，連續的臨床檢查和復查CT會有益于患者早期診斷。

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(本文編輯： 秦 楠)

CTfindingsofintestinalandmesentericinjuryinabdominalblunttrauma

LIUDong,GUOYong,ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Blunt intestinal and mesenteric trauma (BIMT) is one common entry of blunt abdominal trauma (BAT). BIMT has high incidence rate,thus it often leads to delayed or missed diagnosis. Multi-detector computed tomography (MDCT) features with high resolution in space,time and contrast,promoting the diagnostic rate of BIMT. MDCT can both directly and indirectly show abdominal organ injuries,which may serve as the indicators for surgical and non-surgical treatments,as well as for outcome evaluation. This review focuses on the specific and non-specific imaging signs of BIMT with respect to MDCT.

abdominal trauma; intestinal injury; imaging

重慶市科技惠民計劃項目，面向重慶典型區縣常見傷病適宜技術的示范(cstc2016kjhmpt100)

400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心， 創傷、 燒傷與復合傷國家重點實驗室

張連陽，E-mail：dpzhangly@163.com

1009-4237(2017)09-0717-05

R 657.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.024

2017-07-25)