顱內靜脈竇血栓回顧性臨床研究

何桂香

（江蘇省鹽城市第三人民醫院鹽城214000）

顱內靜脈竇血栓回顧性臨床研究

何桂香

（江蘇省鹽城市第三人民醫院鹽城214000）

目的：探討顱內靜脈竇血栓（CVST）形成的危險因素、臨床表現、影像學檢查、診治及影響預后的因素等。方法：回顧性分析2010年8月～2016年4月經確診的30例CVST患者的危險因素、臨床表現、腦脊液、頭顱CT、MRI、MRV及預后評估等。結果：CVST發病因素較多，部分患者合并多個危險因素；頭痛、視物模糊、意識障礙、精神障礙、癲癇等為常見臨床表現；頭顱MRI+MRV是目前CVST檢查最常用的診斷手段，DSA檢查為金標準；肝素抗凝安全有效。結論：CVST臨床癥狀多變且無特異性，頭痛為主要臨床表現，頭顱MRV可提高診斷陽性率，DSA檢查為金標準；高顱壓、局灶性神經功能障礙、腦出血是本病預后不良的獨立危險因素。

顱內靜脈竇血栓；危險因素；頭痛；抗凝

顱內靜脈竇血栓形成（CVST）是一種靜脈系統的腦卒中，發病率較低，占全部卒中患者的0.5%～1%，好發于年輕女性，男女比例約為1∶3[1]；臨床表現復雜、多樣，易誤漏診，易導致高致殘率和死亡率[2]。隨著對該病認識逐步深入及神經影像學檢查技術不斷進步，近年對該病診斷水平逐步提高，其病殘率和病死率相對降低。本研究對本院CVST患者臨床資料進行回顧性分析，旨在為臨床工作提供有益的參考資料和加強對CVST的認識。

1 對象與方法

1.1 對象回顧性分析2010年8月～2016年4月鹽城市第三人民醫院收治的CVST患者30例，行頭顱CT和（或）MRI及MRV檢查明確診斷。30例患者男10例，女20例，年齡17～67歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集記錄所有入選患者性別、年齡、既往史、發病時間、誘因、臨床表現、神經功能評估等資料。

1.2.2 輔助檢查（1）腰椎穿刺檢查：患者均行腰椎穿刺檢查，一般成人顱內壓正常值為80～180 mm H2O，大于200 mm H2O提示顱內壓增高，腦脊液白細胞正常值為（0～5）×106/L。（2）D-二聚體：D-二聚體正常值為小于200μg/L。（3）影像學檢查：患者接受頭顱CT、MRI、磁共振靜脈血管成像（MRV）檢查。

1.2.3 預后評估預后評估以改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）為標準，無功能障礙為0～1分、輕度殘疾為2分、功能依賴為3～5分、死亡為6分[3]。隨訪6個月，根據MRS評分結果將所有患者分為預后良好組（MRS評分≤2分）和預后不良組（MRS評分＞2分）。

2 結果

2.1 危險因素30例中病因未明者5例，產后或產褥期6例，口服避孕藥、感染后各4例，免疫功能異常3例，慢性疾病激素替代治療、運動后誘發、癌癥各2例，血液系統疾病、飲酒后各1例。其中，男性患者多以病因不明者居多，而女性患者則以產后或產褥期多見。

2.2 臨床表現本組25例（83.3%）以劇烈頭痛為首發表現，其他表現有局灶性神經功能障礙（40.0%）、意識障礙（33.3%）、抽搐（16.7%）及視盤水腫或視力下降（30.0%）。

2.3 輔助檢查實驗室檢查結果見表1。CT檢查27例，結果正常14例（51.9%），腦實質出血4例（14.8%），蛛網膜下出血2例（7.4%），顱內靜脈竇血栓形成5例（18.5%），腦梗死2例（7.4%）。MRI和（或）MRV檢查29例，結果正常4例（13.8%），矢狀竇血栓形成（上、下）14例（48.3%），橫竇血栓形成（左、右）17例（58.6%），乙狀竇血栓形成13例（44.8%）,直竇血栓形成2例（6.9%），大腦大靜脈2例（6.9%），廣泛靜脈竇血栓形成1例（3.4%）。

表1 實驗室檢查結果[例（%）]

2.4 治療及預后所有患者入院后立即靜脈泵入普通肝素，盡快使活化部分凝血活酶時間延長至正常值兩倍，使用7～10 d，臨床癥狀緩解后加用華法林口服，當國際標準化比率達目標值2.0～3.0時，停用普通肝素。所有患者隨訪6個月，MRS評分0～1分為18例；2分為4例；3～5分為7例；1例死于腦出血；3例經治療后復發，其中1例復發2次。

2.5 預后影響因素分析單因素分析結果顯示：顱內壓大于350 mm H2O、局灶性神經功能障礙、腦出血是CVST預后不良的危險因素。見表2。

表2 預后影響因素單因素分析[例（%）]

3 討論

3.1 發病因素CVST的病因很多，常見的病因有：（1）感染：顱內感染、頭面部感染、系統性感染等。（2）炎性反應和自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、結節病、血栓閉塞性血管炎等。（3）遺傳性高凝狀態：補體蛋白C和S缺乏、抗凝血酶缺乏、激活蛋白V抵抗、凝血酶原突變等。（4）獲得性高凝狀態[4]：高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、懷孕、產褥期、腎病綜合征等。（5）腫瘤：全身惡性腫瘤、神經系統腫瘤等。（6）血液病：真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、血栓性血小板減少性紫癜等。（7）物理因素：頭外傷、神經外科手術、腰椎穿刺、靜脈濫用藥物等。（8）藥物：激素、口服避孕藥、鋰劑、違禁藥品等。（9）其他因素：脫水、甲狀腺毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺等。本研究中產后或產褥期占20.0%，病因未明者占16.7%，口服避孕藥、感染后各占13.3%，免疫功能異常占10%，慢性疾病激素替代治療、運動后誘發、癌癥各占6.7%，血液系統疾病、飲酒后各占3.3%。

3.2 臨床表現CVST是一種由多種發病因素導致的腦靜脈系統血管病，其臨床表現與血栓形成的病因、部位、大小、速度以及患者的耐受程度等密切相關。一般臨床表現包括：（1）顱內高壓和其他全腦損害癥狀如頭痛、視力障礙、視乳頭水腫和搏動性耳鳴、意識障礙、認知功能障礙等，其中頭痛為最常見臨床癥狀，占所有患者的70%～90%；昏迷患者達到15%～19%，廣泛血栓形成或大腦深靜脈血栓形成者[5]多見。（2）局灶性腦損害：可單側或雙側，包括中樞性運動障礙、感覺障礙、語言障礙或偏盲等；（3）癇性發作：所有CVST患者中癲癇發作約為40%，明顯高于動脈系統腦卒中患者，特別是孕產婦，發病率可高達76%；（4）硬腦膜動靜脈瘺的臨床表現如頭痛、搏動性耳鳴、顱內出血等，常與CVST同時存在。在Guenther等[6]多項研究中發現，83%～89%的患者出現頭痛，29%～35%的患者出現抽搐，50%以上的患者出現局灶性神經損害癥狀，約22%的患者出現視盤水腫。本結果與上述研究結論相似，以頭痛為主要癥狀，局灶性神經功能缺損其次。

3.3 診斷手段CVST患者中大部分腰穿檢查提示顱內壓增高，腦脊液蛋白和白細胞數正常或輕度增高，感染引起的患者顱內壓、腦脊液白細胞數和蛋白可明顯增高；CVST患者約46%檢測血D-二聚體陽性，但D-二聚體陰性并不能完全排除CVST存在。對于急診懷疑CVST患者應首選顱腦CT檢查，雖缺乏特異性，但可排除部分疾病，如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、腦腫瘤等疾病，簡單方便；顱腦MRI+MRV檢查是目前CVST最常用的診斷手段，特異性較高。對于MRI/MRV仍不能確診者應行DSA檢查。目前DSA檢查診斷陽性率高達100%，是診斷CVST的“金標準”，但屬于創傷性手術，且對操作者有一定的技術要求。

3.4 治療方案（1）病因治療：積極尋找引起CVST的可能病因，如各類感染性疾病、自結締組織疾病、血液高凝狀態等，并給予相應的積極治療。如感染性血栓，應第一時間，足量使用敏感抗生素治療，同時療程宜長，一般2～3個月，或在局部或全身癥狀消失后再鞏固用藥2～4周，以有效控制感染、預防復發。對于非感染性血栓，在原發疾病治療基礎上，補液擴容積極糾正脫水、降低血液黏度、改善局部血液循環。（2）抗凝治療：對于CVST進行抗凝治療的目的在于防止血栓延長，促進血栓溶解。肝素是一種酸性粘多糖，在血液循環中起到了抗凝血酶作用，能夠抑制多種已激活的凝血因子活性，阻止纖維蛋白原向纖維蛋白轉化，降低纖維蛋白濃度與紅細胞壓積，及時糾正凝血功能障礙，促進血栓溶解，提高腦血流量。待患者臨床癥狀改善后加用華法林重疊使用3～5 d，同時檢測INR2～3后停用肝素，對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態可服用華法林6～12個月；對于復發性CVST患者可考慮終身抗凝。根據病情需要同時予降低顱內壓、控制癲癇、維持水電解質平衡等對癥支持治療。本研究中，未有患者進行溶栓、機械取栓、靜脈竇支架等治療。所有患者隨訪6個月，結果如下：MRS評分0～1分為18例；2分為4例；3～5分為7例；1例死于腦出血；3例經治療后復發，其中1例復發兩次。

顱內靜脈竇血栓早期臨床表現復雜多樣、影像學改變不典型，早期診斷非常困難；若未得到及時治療，晚期隨著血栓延長、病情加重、致殘率及死亡率極高。綜合分析患者臨床表現、危險因素及D-二聚體結果，盡早采取MRV或DSA檢查明確診斷，并及時啟動抗凝及病因治療，方能改善預后。

[1]Bousser MG,Crassard I.Cerebral venous thrombosis,pregnancy and oralcontraceptives[J].Thromb Res,2012,130(Suppl1):S19-S22

[2]Coutinho JM,Zuurbier SM,Stam J.Declining mortality in cerebral venous thrombosis:a systematic review[J].Stroke,2014,45:1338-1341

[3]Cioncoloni D,Piu P,Tassi R,et al.Relationship between the modified rankin scale and the barthel index inthe process of functional recovery afterstroke[J].Neuro Rehabilitation,2012,30(4):315-322

[4]Gao H,Yang BJ,Jin LP,etal.Predisposing factors,diagnosis,treatment and prognosis of cerebral venous thrombosis during pregnancy and postpartum:a case-control study[J].Chin Med J,2011,124(24):4198-4204

[5]陳娟,陳玉萍,魏東寧.歐洲神經科學聯盟腦靜脈及靜脈竇血栓形成治療指南[J].中國卒中雜志,2007,2(9):780-784

[6]Guenther G,Arauz A.Cerebral venous thrombosis:a diagnostic and treatmentupdate[J].Neurologia,2011,26(8):488

Retrospective Clinical Research of Intracranial Venous Sinus Thrombosis

HE Gui-xiang
(The Departmentof Neurology,the third People’s Hospitalof Yancheng,Jiangsu,Yancheng214000)

Objective:To evaluate the risk factors,clinicalmanifestations,imaging examination,diagnosis,treatmentand the factors influencing prognosis of the formation intracranial venous sinus thrombosis(CVST).Methods:From August 2010 to April 2016,a retrospective analysis on 30 cases of patients with CVST,the risk factors,clinical manifestations,cerebrospinal fluid,cranial CT,MRI, MRV and prognosis were evaluated.Results:There were many pathogenic factors of CVST,some patients merge multiple risk factors; Headache,blurred vision,disturbance of consciousness,mentaldisorders,epilepsy,etc,as the common clinicalmanifestations;head MRI and MRV were now the most common methods for diagnosis of CVST check,DSA examination as the gold standard;Heparin anticoagulation was safe and effective.Conclusion:The clinical symptoms of CVST are variable and nonspecific,headache as the main clinicalmanifestations,cranial MRV can improve the positive rate of diagnosis,DSA examination as the gold standard;high intracranial pressure、focalneurologicaldysfunction and cerebralhemorrhage were independentrisk prognostic factors ofthe disease.

Intracranialvenous sinus thrombosis;Risk factors;Headache;Anticoagulation

R743.33

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.08.002

2017-06-15）