程式化近指間關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療的療效分析*

周憲章 陳娟 謝雅芬 陳成威 張國棟 黃建鋒 賴雪媛 李海生（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨創(chuàng)燒傷康復(fù)科廣州50970；廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨科及骨關(guān)節(jié)康復(fù)科廣州50440；廣東省深圳市第三人民醫(yī)院骨科深圳50095）

程式化近指間關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療的療效分析*

周憲章1陳娟1謝雅芬2陳成威2張國棟1黃建鋒1賴雪媛1李海生3
（1廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨創(chuàng)燒傷康復(fù)科廣州510970；2廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨科及骨關(guān)節(jié)康復(fù)科廣州510440；3廣東省深圳市第三人民醫(yī)院骨科深圳510095）

目的：探討程式化近指間關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療近指間關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效。方法：選取2014年3月～2017年3月我院收治的手外傷致近指間關(guān)節(jié)僵硬患者110例（指），隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組55例（指），對照組采用系統(tǒng)康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用“系統(tǒng)康復(fù)-程式化關(guān)節(jié)松解術(shù)-系統(tǒng)康復(fù)”治療模式，比較兩組的近指間關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后第1、2周，兩組患者的近指間關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后第4周開始，實(shí)驗(yàn)組的近指間關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組治療期間的不良事件發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論：程式化近指間關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)可有效改善患者手指近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，且安全可靠，臨床效果顯著。

近指間關(guān)節(jié)僵硬；關(guān)節(jié)松解術(shù)；系統(tǒng)康復(fù)；療效

關(guān)節(jié)僵硬常常是由多種因素導(dǎo)致，如關(guān)節(jié)軟組織損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)脫位及指骨骨折等[1]。目前，針對近指間關(guān)節(jié)僵硬患者臨床多采用傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、物理、中醫(yī)等治療來改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，而對于粘連嚴(yán)重的患者而言，保守康復(fù)治療的效果有限。早期運(yùn)動(dòng)有助于肌腱張力與滑動(dòng)距離的增大，可預(yù)防肌腱粘連、萎縮。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可加快關(guān)節(jié)液流動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)修復(fù)與關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善[2～3]。本研究在系統(tǒng)康復(fù)的基礎(chǔ)上結(jié)合程式化近指間關(guān)節(jié)松解術(shù)治療近指間關(guān)節(jié)僵硬，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月～2017年3月我院收治的手外傷近指間關(guān)節(jié)僵硬患者110例（指），隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組55例（指）。實(shí)驗(yàn)組中男39例，女16例；年齡28～46歲，平均年齡（36.49±4.23）歲；患指：左食指7例，左中指6例，左環(huán)指7例，左小指6例，右示指8例，右中指7例，右環(huán)指7例，右小指7例。對照組中男38例，女17例；年齡27～45歲，平均年齡（36.52±4.16）歲；患指：左食指8例，左中指7例，左環(huán)指5例，左小指6例，右示指8例，右中指8例，右環(huán)指6例，右小指7例。兩組患者的性別、年齡和受傷手指等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)患指近指間關(guān)節(jié)屈伸度50～90°，外傷史＞6個(gè)月者；經(jīng)X線檢查可見近指間關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系好，無脫位，關(guān)節(jié)面光滑，且關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯者；知曉本研究，自愿參與者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并骨、關(guān)節(jié)損傷者；有手內(nèi)、外在肌肉損傷者；上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷者；治療依從性差者；臨床資料殘缺者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。根據(jù)本院設(shè)計(jì)的康復(fù)模版，由專科治療師幫助患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括患者手指靈活度與肌力訓(xùn)練等；采用超短波、中頻、磁療、紅外線、水療和蠟療等物理療法；中醫(yī)療法選用中藥泡洗與針刺，同時(shí)應(yīng)用熱塑支具與壓力衣。治療期間保持相對固定的治療項(xiàng)目。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行“系統(tǒng)康復(fù)-程式化關(guān)節(jié)松解術(shù)-系統(tǒng)康復(fù)”治療。程式化關(guān)節(jié)松解術(shù)具體操作如下：術(shù)前1周進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)，之后實(shí)施全面松解，遵循由表入深、由指背側(cè)至腹側(cè)的原則。經(jīng)指背皮膚松解中央腱、側(cè)腱束、背側(cè)側(cè)副韌帶，滿足被動(dòng)屈曲近指間關(guān)節(jié)至90°后經(jīng)腹側(cè)Z形或側(cè)方縱行切開皮膚，松解深淺屈肌腱、掌板及副韌帶、掌側(cè)側(cè)副韌帶，滿足被動(dòng)伸直近指間關(guān)節(jié)至0°。操作過程中注意保護(hù)指神經(jīng)和血管束，對于伸直后指腹缺損較為嚴(yán)重者，可行游離植皮或帶蒂軸行皮瓣修復(fù)。術(shù)后做好疼痛管理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛治療。術(shù)后1～2 d，根據(jù)手指傷口及腫脹恢復(fù)情況，必要時(shí)采用微型熱塑支具輔助訓(xùn)練，術(shù)后第1天，進(jìn)行早期康復(fù)治療，并逐漸過渡至系統(tǒng)康復(fù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者的關(guān)節(jié)功能改善情況及不良事件發(fā)生率。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)發(fā)布的手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)（TAM），于術(shù)后第1、2、4、8、12周，分別測量近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍和手指總主動(dòng)活動(dòng)度來評價(jià)關(guān)節(jié)功能改善情況。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較術(shù)后第1、2周，兩組患者的近指間關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后第4周開始，實(shí)驗(yàn)組的近指間關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較兩組不良事件發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手指近指間關(guān)節(jié)僵硬多為手外傷后的并發(fā)癥，與皮膚瘢痕攣縮、骨折后滲出粘連、肌腱損傷粘連和長期制動(dòng)致關(guān)節(jié)攣縮等因素有關(guān)，臨床中以屈曲僵硬較為常見，也可見伸直位僵硬。研究指出[4]，肌腱在制動(dòng)4周后可出現(xiàn)萎縮，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度可下降50%，同時(shí)容易引起相鄰的掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸障礙。臨床治療多先采用保守康復(fù)治療，若效果欠佳，行手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)囊粘連松解、皮瓣和植皮術(shù)等[5]，以及近年來開始使用的矯形外固定器牽引治療屈曲攣縮。但手指關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及傷后組織結(jié)構(gòu)不確定性，也會(huì)有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥。因此，尋求一個(gè)安全、高效的手指近指間關(guān)節(jié)僵硬治療模式成為近年來的臨床研究熱點(diǎn)。

目前，治療近指間關(guān)節(jié)僵硬的手段較多，但多數(shù)報(bào)道僅局限于單一治療方式的縱向?qū)Ρ萚6]。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后指關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組，不良事件發(fā)生率與對照組無明顯差異。分析原因?yàn)樗山馐中g(shù)和康復(fù)的有效結(jié)合是提高手指活動(dòng)度的關(guān)鍵。術(shù)前經(jīng)過1周左右康復(fù)有重要意義：（1）了解當(dāng)時(shí)受傷機(jī)制和治療情況，全面評估影響手指屈伸障礙的各個(gè)因素，讓患者對手術(shù)有充分的思想準(zhǔn)備。（2）徹底清潔患指，壓力衣的消腫、塑形以及水療、蠟療等軟化軟組織。（3）鼓勵(lì)配合被動(dòng)下的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)每屈伸需保持適度張力，持續(xù)5～10 s。佩戴動(dòng)態(tài)或靜態(tài)支具最大限度地提高肌腱滑動(dòng)度和關(guān)節(jié)柔韌性，降低手術(shù)難度，減少手術(shù)創(chuàng)傷。（4）各種理療及中藥泡洗可消炎鎮(zhèn)痛及改善血循環(huán)。常規(guī)多普勒探查雙側(cè)指固有動(dòng)脈情況，降低術(shù)后血循障礙風(fēng)險(xiǎn)。最終為松解術(shù)的順利開展創(chuàng)造有利條件。

康復(fù)進(jìn)入平臺期適時(shí)介入程式化關(guān)節(jié)松解術(shù)，一般資料顯示：肌腱松解術(shù)在傷后6個(gè)月以上方可進(jìn)行[7]但實(shí)踐中根據(jù)損傷機(jī)制及血運(yùn)情況3～4月以上可考慮進(jìn)行。程式化關(guān)節(jié)松解術(shù)基本兼顧到影響僵硬的所有組織，實(shí)現(xiàn)徹底松解，加速康復(fù)進(jìn)程。疤痕攣縮整形、屈伸肌腱松解和關(guān)節(jié)松解是三個(gè)重要環(huán)節(jié)。除疤痕影響外，發(fā)現(xiàn)很多長期屈指受限患者往往伴有伸指障礙以及關(guān)節(jié)攣縮，屈伸肌腱為相互拮抗關(guān)系。先進(jìn)行伸肌腱滑動(dòng)性的恢復(fù)，以及關(guān)節(jié)背側(cè)松解至可被動(dòng)屈曲90°。然后到腹側(cè)屈肌腱及關(guān)節(jié)松解，滿足被動(dòng)伸直0°。整體提高屈伸肌腱滑動(dòng)度，降低再次粘連程度。遵循松解操作的一般原則，恢復(fù)肌腱及滑動(dòng)通道的光滑度，保留或重建屈肌腱A2滑車。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，配合術(shù)后的早期康復(fù)。

重視術(shù)后早期康復(fù)，有研究表明早期活動(dòng)能減輕肌腱粘連，保持肌腱滑動(dòng)性，移動(dòng)3～5 cm即可達(dá)到預(yù)防粘連的目的[8]。術(shù)后第一天介入康復(fù)，尤其運(yùn)動(dòng)治療，其要點(diǎn)為：（1）根據(jù)術(shù)中肌腱評估以及術(shù)后患者疼痛度、傷口滲出情況以及腫脹變化等，給予個(gè)性化運(yùn)動(dòng)治療。仍以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，要求一定張力下有幾秒鐘的持續(xù)時(shí)間。（2）治療順序由近到遠(yuǎn)，先從掌指關(guān)節(jié)到近指間關(guān)節(jié)再到遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)。（3）重視伸指功能訓(xùn)練，只有伸肌腱滑動(dòng)良好，屈肌腱的滑動(dòng)范圍才能增大而避免顧此失彼。（4）被動(dòng)屈曲掌指關(guān)節(jié)下去牽伸近指間關(guān)節(jié)，有改善關(guān)節(jié)攣縮而不容易損傷屈肌腱效果。（5）給患者制定閑時(shí)運(yùn)動(dòng)處方，督導(dǎo)運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、幅度等，防止肌腱、關(guān)節(jié)迅速粘連。可配合中頻、紅外線、磁療等輔助治療。拆線后及時(shí)水療或中藥泡洗，鼓勵(lì)水中手指運(yùn)動(dòng)。結(jié)合壓力衣的消腫、抑制疤痕生長及動(dòng)態(tài)和靜態(tài)支具的輔助效果會(huì)更好。

患者主動(dòng)意識和配合度很重要，一般術(shù)后1周效果明顯，1周后因腫脹及再次部分粘連變緩慢，拆線后加快。部分功能欠佳患者主要是缺乏功能訓(xùn)練的意識和方法，不能耐受疼痛，需強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)重要性，反復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練方法，避免錯(cuò)過最佳康復(fù)期。

實(shí)踐中對于疤痕攣縮不明顯、肌腱損傷及粘連輕，而關(guān)節(jié)攣縮不嚴(yán)重者考慮保守康復(fù)治療，有滿意效果。但在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，尤其是疤痕攣縮厲害，肌腱損傷嚴(yán)重、粘連廣泛患者，往往其關(guān)節(jié)攣縮也重，仍需考慮手術(shù)治療。以往認(rèn)為手術(shù)并發(fā)癥要多于保守康復(fù)治療，但卻忽略了保守的強(qiáng)行運(yùn)動(dòng)帶來的骨關(guān)節(jié)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。以及過度被動(dòng)屈指致伸指中央腱損傷，以及末節(jié)錘狀指幾率的增多。實(shí)驗(yàn)組主要是屈肌腱斷裂和感染，斷裂發(fā)生在術(shù)后2周左右，均在二區(qū)位置，與個(gè)體肌腱條件差及該時(shí)期肌腱仍處于炎性水腫期，不自覺增大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度所致，有暴力損傷也有疲勞性斷裂。但通過充分術(shù)前準(zhǔn)備和精心、細(xì)致術(shù)后康復(fù)，手術(shù)后的不良反應(yīng)可大大減少，是可控的，無一例壞死。總體兩組不良事件差別不明顯，而實(shí)驗(yàn)組在較短時(shí)間獲得良好的改善效果。

因此，根據(jù)患者傷情以及患者需求，選擇康復(fù)方式。程式化近指間關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療近指間關(guān)節(jié)僵硬療效顯著，在適應(yīng)癥下安全可靠，能夠成為改善近指間關(guān)節(jié)功能的一種治療模式。

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2017-04-28）

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（編號：A2014530）