補腎健脾疏肝法對卵巢儲備功能下降的影響

朱巧玲 鄔素珍 陳玉

（廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科佛山528000）

補腎健脾疏肝法對卵巢儲備功能下降的影響

朱巧玲 鄔素珍 陳玉

（廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科佛山528000）

目的：觀察補腎健脾疏肝法對卵巢儲備功能下降患者AMH、bFSH、AFC、妊娠情況及月經(jīng)的影響。方法：選取我院2015年10月～2016年5月收治的35例卵巢儲備功能下降患者為研究對象，給予補腎健脾疏肝法治療，比較患者治療前后AMH、bFSH、AFC水平變化、月經(jīng)及妊娠情況。結(jié)果：治療6個月后，bFSH水平較治療前降低，AMH和AFC水平治療前后比較無顯著性差異（P＞0.05）；月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)率達85%，自然妊娠率達22.9%。結(jié)論：補腎健脾疏肝法能有效降低卵巢儲備功能低下患者bFSH水平，改善卵巢功能，提高自然妊娠率，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

卵巢儲備功能低下；補腎健脾疏肝法；抗苗勒氏管激素

卵巢儲備功能下降（DOR）是指卵巢產(chǎn)生成熟卵子的能力減弱，卵母細胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性性激素缺乏及生育能力下降，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)失調(diào)、不孕等，進一步可發(fā)展為卵巢功能衰竭[1]。DOR可降低妊娠率，增加自然流產(chǎn)風(fēng)險，嚴重影響女性身心健康。本研究旨在探討補腎健脾疏肝法治療卵巢儲備低下的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年10月～2016年5月收治的35例DOR患者為研究對象，年齡33～40歲、平均年齡（37.12±1.83）歲，有單側(cè)卵巢畸胎瘤剔除手術(shù)史2例，有月經(jīng)異常者20例，其中月經(jīng)先期（連續(xù)兩個月經(jīng)周期＜21 d）4例、經(jīng)期延長（連續(xù)兩次經(jīng)期＞7 d）3例、月經(jīng)過少8例、月經(jīng)稀發(fā)（周期＞35 d）5例，其余病例月經(jīng)正常。

1.2 診斷標準目前關(guān)于DOR國內(nèi)外尚無確切定義及診斷標準[2～3]。臨床上多采用10 IU/L＜bFSH＜40 IU/L水平，結(jié)合B超及血清學(xué)檢查評估卵巢儲備功能進行輔助診斷。中醫(yī)辨證分型診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，符合脾腎兩虛兼有肝郁的辨證標準。主癥：月經(jīng)周期提前或延后，量少，色淡，質(zhì)稀，閉經(jīng)或月經(jīng)淋漓不盡，不孕；次癥：腹中冷痛，腰膝酸軟，帶下清長，性欲淡漠，久瀉久利或五更瀉；舌脈：舌質(zhì)淡、舌體胖大、邊有齒痕，苔白，脈遲無力或脈沉遲弱。以上主癥必見其一，次癥見2項以上，并伴有肝氣郁結(jié)證（精神抑郁，胸悶嘆息，經(jīng)前乳房脹痛，煩躁易怒等），參照舌脈即可確診。

1.3 納入標準18歲≤年齡≤40歲；于月經(jīng)周期第2～3天檢測bFSH提示10 IU/L＜bFSH＜40 IU/L，或于月經(jīng)周期第2～5天查B超示AFC≤6個；有自然妊娠的生育要求，拒絕輔助生殖治療；自愿參與，并簽署知情同意書。1.4排除標準年齡＞40歲；有生殖器官畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥及其他內(nèi)分泌疾??；有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者；有乳腺、卵巢腫瘤需行手術(shù)治療者；有子宮內(nèi)膜及宮頸不良病變者；精神疾病患者；不孕病史大于2年，輸卵管造影證實雙側(cè)輸卵管阻塞，男方精液常規(guī)檢查少弱精者；3個月內(nèi)有使用雌孕激素治療者。

1.5 治療方法采用補腎健脾疏肝法治療。組方：淫羊藿、桑寄生、當歸、益智仁、陳皮、白術(shù)、香附、柴胡各10 g，白芍、巴戟天、知母、黃柏各15 g。隨證加減，腎陽虛明顯者淫羊藿改用15 g或加用續(xù)斷15 g；脾虛明顯者加山藥20 g，陳皮、白術(shù)改用15 g；肝郁氣滯明顯者香附、柴胡改用15 g；胃脘脹滿不適者加用制佛手15 g、雞內(nèi)金10 g；兼瘀證者加丹參10 g，加水500 ml浸泡20 min后煎至200 ml，早晚餐后1 h各服100 ml，1劑/d。治療周期為6個月，治療期間妊娠者根據(jù)情況另予健脾補腎中藥調(diào)理安胎。

1.6 觀察指標及標準（1）實驗室指標：觀察患者治療前后bFSH、AMH及AFC水平變化。bFSH在月經(jīng)來潮第2～3天檢測，AFC在月經(jīng)第2～5天檢查，AMH則不限月經(jīng)周期時間。（2）臨床癥狀指標：觀察患者治療前后月經(jīng)量、色、周期及伴隨癥狀情況變化，記錄妊娠情況。（3）安全性檢測：定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，并觀察用藥不良反應(yīng)。（4）療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：服藥后月經(jīng)周期恢復(fù)正常，兼癥（腹中冷痛，腰膝酸軟，帶下清長，性欲淡漠，久瀉或抑郁，經(jīng)前乳房脹痛等）消失，bFSH下降，AFC和AMH較前提升，或治療1年內(nèi)妊娠者，為治愈；月經(jīng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，兼癥改善，bFSH下降或AFC較前提升或AMH較前提升，為有效。無效：連續(xù)服藥6個月，臨床癥狀及各項檢查均無好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后bFSH、AMH及AFC水平比較治療后，患者bFSH水平較治療前明顯降低（P＜0.05），AMH和AFC水平治療前后比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后bFSH、AMH及AFC水平比較

表1 治療前后bFSH、AMH及AFC水平比較

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時間n AMH（ng/ml）bFSH（IU/L）AFC（個）治療前治療后35 35 1.064±0.650 1.088±0.609 16.40±0.71 15.18±5.12*5.45±1.44 5.65±1.34

2.2 治療后月經(jīng)情況變化月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)率達85%。治療后月經(jīng)過少、月經(jīng)先期及月經(jīng)后期癥狀明顯改善。見表2。

表2 治療后月經(jīng)情況變化（例）

2.3 治療后妊娠情況追蹤至2017年5月，發(fā)現(xiàn)有生化妊娠2例，自然宮內(nèi)妊娠8例（自然妊娠率22.9%）。其中3例發(fā)生先兆流產(chǎn)安胎治療成功，1例為稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)。目前已正常足月剖腹產(chǎn)和順產(chǎn)各2例，其他孕婦尚在產(chǎn)檢隨訪中。未孕患者部分仍在調(diào)理觀察中。

2.4 安全性及不良反應(yīng)所有患者治療前后的血常規(guī)、肝功、腎功檢測均無異常。治療期間，有1例患者服藥初期出現(xiàn)輕微腹瀉，調(diào)整藥方后無異常。其他患者均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

由于二胎政策的全面實施，有生育期望的高齡女性急劇增加，年齡是影響卵巢功能儲備低下的主要因素，年齡在35歲以上者生育能力明顯下降，40歲以上者尤甚，同時流產(chǎn)率明顯增加。而目前盡管眾多學(xué)者建議35歲以上不孕半年可按不孕癥診療進行，卵巢功能低下者可積極輔助生育治療提高受孕率，但臨床上實際有很多高齡患者已生育，多數(shù)雖有生育愿望但并不強烈，更多期望在于使用中醫(yī)藥調(diào)整卵巢功能，獲取自然妊娠機會，甚至拒絕積極的輔助生殖治療。

目前，預(yù)測卵巢儲備功能有多項指標，其中AMH是卵巢顆粒細胞分泌的重要細胞因子，在始基卵泡池的募集、卵母細胞的成熟方面發(fā)揮著重要的作用，臨床檢測較穩(wěn)定[4]。bFSH升高、抑制素B降低、AFC減少均提示卵巢儲備功能低下，反應(yīng)性降低，為便于臨床及提高精準性，我們選用bFSH聯(lián)合AMH、AFC檢測可以準確評估卵巢儲備能力[5]。西醫(yī)對DOR治療主要有激素替代治療，心理治療，誘導(dǎo)排卵及微刺激方案體外受精胚胎移植，或是采取贈卵移植、卵子冷凍等方案以期幫助受孕機會，目前干細胞治療和基因治療在動物實驗上亦獲得一定的成功。Zou等[6]學(xué)者進一步證實卵母干細胞移植至POI模型小鼠后能分化為成熟卵泡，且移植后小鼠可成功受孕。Ghadami等[7]FSHR基因治療能恢復(fù)卵巢對FSH的反應(yīng)，促進卵泡發(fā)育，恢復(fù)雌性FORKO小鼠雌激素生成。但激素替代治療有較多的禁忌癥，使用有一定的限制性，其它干細胞及基因治療等由于價格及操作限制原因，難以普遍推廣。

中醫(yī)認為生育與五臟密切相關(guān)，主要責之于肝脾腎三臟，中醫(yī)認為“腎藏精、主生殖”，腎虛會導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕及絕經(jīng)諸證。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛失運，氣血生化無源，后天失養(yǎng)。肝藏血，主情志，肝氣不舒，氣機阻滯，血不歸經(jīng)，則見月經(jīng)失調(diào)，所以高齡患者中肝失疏泄不容忽視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實補腎、健脾中藥治療在改善卵巢功能上確實有效[8～10]。本方中淫羊藿、桑寄生溫腎陽、補腎精，黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰，兩組藥物同用以達陰陽雙補之效；當歸、白芍調(diào)和氣血，加柴胡、香附達疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)之效，益智仁增強補腎固精之功，與白術(shù)合用溫補脾陽，陳皮理氣健脾，補而不滯。全方腎陰腎陽雙補，肝脾兼顧。

本研究結(jié)果顯示，通過中藥孕前調(diào)理來提高卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性可促進DOR患者的妊娠率。隨著生活水平的提高，越來越多的女性意識到孕前調(diào)養(yǎng)重要性，不論自然妊娠還是輔助生殖技術(shù)，DOR患者妊娠率都相對偏低，而流產(chǎn)率相對較高。綜上所述，通過補腎健脾疏肝法能有效降低DOR患者的bFSH，延緩AMH值和AFC的下降，從而改善卵巢功能。已妊娠者孕早期繼續(xù)使用中醫(yī)中藥治療來鞏固胚胎的著床與發(fā)育，從而降低流產(chǎn)率，提高生育率。由于中醫(yī)藥治療具有價格低廉、副作用低、無創(chuàng)性等特點，越來越多的DOR及高齡女性更接受中醫(yī)中藥的相關(guān)治療，值得臨床推廣。

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R711.75

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.08.085

2017-07-05）