納米碳淋巴示蹤劑在乙狀結腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術中的應用

鮑 峰，李國強，鄧志剛，向春華，向榮超，智 星，劉 文，柳萬忠，龍 煊

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

·論 著·

納米碳淋巴示蹤劑在乙狀結腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術中的應用

鮑 峰，李國強，鄧志剛，向春華，向榮超，智 星，劉 文，柳萬忠，龍 煊

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

目的：探討納米碳淋巴示蹤劑在乙狀結腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術中的臨床應用價值。方法：回顧分析2010年5月至2016年12月為153例乙狀結腸癌及高位直腸癌患者行腹腔鏡根治術的臨床資料，59例患者術前1 d腸鏡下于腫瘤周圍注射納米碳(觀察組)，94例患者直接手術(對照組)；分析比較兩組大體標本情況及淋巴結檢出情況。結果：與對照組相比，觀察組標本長度較短[(17.8±5.3) cm vs. (19.7±4.2) cm，P=0.020]，近切緣距腫瘤距離較短[(7.3±3.7) cm vs.(8.6±3.3) cm，P=0.028)]，遠切緣距腫瘤距離較短[(4.7±1.8) cm vs.(5.7±2.6) cm，P=0.014)]，淋巴結檢出數量較多[(16.9±6.5) vs.(11.2±5.9)，P<0.001]，淋巴結<12枚比例較低(13.6% vs. 59.6%，P<0.001)。結論：腹腔鏡乙狀結腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術中應用納米碳淋巴示蹤技術有助于指導合理選擇手術切除范圍，提高淋巴結檢出率，具有較高的臨床應用價值。

結直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；淋巴轉移；納米碳

結直腸癌作為常見的惡性腫瘤，目前在世界上居女性惡性腫瘤發病率的第二位，男性中居第三[1]。在中國，其發病率也在逐年升高；據統計，已位居惡性腫瘤死亡的第五位[2-3]，并有逐漸年輕化的趨勢[4]。術后局部復發、遠處轉移是導致患者術后死亡的主要原因之一，據統計，約40%的結直腸癌患者因術后局部復發或遠處轉移導致死亡[5]。結直腸癌最常見的轉移途徑是經淋巴途徑[6-7]，據報道，伴有淋巴結轉移的結直腸癌患者5年生存率僅為30%～40%，顯著低于不伴有淋巴結轉移的患者[8]。因此一直以來淋巴結轉移情況始終是分期的重要方面，是預測預后的重要影響因素，也因此成為決定術后輔助治療的重要依據[9]。然而目前現有的常規檢查，如CT、MR等對于淋巴結轉移敏感性仍不高[10]，極大的影響了術前分期的準確性，結直腸癌患者的術后輔助治療仍有賴于術后病理分期。目前腹腔鏡手術治療結直腸癌已得到廣泛認同與普及，但由于腹腔鏡缺乏術中觸覺感知，對于浸潤較淺的腫瘤，術中如何準確定位、切除合適長度的腸管，并清掃足夠數量與范圍的淋巴結一直是臨床醫師關注的問題。本研究通過對乙狀結腸癌、直腸上段癌患者術前1 d在結腸鏡下腫瘤周圍注射納米碳混懸液標記腫瘤及淋巴結，指導腹腔鏡結直腸癌根治術的切除范圍及淋巴結檢查，取得了良好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年5月至2016年12月綿陽市中心醫院普通外科收治的乙狀結腸癌、腹膜返折以上直腸上段癌患者共153例(本研究排除腹膜返折以下的直腸癌，是考慮到上段直腸淋巴引流是沿腸系膜下動脈至主動脈旁區域，而由于下段直腸癌具有較復雜的轉移途徑至盆壁淋巴結，因此未納入本研究)，術前均經超聲內鏡、增強CT或MR檢查分期為cT2～3NxM0，其中男86例，女67例；患者32～88歲，平均(61.2±12.2)歲。術前充分告知使用納米碳標記的利弊，患者自愿選擇是否使用納米碳混懸液，納米碳組于術前1 d在結腸鏡下于腫瘤周圍注射納米碳混懸液(觀察組，n=59)，對照組直接進行手術(對照組，n=94)。本研究已得到綿陽市中心醫院倫理審查委員會的批準。

1.2 染色方法 觀察組患者均于術前1 d在結腸鏡下于腫瘤周圍黏膜下分4點注射納米碳混懸液50 mg/ml，每點注射約0.25 ml。

1.3 手術方法 兩組患者手術均嚴格遵循全直腸系膜切除術[11]、全結腸系膜切除術原則[12]及標準D3根治術的手術方法與原則[13]，術中操作遵循腫瘤非接觸性分離，腫物均為完整切除，兩端切緣要求有足夠的腸管，取出腫瘤時保護切口。患者均應用中心血管高位結扎技術。手術均由同一組醫師完成，采用氣管插管全身麻醉，患者取大字位，采用5孔法施術。

1.4 淋巴結檢查 觀察組：術中根據納米碳染色部位確定腫瘤位置及切除范圍，標本切除后，根據黑染部位及觸摸法相結合的方法尋找淋巴結并記錄；對照組直接采用觸摸法尋找淋巴結并記錄。標本常規蘇木素-伊紅染色觀察淋巴結轉移情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料若呈正態分布，則以均數±標準差表示，采用t檢驗，否則用中位數和四分位數M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者順利完成手術，無一例中轉開腹。觀察組術中發現腫瘤周圍黑染、沿腸系膜血管分布的淋巴結黑染(圖1)。按全直腸系膜切除術、全結腸系膜切除術原則并參考淋巴結染色范圍完成結直腸癌根治及D3淋巴結清掃；對照組15例術中再次行腸鏡定位后完成手術。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、浸潤深度、手術時間、術中出血量、住院時間等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 標本情況 兩組患者腫瘤最大徑相當，差異無統計學意義(P>0.05)，切除標本經檢查均為R0切除。觀察組標本長度、近切緣距離、遠切緣距離均顯著小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 淋巴結檢出情況 觀察組共檢出淋巴結996枚，每人10～45枚，平均(16.9±6.5)枚；對照組1 057枚，每人2～29枚，平均(11.2±5.9)枚。觀察組淋巴結檢出數量顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。觀察組8例(13.6%)患者淋巴結<12枚，顯著低于對照組[56例(59.6%)](P<0.001)。兩組轉移率、淋巴結轉移率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

經過20余年的發展，腹腔鏡結直腸癌手術在世界范圍內已得到廣泛開展，經過循證醫學的證實，其遠期療效與開腹手術相當[14-15]。然而，盡管腹腔鏡結直腸癌手術具有良好的放大效應，使得術中解剖間隙及結構更清晰，神經保護及淋巴結清掃更容易實現，但也由于缺乏觸覺感受，對于腫瘤浸潤深度較淺的結直腸癌術中往往難以定位，給確定合理的手術范圍增加了難度，本研究中，對照組15例患者術中不得不再次行腸鏡檢查，以確定腫瘤部位，延長了手術時間、麻醉時間，影響了后續操作。尤其乙狀結腸及上段直腸癌，患者多存在乙狀結腸冗長、腸段彎曲等特點，使得術前腸鏡描述的距離與實際距離有較大出入。實際操作中，術者為了能更好的達到根治效果，往往擴大切除范圍，使得切除腸段較長。我們發現，未經術前納米碳標記的乙狀結腸癌、高位直腸癌患者，切除腸段長度、近切緣距離、遠切緣距離均顯著長于經納米碳標記的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。切除腸段過長會影響患者術后的排便功能，研究顯示吻合口以下保留3.0～3.5 cm的直腸黏膜，患者的生活質量明顯優于僅存留2～3 cm的患者[16]。而由于切除腸段過長，導致吻合口張力過高，可能使吻合口缺血攣縮，引起吻合口狹窄，影響術后恢復及正常的排便功能[17]。Wang等[18]通過對26例患者術前行納米碳標記后再行腹腔鏡結直腸癌手術，發現經納米碳術前注射后腫瘤更容易定位，避免了不合理腸段的切除，減少了手術創傷及術后并發癥的發生。

圖1 標本(A：應用納米碳后腫瘤黑染，箭頭處；B：應用納米碳后黑染的淋巴結，箭頭處)

表1 兩組患者一般情況的比較

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女腫瘤部位(n)乙狀結腸直腸浸潤深度(n)T2T3手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)觀察組5963.4±10.8322733261544144.4±48.350(25,80)13.7±6.6對照組9459.8±12.8544050442272155.9±53.450(25,100)12.5±5.1Z/t/χ2值1.8310.1520.1100.0811.3470.5921.203P值0.0690.6970.7400.7760.1800.5540.231

表2 兩組患者標本情況的比較

組別腫瘤最大徑(cm)標本長度(cm)近切緣距離(cm)遠切緣距離(cm)淋巴結總數(n)平均檢出數量(n)<12枚比率[n(%)]轉移率[n(%)]淋巴結轉移率[n(%)]觀察組4.5(3.5,6.0)17.8±5.37.3±3.74.7±1.899616.9±6.58(13.6)10(16.9)25(2.5)對照組4.0(3.5,5.0)19.7±4.28.6±3.35.7±2.6105711.2±5.956(59.6)12(12.8)15(1.4)Z/t/χ2值0.5582.3512.2212.4915.49031.5430.5153.195P值0.5770.0200.0280.014<0.001<0.0010.4730.074

隨著納米技術的發展，納米材料的淋巴示蹤劑也相應問世，納米碳混懸液就是其中之一。納米碳混懸液是由150 nm的光滑碳顆粒制成的黑色混懸液[19]，具有對淋巴結較高的親和性、穩定性好、滯留時間長、不容易穿過毛細血管等優點[20]，是良好的淋巴示蹤劑。本研究采用納米碳示蹤劑定位腫瘤、輔助淋巴結顯色，使術中定位腫瘤更加準確、容易，切除的標本長度及切緣距離更加合理，同時也大大提高了淋巴結的檢出數量，平均淋巴結檢出數顯著提高(P<0.05)，淋巴結<12枚的患者比率明顯低于對照組(P<0.05)。患者轉移率、淋巴結轉移率也有所提高，但差異無統計學意義(P>0.05)。但對于淋巴結分期由N0提升為N1或N2的患者而言，術后可得到更加合理的輔助治療，這對于降低復發率、提高生存率非常有意義。

現有研究表明，較高的淋巴結獲取數量與較好的預后顯著相關[21-23]。因此，目前NCCN指南推薦的對于結直腸癌患者，術后準確分期所應獲取淋巴結數量至少為12枚[24]。我國結直腸癌指南對于術前未行輔助治療的患者，術后淋巴結分期的最少淋巴結數量也規定為12枚[25]。然而實際臨床工作中，仍有不少患者的淋巴結檢出數量少于12枚，比例甚至高達50%[26]。本研究中對照組淋巴結數量少于12枚的患者比例高達59.6%(56/94)。可見，在目前普遍應用傳統方法獲取淋巴結的情況下，臨床上仍有相當比例的患者術后淋巴結送檢數量難以達到12枚的要求。同時，由于相當數量的淋巴結是微小淋巴結(直徑<5 mm)，通過一般的觸摸法很難挑選出來，影響了術后的準確分期。張相春等[27]回顧分析了術前1～3 d腸鏡下于腫瘤周圍納米碳注射后再行腹腔鏡結直腸根治術的26例患者的臨床資料，發現微小淋巴結檢出率高達31.6%，遠遠高于未標記組(16.5%)(P<0.001)。此外，在結直腸癌淋巴結轉移方式中還存在跳躍轉移的現象，其比例高達10%～30%[28]。因此，NCCN結直腸癌指南建議，對于獲取淋巴結數量低于12枚的Ⅱ期患者應視為術后復發的高危患者，推薦術后輔助治療[2-24]。

總之，納米碳淋巴示蹤劑應用于乙狀結腸癌及高位直腸癌的腹腔鏡根治術中，有助于指導合理選擇手術切除范圍，提高淋巴結檢出率，具有較高的臨床應用價值。相信隨著我國社會經濟的發展，醫改的深入，納米碳淋巴示蹤劑的價格會逐步降低，使得越來越多的結直腸癌患者受益。

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(英文編輯：邵 毅)

Applicationoflymphnodelabelingwithcarbonnanoparticlesinlaparoscopicradicalresectionforsigmoidandupperrectalcancer

BAOFeng,LIGuo-qiang,DENGZhi-gang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang621000，China

Objective:To investigate the value of lymph node labeling with carbon nanoparticles in laparoscopic radical resection for sigmoid and upper rectal cancer.Methods:From May 2010 to Dec.2016,the clinical data of 153 patients who underwent laparoscopic radical resection for sigmoid and upper rectal cancer were retrospectively analyzed.Among them,59 patients (the observation group) were injected with carbon nanoparticles into the periphery of the tumor under colonoscopy on the first day before the operation,while 94 patients (the control group)

operation directly.The conditions of the gross specimen and the number of the harvested lymph nodes were compared between the two groups.Results:Compared with the control group,the mean length of the gross specimen was significantly shorter [(17.8±5.3) cm vs. (19.7±4.2) cm,P=0.020],the mean distance from superior margin to tumor was significantly shorter [(7.3±3.7) vs. (8.6±3.3) cm,P=0.028],the mean distance from inferior margin to tumor was significantly shorter [(4.7±1.8) cm vs. (5.7±2.6),P=0.014],the mean number of the harvested lymph nodes was significantly more [(16.9±6.5) vs. (11.2±5.9),P<0.001],and the rate of less than 12 harvested lymph nodes was significantly fewer (13.6% vs. 59.6%,P<0.001) in the observation group.Conclusions:Application of lymph node labeling with carbon nanoparticles in laparoscopic radical resection of sigmoid and upper rectal cancer contributes to confirming the reasonable excision extension,improving the lymph node detection rate,and is of high clinical application value.

Colorectal neoplasms;Laparoscopy;Lymphatic metastasis;Carbon nanoparticles

1009-6612(2017)08-0600-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.600

李國強，E-mail：liguoqiangzxyy@163.com

鮑 峰(1984—)男，四川省綿陽市中心醫院普通外科主治醫師，主要從事胃腸外科的研究。

R735.3+4

：A

2017-01-17)