基于價(jià)值的三甲醫(yī)院績(jī)效模式探討

沈靜華++張紅霞++胡智明

摘要：三甲醫(yī)院要改變傳統(tǒng)的以收支結(jié)余為主的績(jī)效考核模式，在醫(yī)療價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的評(píng)估與取得成效的基礎(chǔ)上，建立綜合勞務(wù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值等KPI指標(biāo)，結(jié)合RBRVS、DRGs、臨床路徑等考核方法的醫(yī)院績(jī)效模式，以符合公立醫(yī)院改革和醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，構(gòu)建醫(yī)院發(fā)展的良性生態(tài)系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：價(jià)值 三甲醫(yī)院 績(jī)效模式

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度論述的價(jià)值通常泛指產(chǎn)出的有用性，能用服務(wù)或等值貨幣來(lái)衡量和表現(xiàn)的，是交換價(jià)值的表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)價(jià)值，從醫(yī)院的公益性和職責(zé)論述通常泛指醫(yī)患雙方對(duì)期望的生命價(jià)值與治療費(fèi)用相結(jié)合的建立在循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)基礎(chǔ)上的實(shí)踐醫(yī)學(xué)。隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院的薪酬制度改革試點(diǎn)已經(jīng)啟動(dòng)，人社部再次提出以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向，加快建立符合醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)的人事薪酬制度，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

一、醫(yī)院傳統(tǒng)績(jī)效模式的改革

（一）醫(yī)院傳統(tǒng)績(jī)效模式的現(xiàn)狀

醫(yī)院傳統(tǒng)的績(jī)效模型主要以“收入減支出”為基礎(chǔ)，績(jī)效水平與收入成正比例增長(zhǎng)，無(wú)法促進(jìn)臨床重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展和科研教學(xué)能力的提高，往往會(huì)出現(xiàn)重癥疑難病種多的科室績(jī)效水平偏低，導(dǎo)致臨床科室發(fā)展目標(biāo)和方向不明確，只注重創(chuàng)造產(chǎn)值而沒(méi)有重視醫(yī)學(xué)價(jià)值，從而使得醫(yī)院的均次費(fèi)用持續(xù)上漲，科室二次分配出現(xiàn)大鍋飯現(xiàn)象，影響醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

（二）醫(yī)院傳統(tǒng)績(jī)效模式改革的必要性

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出：合理確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，公立醫(yī)院通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。隨著公立醫(yī)院改革的深入開展和醫(yī)院精細(xì)化管理的需要，績(jī)效模式應(yīng)從純效益考核轉(zhuǎn)變?yōu)轶w現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)勞務(wù)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值為主的綜合考核方式，激勵(lì)和引導(dǎo)三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員追求高精尖、高質(zhì)量的醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值；同時(shí)，以績(jī)效考核為導(dǎo)向，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，以患者為中心，提高患者滿意度，提升醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)價(jià)值，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

二、建立以價(jià)值為基礎(chǔ)的綜合績(jī)效考核模式

（一）建立綜合績(jī)效模式的意義

建立綜合績(jī)效模式進(jìn)行考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，指采用科學(xué)的考核方法對(duì)照統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的考核的程序，對(duì)醫(yī)院一個(gè)期間的綜合管理和運(yùn)營(yíng)狀況做出客觀、合理的評(píng)價(jià)。為配合國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院自身服務(wù)效能的提升，三甲醫(yī)院以文化引領(lǐng)、學(xué)科建設(shè)、科研創(chuàng)新、價(jià)值驅(qū)動(dòng)為發(fā)展導(dǎo)向，以人才培養(yǎng)為基礎(chǔ)，夯實(shí)高質(zhì)量、高效能的醫(yī)療服務(wù)水平，建立一套科學(xué)、合理、有效的在制定KPI指標(biāo)基礎(chǔ)上的綜合績(jī)效模式體系。這不僅是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理提出的新要求，也是更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源合理高效配置，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

（二）綜合績(jī)效模式的模型

績(jī)效考核涉及醫(yī)院的每一位員工，因此，建立適合改革的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)、合理的綜合績(jī)效模式是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)價(jià)值和戰(zhàn)略目標(biāo)的前提和保障。現(xiàn)代醫(yī)院基本上是建立以資源消耗相對(duì)比值（RBRVS）的工作量考核與DRGs、臨床路徑管理相結(jié)合，制定多維度關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)的綜合績(jī)效模式。

1.資源消耗相對(duì)比值（RBRVS）

RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗和投入的資源要素成本水平客觀測(cè)定和計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，由此測(cè)算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。RBRVS工作量考核在信息系統(tǒng)的支持下可以讓每位醫(yī)務(wù)人員了解到每次醫(yī)療價(jià)值的具體明細(xì)，從數(shù)字上直觀的體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量，該指標(biāo)按提供醫(yī)療服務(wù)獲取的價(jià)值不同，按不同的等級(jí)賦予不同的價(jià)值指數(shù)，計(jì)算出不同的價(jià)值勞務(wù)，從不同的點(diǎn)值反映出來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)強(qiáng)度，績(jī)效考核直接結(jié)合成本控制水平，能有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，降低科室直接成本消耗，并且有利于科室對(duì)個(gè)人的業(yè)務(wù)考核和績(jī)效二次分配。

2.關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)KPI模型

關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)與醫(yī)院年度或中長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)緊密聯(lián)系，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人力資源等部門經(jīng)過(guò)論證分析對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行設(shè)置、測(cè)算，最終形成一種可量化的、合理、科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)。以某三甲綜合醫(yī)院為例，年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃和資源配置條件，針對(duì)學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、診療管理、成本費(fèi)用、患者滿意度等多維度制定關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)。學(xué)科建設(shè)主要以核心病種、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、專家門診量、核心期刊文章發(fā)表數(shù)量等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)及技術(shù)價(jià)值的指標(biāo)為主；診療管理主要以醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況、院感、處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)價(jià)值的指標(biāo)為主；成本費(fèi)用和患者滿意度主要以門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、成本費(fèi)用占比、患者滿意度測(cè)評(píng)等體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值的指標(biāo)為主。

3.引入臨床路徑模式

臨床路徑模式通指臨床對(duì)某一疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序，從而達(dá)到改善治療組織及疾病管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，控制費(fèi)用。臨床路徑是一項(xiàng)創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式，績(jī)效考核引入臨床路徑模式，成為三甲醫(yī)院績(jī)效考核的組成部分，對(duì)按規(guī)定需要開展臨床路徑的病種的入徑率納入科室績(jī)效考核范圍，可以規(guī)范臨床診療行為、節(jié)約資源消耗，以降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短平均住院日等績(jī)效考核指標(biāo)更好地體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值和提高工作效率，充分體現(xiàn)醫(yī)療對(duì)患者健康的價(jià)值。

4.結(jié)合DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)模式

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）的主要特點(diǎn)是以病歷疾病診斷為分組的基本依據(jù)，綜合考慮病歷的個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨癥，將臨床診療過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRGs組。醫(yī)院績(jī)效考核模型結(jié)合DRGs評(píng)價(jià)，通過(guò)RW指數(shù)反映重癥危難程度，將疑難指數(shù)高的病種及其創(chuàng)造的價(jià)值給予激勵(lì)和支持，引導(dǎo)臨床學(xué)科向疑難重癥發(fā)展，提升學(xué)科建設(shè)，充分體現(xiàn)臨床的醫(yī)學(xué)價(jià)值，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改分級(jí)診療的制度下，提高服務(wù)能力和服務(wù)水平，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院疑難危重癥的處理能力，合理配置醫(yī)療資源。endprint

三、存在的問(wèn)題與對(duì)策

（1）RBRVS的工作量考核方法雖然直觀地反映實(shí)際工作量，有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，但在該考核方法占較大比重情況下，可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員重量輕質(zhì)，工作的重心在量的追求上，不重視疑難重癥診治和新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)，均次工作量增加會(huì)引起均次費(fèi)用的增加。

（2）KPI指標(biāo)考核設(shè)計(jì)會(huì)出現(xiàn)過(guò)多或過(guò)于簡(jiǎn)單的現(xiàn)狀，指標(biāo)設(shè)計(jì)過(guò)多，重復(fù)考核，起不到關(guān)鍵效果，而且考核時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，耽誤績(jī)效發(fā)放時(shí)間；指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單，走形式主義，起不到預(yù)期管理效果；KPI指標(biāo)不隨公立醫(yī)院改革政策和醫(yī)院發(fā)展方向而隨時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致考核結(jié)果不公平、不合理；有些指標(biāo)不能量化考核，往往根據(jù)主觀或職業(yè)判斷來(lái)考核，使考核結(jié)果帶著主觀因素，不夠科學(xué)。因此，科學(xué)KPI指標(biāo)的設(shè)計(jì)是績(jī)效考核模型的核心，三甲醫(yī)院需要設(shè)計(jì)符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、權(quán)重合理的KPI指標(biāo)結(jié)合到績(jī)效考核模型中，推動(dòng)醫(yī)院開展精細(xì)化管理。

（3）目前大部分醫(yī)院績(jī)效考核工作由財(cái)務(wù)部門完成，績(jī)效以數(shù)字核算為主，各科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)及運(yùn)營(yíng)情況無(wú)法從績(jī)效考核結(jié)果中合理反映出來(lái)，財(cái)務(wù)部門對(duì)KPI指標(biāo)設(shè)計(jì)的合理性、臨床路徑的執(zhí)行情況、DRGs績(jī)效考核是否合理不能做出專業(yè)的判斷。建立科學(xué)的績(jī)效考核模型需要多部門協(xié)作完成，需要病案、醫(yī)療、財(cái)務(wù)甚至信息人員組合成的工作團(tuán)隊(duì)，以開展和完善績(jī)效考核模型。

（4）各家醫(yī)院的信息系統(tǒng)也不斷的在改造和完善，但目前仍無(wú)法跟上世界信息化水平的高速發(fā)展，相對(duì)較為滯后，RBRVS的工作量考核需要的數(shù)據(jù)采集、臨床路徑的有效實(shí)施、DRGs的病種分類采集都需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)的支持，如果無(wú)法自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，手工考核核算工作量過(guò)大，效率過(guò)低，引入臨床路徑、DRGs等考核方法由于信息的不對(duì)稱，會(huì)使績(jī)效考核模式不科學(xué)、不合理。醫(yī)院一方面需要加大信息化的有效投入，另一方面培養(yǎng)集財(cái)務(wù)、信息多專業(yè)化的復(fù)合型人才，做好溝通和流程設(shè)計(jì)，使信息在績(jī)效模型中發(fā)揮有效的作用。

總之，三甲醫(yī)院建立科學(xué)、合理的多元化績(jī)效模型是醫(yī)改深入開展和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的必然產(chǎn)物，由此帶動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的薪酬改革，實(shí)現(xiàn)收入合理分配，合理反映醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造的價(jià)值，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院發(fā)展，提高患者滿意度，體現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)價(jià)值。

基金項(xiàng)目：浙江省教育廳（Y201636952）臨床路徑下的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究

參考文獻(xiàn)：

[1]凌子平.價(jià)值醫(yī)學(xué)的醫(yī)療價(jià)值與實(shí)現(xiàn)路徑[J].臨床決策研究，2016，（4B）：1.

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)）[S].2015-5-17.

[3]李滿勤，田斐，陳杰，易文娟.公立醫(yī)院績(jī)效考核方案研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，（92）：230.

[4]牛巍，趙晨，師強(qiáng)，王志剛.基于RBRVS和DRGs的績(jī)效分配模式研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，（19）：7.

[5]王琪.醫(yī)院績(jī)效考核的關(guān)鍵性指標(biāo)的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，（27）：26.

[6]方朕.臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，（10）：166.

[7]劉豆，呂琳，周維維，尹芳.DRGs在三甲醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2017，（3）：10.

（作者單位：杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院/浙江省人民醫(yī)院）endprint