新形勢下醫(yī)院內部控制建設中面臨的困難及對策

羅婭

摘要：隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)院經濟活動內容日益復雜，運營風險不斷顯現(xiàn)，這對醫(yī)院內部控制管理提出了更高要求。本文著重探討目前醫(yī)院在內部控制建設中面臨的主要困難，并根據(jù)實際工作經驗提出相應對策。

關鍵詞：新形勢 醫(yī)院 內部控制 困難 對策

2014年1月1日起，我國行政事業(yè)單位正式實施財政部發(fā)布的《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》（財會[2012]21號）。2016年6月24日，針對各行政事業(yè)單位仍存在的重視不夠、制度建設不健全等問題，財政部又下發(fā)了《關于開展行政事業(yè)單位內部控制基礎性評價工作的通知》（財會[2016]11號），希望通過“以評促建”的方式，進一步提升各單位的內部控制管理水平。從筆者所在學校審計中心近年對學校所屬公立三甲醫(yī)院的審計結果分析，當前各醫(yī)院在內部控制建設中仍面臨不少困難和挑戰(zhàn)，本文將對這些問題的產生和如何應對進行闡述。

一、當前醫(yī)院內部控制建設中面臨的困難

（一）缺乏凸顯行業(yè)特色的內部控制操作指南

面對日趨頻繁、呈現(xiàn)多樣化的經濟活動，如何通過構建內部控制來合理防范風險，已成為我國很多行業(yè)關注的管理焦點。我國石油石化行業(yè)、電力行業(yè)已分別在2013年、2014年先后出臺了本行業(yè)的內部控制操作指南，2016年教育部也出臺了《教育部直屬高校經濟活動內部控制指南（試行）》。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關于內部控制的規(guī)范性文件只有原國家衛(wèi)生部2006年6月22日下發(fā)的《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2006]227號），該試行規(guī)定也僅涉及財務會計方面的內部控制，欠缺對非財務方面經濟活動內部控制的相關內容。除此就是財政部發(fā)布的自2014年1月1日起實行的《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》（財會[2012]21號），該規(guī)范覆蓋行業(yè)面廣、通用性高，針對行政事業(yè)單位普遍經濟活動給出了基礎性規(guī)范指導意見，但對于行業(yè)特點突出的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來說還是缺乏針對性和適用性，比如在醫(yī)用材料管理、藥事管理、科研管理、對外投資與合作管理、信息化管理等方面都急需更專業(yè)、更適用的內部控制操作指南。

（二）醫(yī)院領導管理意識淡薄

我國的醫(yī)院院長選聘當前仍主要采用“醫(yī)而優(yōu)則仕”的選拔方式，據(jù)2017年5月在上海召開的第十二屆醫(yī)院管理高級論壇發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，目前我國醫(yī)院院長有醫(yī)學專業(yè)背景的占74%，有醫(yī)院管理學專業(yè)背景的僅有18%，多數(shù)醫(yī)院領導缺乏醫(yī)院經營管理的專業(yè)知識，后續(xù)又缺少專門的管理知識學習和培訓，導致醫(yī)院領導從醫(yī)療專家型管理者向現(xiàn)代化管理者轉型仍有差距，在加強內部控制管理的認識上存在“先天不足”，表現(xiàn)出對內部控制的意識淡薄，對內部控制建設主體的劃分存在模糊認識，認為內部控制只是財務、內部審計、紀檢監(jiān)察部門的事，與醫(yī)院其他部門及人員無關，經濟責任主體不明確的問題比較普遍，直接影響了內部控制的建設和運行效果。

（三）內部控制建設流于形式

因為歷史和行業(yè)的局限性，醫(yī)院長期以來對醫(yī)療服務質量和安全比較重視，重業(yè)務、輕管理的傳統(tǒng)觀念一直根深蒂固，認為醫(yī)院的中心工作是醫(yī)療、教學、科研，而管理工作則處于從屬地位，導致多數(shù)醫(yī)院對經濟活動的風險管理缺乏足夠認識，對內部控制建設缺少有效投入，沒有針對醫(yī)院自身的經營風險建立起一個科學、完整、合理的內部控制體系。有的醫(yī)院對內部控制體系建設簡單理解為對內部制度文件進行梳理匯編，甚至為了應付上級檢查工作需要，重金聘請社會中介機構全權代為操辦建設內部控制體系，最終建設成果僅是幾本匯編成冊的管理制度和流程圖，而大多數(shù)醫(yī)院職工對內部控制建設的認知度較低，更不用說落實到全員參與執(zhí)行，使得內部控制建設流于形式。

（四）人力資源控制管理有欠缺

醫(yī)院因受到編制體制的影響，人員編制和經費都有所受限，導致醫(yī)療行業(yè)人員在數(shù)量上處于絕對缺乏的狀況。隨著醫(yī)療服務數(shù)量的急劇增加，醫(yī)院在崗位和人員配備上越來越捉襟見肘，導致出現(xiàn)人手不足、崗位職責交叉的情況，這就使得實行不相容職務必須相互分離、關鍵崗位必須定期輪換的制度難以實現(xiàn)，內部控制的有效運行未能得到落實。同時醫(yī)院人力資源政策制度執(zhí)行力度不夠，對關鍵崗位人員的專業(yè)勝任能力和道德素養(yǎng)無明確要求和說明，用人隨意性強，衍生出有的醫(yī)院內部控制失控，經濟違法犯罪案件屢有發(fā)生，造成了國有資產流失，損害了國家和醫(yī)院的利益。

（五）缺乏內外監(jiān)督機制

從外部環(huán)境來說，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門通常偏重對醫(yī)院業(yè)務指標和服務質量的考核，對醫(yī)院內部控制建設和執(zhí)行效果的考核很少，醫(yī)院在沒有外部監(jiān)督的壓力下喪失了對內部控制建設和運行的主觀積極性。從內部環(huán)境來說，醫(yī)院長期以來不重視內部控制建設，導致自身內部控制環(huán)境較為松懈，內部控制機構不完善，沒有明確的內部控制監(jiān)督部門或崗位，缺乏一套行之有效的監(jiān)督考核標準和體系，使得醫(yī)院內部控制監(jiān)督和評價常常流于形式，難以收到實際效果。

二、加強醫(yī)院內部控制建設的措施

筆者根據(jù)多年的實際工作經驗，針對當前醫(yī)院內部控制建設中存在的問題，提出幾點自己的看法。

（一）構建符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的內部控制體系

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應加強內部控制理論研究，積極構建具有技術性、專業(yè)性、服務性等本行業(yè)特點，體現(xiàn)以風險防范為導向的醫(yī)療衛(wèi)生內部控制體系，同時應充分考慮在社會主義市場經濟條件下，公立醫(yī)院不可撼動的國有資本主體地位以及首要的公益性特征，研究出臺具有醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的內部控制操作指南，以有效解決醫(yī)院實際工作中面臨的問題，全面推動和提升醫(yī)院的內部控制管理水平。因此，在實際工作中醫(yī)院除了要重視會計內部控制管理之外，需要重點關注的業(yè)務內部控制還有很多，比如：①在醫(yī)用材料和藥品管理方面，關于遴選、采購付款、退貨、出入庫管理、盤點監(jiān)督等方面均需加強內部控制，每個環(huán)節(jié)都需制訂可行的管理辦法，并嚴格執(zhí)行；②科研項目管理方面，很多醫(yī)院在常規(guī)醫(yī)療服務工作外還承擔著大量的科研工作，包括不同資金來源渠道的縱向科研項目、橫向科研項目，對其中的項目申請、立項、執(zhí)行、驗收、結題、成果保護等全過程管理都應有規(guī)范的內部控制要求；③對外投資與合作管理方面，隨著醫(yī)藥體制改革的深入，醫(yī)院有更多的對外合作事項，如合作共建、合作辦院、對外投資等情況，對項目可行性研究、審批、履行、跟蹤管理等都要強化內部控制；④信息化管理方面，隨著計算機網絡信息的飛速發(fā)展，信息管理的立項、開發(fā)、驗收、運行和維護、業(yè)務外包等都需重點加強內部控制管理。endprint

（二）強化管理者意識，提高醫(yī)院領導職業(yè)化水平

2016年10月，中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確規(guī)定要推進衛(wèi)生管理人員專業(yè)化、職業(yè)化。2017年1月15日，中組部會同中宣部、教育部、科技部、國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》，要求醫(yī)院領導應當經過國家認可的院長職業(yè)化培訓。未來醫(yī)院領導管理職業(yè)化將是大勢所趨，這將是實現(xiàn)醫(yī)院科學、精細化管理的重要組織保障和制度保障，對提高醫(yī)院內部控制水平具有重要意義。加之醫(yī)院負責人對本單位內部控制的建立健全和有效實施負有最終責任，醫(yī)院領導更應提高自身管理水平并以積極的態(tài)度支持參與本單位的內部控制建設，保證內部控制建設得到有效開展和實施。

（三）優(yōu)化內部控制環(huán)境，扎實推進內部控制建設

為保證內部控制覆蓋醫(yī)院經濟活動的全范圍，貫穿內部權力運行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，規(guī)范醫(yī)院內部各層級全體人員。醫(yī)院在單位主要負責人的直接領導下，根據(jù)本單位具體情況設立內部控制職能機構或確定牽頭部門（一般由財務部門擔當），由其具體開展組織協(xié)調內部控制的日常工作，充分發(fā)揮財務、內部審計、政府采購、基建、資產管理、紀檢監(jiān)察等各職能部門的聯(lián)動機制作用，開展好培訓宣傳工作，發(fā)動全員參與，促使醫(yī)院整體內部控制規(guī)范得到貫徹落實。

內部控制建設簡要流程：①初期準備，組織全員學習領會內部控制規(guī)范，強化內部控制意識；②梳理現(xiàn)狀，全面梳理醫(yī)院業(yè)務流程，明確業(yè)務環(huán)節(jié)；③風險評估，確定風險點及選擇風險應對策略；④開展組織及業(yè)務流程再造，形成內部控制手冊；⑤督促執(zhí)行，加強對單位層面和業(yè)務層面的內部控制，實現(xiàn)內部控制體系全面、有效實施（如上圖所示）。

（四）改善人力資源管理，實行內部控制關鍵崗位責任制

2015年我國已經完成了對事業(yè)單位的改革分類，2016年人力資源和社會保障部決定對分類后的公益二類中的醫(yī)院開始著手改革。2015年5月，北京市已率先發(fā)布了《關于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進事業(yè)單位改革的意見》，明確提出對現(xiàn)有公立醫(yī)院逐步創(chuàng)造條件，探索不再納入編制管理。這一系列改革措施顯示著未來醫(yī)院在用人政策上將有較大自主權，能有效緩解醫(yī)院人員配備不足的局面，進一步改善人力資源管理的效率性和效果性。

醫(yī)院經濟活動的內部控制關鍵崗位主要包括預算業(yè)務管理、收支業(yè)務管理、政府采購業(yè)務管理、資產管理、建設項目管理、合同管理以及內部監(jiān)督等。醫(yī)院在設立內部控制關鍵崗位時，應遵循決策、執(zhí)行和監(jiān)督“權力三分”原則，保證不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。醫(yī)院應當明確內部控制關鍵崗位的專業(yè)勝任能力和職業(yè)道德要求，明確崗位責權以及與其他崗位的關系。同時對關鍵崗位要實行定期輪崗制度，或對關鍵崗位開展專項審計，確保關鍵崗位人員依法履行職責。

（五）建立健全監(jiān)督評價機制，提高執(zhí)行效果

內部控制建設要落到實處并持之以恒是個難題，這需要醫(yī)院構建一個良好的考核激勵環(huán)境并建立有效的評價獎懲措施。醫(yī)院首先要明確相關部門在內部監(jiān)督中的職責權限，規(guī)定內部監(jiān)督的程序和要求，其次明確指定相關部門或崗位作為監(jiān)督實施主體，充分發(fā)揮內部審計、財務等部門的監(jiān)督考核作用，最后對醫(yī)院內部控制的建立與執(zhí)行情況進行定期或不定期的檢查，及時發(fā)現(xiàn)內部控制中存在的問題并提出改進建議，同時要進行相應的考核評價來激發(fā)各部門和員工的積極主動性。如此一來使內部控制的建設和施行落到實處，不斷完善優(yōu)化本單位的內部控制，形成一套良性循環(huán)的內部控制體系。

三、結語

總之，內部控制建設是一個綜合性強、涉及面廣的系統(tǒng)工程，醫(yī)院需要予以高度重視，通過建立健全有效的內部控制體系，不斷提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，促進醫(yī)院健康平穩(wěn)地持續(xù)發(fā)展，以更好地順應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

參考文獻：

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（作者單位：北京大學醫(yī)學部審計室）endprint