新形勢下醫院內部控制建設中面臨的困難及對策

羅婭

摘要：隨著我國醫藥衛生體制改革不斷深化，醫院經濟活動內容日益復雜，運營風險不斷顯現，這對醫院內部控制管理提出了更高要求。本文著重探討目前醫院在內部控制建設中面臨的主要困難，并根據實際工作經驗提出相應對策。

關鍵詞：新形勢 醫院 內部控制 困難 對策

2014年1月1日起，我國行政事業單位正式實施財政部發布的《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會[2012]21號）。2016年6月24日，針對各行政事業單位仍存在的重視不夠、制度建設不健全等問題，財政部又下發了《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》（財會[2016]11號），希望通過“以評促建”的方式，進一步提升各單位的內部控制管理水平。從筆者所在學校審計中心近年對學校所屬公立三甲醫院的審計結果分析，當前各醫院在內部控制建設中仍面臨不少困難和挑戰，本文將對這些問題的產生和如何應對進行闡述。

一、當前醫院內部控制建設中面臨的困難

（一）缺乏凸顯行業特色的內部控制操作指南

面對日趨頻繁、呈現多樣化的經濟活動，如何通過構建內部控制來合理防范風險，已成為我國很多行業關注的管理焦點。我國石油石化行業、電力行業已分別在2013年、2014年先后出臺了本行業的內部控制操作指南，2016年教育部也出臺了《教育部直屬高校經濟活動內部控制指南（試行）》。而醫療衛生行業關于內部控制的規范性文件只有原國家衛生部2006年6月22日下發的《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》（衛規財發[2006]227號），該試行規定也僅涉及財務會計方面的內部控制，欠缺對非財務方面經濟活動內部控制的相關內容。除此就是財政部發布的自2014年1月1日起實行的《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會[2012]21號），該規范覆蓋行業面廣、通用性高，針對行政事業單位普遍經濟活動給出了基礎性規范指導意見，但對于行業特點突出的醫療衛生行業來說還是缺乏針對性和適用性，比如在醫用材料管理、藥事管理、科研管理、對外投資與合作管理、信息化管理等方面都急需更專業、更適用的內部控制操作指南。

（二）醫院領導管理意識淡薄

我國的醫院院長選聘當前仍主要采用“醫而優則仕”的選拔方式，據2017年5月在上海召開的第十二屆醫院管理高級論壇發布的數據顯示，目前我國醫院院長有醫學專業背景的占74%，有醫院管理學專業背景的僅有18%，多數醫院領導缺乏醫院經營管理的專業知識，后續又缺少專門的管理知識學習和培訓，導致醫院領導從醫療專家型管理者向現代化管理者轉型仍有差距，在加強內部控制管理的認識上存在“先天不足”，表現出對內部控制的意識淡薄，對內部控制建設主體的劃分存在模糊認識，認為內部控制只是財務、內部審計、紀檢監察部門的事，與醫院其他部門及人員無關，經濟責任主體不明確的問題比較普遍，直接影響了內部控制的建設和運行效果。

（三）內部控制建設流于形式

因為歷史和行業的局限性，醫院長期以來對醫療服務質量和安全比較重視，重業務、輕管理的傳統觀念一直根深蒂固，認為醫院的中心工作是醫療、教學、科研，而管理工作則處于從屬地位，導致多數醫院對經濟活動的風險管理缺乏足夠認識，對內部控制建設缺少有效投入，沒有針對醫院自身的經營風險建立起一個科學、完整、合理的內部控制體系。有的醫院對內部控制體系建設簡單理解為對內部制度文件進行梳理匯編，甚至為了應付上級檢查工作需要，重金聘請社會中介機構全權代為操辦建設內部控制體系，最終建設成果僅是幾本匯編成冊的管理制度和流程圖，而大多數醫院職工對內部控制建設的認知度較低，更不用說落實到全員參與執行，使得內部控制建設流于形式。

（四）人力資源控制管理有欠缺

醫院因受到編制體制的影響，人員編制和經費都有所受限，導致醫療行業人員在數量上處于絕對缺乏的狀況。隨著醫療服務數量的急劇增加，醫院在崗位和人員配備上越來越捉襟見肘，導致出現人手不足、崗位職責交叉的情況，這就使得實行不相容職務必須相互分離、關鍵崗位必須定期輪換的制度難以實現，內部控制的有效運行未能得到落實。同時醫院人力資源政策制度執行力度不夠，對關鍵崗位人員的專業勝任能力和道德素養無明確要求和說明，用人隨意性強，衍生出有的醫院內部控制失控，經濟違法犯罪案件屢有發生，造成了國有資產流失，損害了國家和醫院的利益。

（五）缺乏內外監督機制

從外部環境來說，醫療衛生主管部門通常偏重對醫院業務指標和服務質量的考核，對醫院內部控制建設和執行效果的考核很少，醫院在沒有外部監督的壓力下喪失了對內部控制建設和運行的主觀積極性。從內部環境來說，醫院長期以來不重視內部控制建設，導致自身內部控制環境較為松懈，內部控制機構不完善，沒有明確的內部控制監督部門或崗位，缺乏一套行之有效的監督考核標準和體系，使得醫院內部控制監督和評價常常流于形式，難以收到實際效果。

二、加強醫院內部控制建設的措施

筆者根據多年的實際工作經驗，針對當前醫院內部控制建設中存在的問題，提出幾點自己的看法。

（一）構建符合醫療衛生行業特點的內部控制體系

醫療衛生行業應加強內部控制理論研究，積極構建具有技術性、專業性、服務性等本行業特點，體現以風險防范為導向的醫療衛生內部控制體系，同時應充分考慮在社會主義市場經濟條件下，公立醫院不可撼動的國有資本主體地位以及首要的公益性特征，研究出臺具有醫療衛生行業特點的內部控制操作指南，以有效解決醫院實際工作中面臨的問題，全面推動和提升醫院的內部控制管理水平。因此，在實際工作中醫院除了要重視會計內部控制管理之外，需要重點關注的業務內部控制還有很多，比如：①在醫用材料和藥品管理方面，關于遴選、采購付款、退貨、出入庫管理、盤點監督等方面均需加強內部控制，每個環節都需制訂可行的管理辦法，并嚴格執行；②科研項目管理方面，很多醫院在常規醫療服務工作外還承擔著大量的科研工作，包括不同資金來源渠道的縱向科研項目、橫向科研項目，對其中的項目申請、立項、執行、驗收、結題、成果保護等全過程管理都應有規范的內部控制要求；③對外投資與合作管理方面，隨著醫藥體制改革的深入，醫院有更多的對外合作事項，如合作共建、合作辦院、對外投資等情況，對項目可行性研究、審批、履行、跟蹤管理等都要強化內部控制；④信息化管理方面，隨著計算機網絡信息的飛速發展，信息管理的立項、開發、驗收、運行和維護、業務外包等都需重點加強內部控制管理。endprint

（二）強化管理者意識，提高醫院領導職業化水平

2016年10月，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》明確規定要推進衛生管理人員專業化、職業化。2017年1月15日，中組部會同中宣部、教育部、科技部、國家衛生計生委印發了《公立醫院領導人員管理暫行辦法》，要求醫院領導應當經過國家認可的院長職業化培訓。未來醫院領導管理職業化將是大勢所趨，這將是實現醫院科學、精細化管理的重要組織保障和制度保障，對提高醫院內部控制水平具有重要意義。加之醫院負責人對本單位內部控制的建立健全和有效實施負有最終責任，醫院領導更應提高自身管理水平并以積極的態度支持參與本單位的內部控制建設，保證內部控制建設得到有效開展和實施。

（三）優化內部控制環境，扎實推進內部控制建設

為保證內部控制覆蓋醫院經濟活動的全范圍，貫穿內部權力運行的決策、執行和監督的全過程，規范醫院內部各層級全體人員。醫院在單位主要負責人的直接領導下，根據本單位具體情況設立內部控制職能機構或確定牽頭部門（一般由財務部門擔當），由其具體開展組織協調內部控制的日常工作，充分發揮財務、內部審計、政府采購、基建、資產管理、紀檢監察等各職能部門的聯動機制作用，開展好培訓宣傳工作，發動全員參與，促使醫院整體內部控制規范得到貫徹落實。

內部控制建設簡要流程：①初期準備，組織全員學習領會內部控制規范，強化內部控制意識；②梳理現狀，全面梳理醫院業務流程，明確業務環節；③風險評估，確定風險點及選擇風險應對策略；④開展組織及業務流程再造，形成內部控制手冊；⑤督促執行，加強對單位層面和業務層面的內部控制，實現內部控制體系全面、有效實施（如上圖所示）。

（四）改善人力資源管理，實行內部控制關鍵崗位責任制

2015年我國已經完成了對事業單位的改革分類，2016年人力資源和社會保障部決定對分類后的公益二類中的醫院開始著手改革。2015年5月，北京市已率先發布了《關于創新事業單位管理加快分類推進事業單位改革的意見》，明確提出對現有公立醫院逐步創造條件，探索不再納入編制管理。這一系列改革措施顯示著未來醫院在用人政策上將有較大自主權，能有效緩解醫院人員配備不足的局面，進一步改善人力資源管理的效率性和效果性。

醫院經濟活動的內部控制關鍵崗位主要包括預算業務管理、收支業務管理、政府采購業務管理、資產管理、建設項目管理、合同管理以及內部監督等。醫院在設立內部控制關鍵崗位時，應遵循決策、執行和監督“權力三分”原則，保證不相容崗位相互分離、相互制約和相互監督。醫院應當明確內部控制關鍵崗位的專業勝任能力和職業道德要求，明確崗位責權以及與其他崗位的關系。同時對關鍵崗位要實行定期輪崗制度，或對關鍵崗位開展專項審計，確保關鍵崗位人員依法履行職責。

（五）建立健全監督評價機制，提高執行效果

內部控制建設要落到實處并持之以恒是個難題，這需要醫院構建一個良好的考核激勵環境并建立有效的評價獎懲措施。醫院首先要明確相關部門在內部監督中的職責權限，規定內部監督的程序和要求，其次明確指定相關部門或崗位作為監督實施主體，充分發揮內部審計、財務等部門的監督考核作用，最后對醫院內部控制的建立與執行情況進行定期或不定期的檢查，及時發現內部控制中存在的問題并提出改進建議，同時要進行相應的考核評價來激發各部門和員工的積極主動性。如此一來使內部控制的建設和施行落到實處，不斷完善優化本單位的內部控制，形成一套良性循環的內部控制體系。

三、結語

總之，內部控制建設是一個綜合性強、涉及面廣的系統工程，醫院需要予以高度重視，通過建立健全有效的內部控制體系，不斷提升醫院現代化管理水平，促進醫院健康平穩地持續發展，以更好地順應醫藥衛生體制改革。

參考文獻：

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[3]曹海寅.醫院內部控制存在的不足與解決措施探究[J].財會學習，2016，（23）：241，243.

（作者單位：北京大學醫學部審計室）endprint