新醫改背景下醫院全面預算管理模式的探討

鄭麗敏

摘要：本文以預算編制為切入點，多角度探討公立醫院全面預算管理問題，通過分析某三甲醫院的全面預算管理實際運行情況，探討如何建立以成本費用歸口分級管理為核心的三級預算管理體系。進而提出，將全面預算管理與成本控制、績效考核等相結合，提高醫院的醫療質量、運營效率，促進醫院健康、可持續發展。

關鍵詞：新醫改 全面預算管理 模式

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，公立醫院管理體制和運行機制都發生了巨大的變化，新醫改既給醫院發展帶來新的挑戰也帶來了機遇。要想充分降低醫療成本、優化配置資源、強化可持續發展能力，就必須不斷推進醫院預算管理的改革，同時這也是新醫改的主題。醫院現行的粗放式預算管理模式的局限性越來越凸顯，對醫院的發展也是極大的限制，因此推進全面預算管理，并逐步實現精細化是大勢所趨。本文根據某市三甲公立醫院實際預算管理情況，通過對預算管理中存在問題的剖析，借助于資料收集、實地調查和分析研究，進行全面預算管理精細化模式的探討。

一、DY醫院在全面預算管理方面存在的問題和分析

一是預算編制不完整、不科學、缺乏論證，預算指標之間不對稱。醫院把預算認為僅是財務科的業務，財務科閉門造車，缺乏其他業務部門的配合。財務人員根據上年度數據，乘一個增長率就是新一年的預算。正是因為編制方法中存在的漏洞和滯后性，偏離了醫院實際水平，各個部門之間沒有交流，編制預算時與醫院發展計劃、發展戰略相脫節，缺乏操作性。通過調查發現，整個醫院預算編制時只有財務科一個部門參與，且財務科的人數有46人，其中門診收費處和住院收費處為32人，但參與預算編制的只有2人。

二是粗線條的“增量預算”的方法進行預算編制，加大了醫院的管理難度，采取一刀切的方法，鞭打快牛，挫傷科室積極性，也缺乏合理性。預算指標的數字間有違邏輯關系。如在門診收入既定的條件下，門診人次與門診人均費用這兩者之間是反比關系，住院病人和住院費用也是如此。預算指標之間不對稱，關聯因素應當包括就診人數、就診費用、出院人數、出院費用。醫院內部床位數量，出院病人所占病床數，出院病人人數，出院病人平均住院日，病床周轉率之間相關聯的因素，不能簡單粗暴地粗線條預算，未考慮指標之間的關聯性。

三是缺乏科學有效的執行預算管理，缺乏規范性。該院一直都是由領導來進行預算管理的審批，審批過程中缺乏充分考慮，且預算管理的執行過程當中，沒有對應的監督和管理人員，所以預算執行缺乏規范性。

四是全面預算管理淪為一紙空談，預算執行分析不完善。預算編制與實際情況相脫節，不能正確反映醫院整體運行的實際情況。

五是未建立全面預算的監督檢查制度，預算執行無約束性，隨意性較大。預算控制手段未實行信息化。預算編制后并沒有預算考核程序，故預算只停留在表面上。對預算執行情況缺乏分析，沒有按照預算完成率進行績效考核，導致預算執行的隨意性。

二、DY醫院在全面預算管理方面的具體做法

1995年9月，該院與另一所市級醫院合并重組，醫院曾一度陷入資金匱乏、設備陳舊、收不抵支的困境，以及人多債多的局面，在職工、政府以及社會中造成了非常不好的影響。在舉步維艱的時候，2012年，針對全面預算管理該院進行了一定的創新和改革，并設立了相應的預算管理部門，以使預算更加科學合理。

（1）建立三級預算組織體系。醫院根據具體情況，首先構建由“預算管理委員會、預算管理辦公室、預算專職管理部門和預算員”組成的醫院三級預算組織體系。在預算編制上進行全面梳理，首先定位先明確。預算編制一定要與黨和國家的方針政策及新醫改的要求相一致，從戰略上給醫院進行定位，把目標鎖定在全市規模第一、質量第一、技術水平第一、科研教學第一、效率第一、效益第一，把目標的范圍定在全省所有的地市級三甲醫院的前列，重點從醫院的經濟總量、工作效率、服務總量和技術項目等，把預算目標鎖定，既是全院員工的愿景，也是全面預算管理的戰略目標。

（2）建立全面預算管理體系。全面預算管理控制是預算管理的重點環節，也是財務管理的核心內容，嚴格按預算進行控制，以保證資金效益的最大化。隨著深化醫藥衛生體制改革和公立醫院綜合改革的要求，三級醫院的發展模式也必須從過去“外延擴張”到“內涵建設”，全面預算管理分析醫院的結構，將關注點投向內部結構性問題。一是調整收入結構。重點是降低藥品費用比例和衛生耗材比例，特別是抗菌藥物的使用、基本藥物的使用、輔助用藥、中成藥的合理使用、高值耗材的合理使用、進口藥品、進口耗材的限制使用。二是調整醫療收入結構，重點是合理檢查、合理治療。三是調整門診與住院病人的結構比例。四是調整住院病人的病種結構和手術的病種結構。三甲醫院主要開展特大、大手術以及縣（市）級醫院不能開展的其他手術，在預算分析上要細化到病種分析。五是調整內科系列的服務方式與能力，努力推進“內科手術化”“外科微創化”，推進介入手術、內鏡下的治療等前沿技術。

（3）強化預算監控。一是精細化成本管理，運用信息化的HRP系統實現高值耗材的全程追溯，規范高值耗材的使用，同時也解決了物資管理的漏洞，有效控制科室成本浪費，從而降低衛生耗材成本。二是實行全過程、全方位醫療成本的管理和控制。①人員費用的控制：根據醫院發展的需要，定崗、定編，降低人員費用。②各種衛生材料、一次性醫療用品等耗材的控制：遵照合理用藥、合理用材料，因病施治的方法，做好收入的控制，從而降低病人費用，減輕病人負擔，提高醫院效益。③水、電、氣及日常消耗品控制：醫院各科室要加強管理，樹立節約意識，并要落實到人，責任到人，制訂細則管理辦法。④加強對管理費用的控制：管理費用是各核算科室的一種隱形支出，要有嚴格的控制比例和措施。只有強化醫院成本管理，才能在新形勢下求得生存和發展，增強醫院員工的成本意識，實現醫療服務成本最低、服務質量和工作效率最高的目標，走低成本、高效率、優質、低耗的可持續發展道路。endprint

（4）建立全面預算管理控制體系。一方面針對醫療設備的資金投入，實行項目化管理，記錄其實際使用效益。在非經營性支出上嚴格控制，減少不必要的支出，憑借平衡計分卡這一工具，從整體上提高工作效益；另一方面創新機制，激活員工細胞，充分挖潛釋放能量。三年來僅水費、電費、衛生耗材共節約了支出231.6萬元，基建、維修項目節約成本156.04萬元。建立一整套科學、可操作性的預算管理方法。每月進行設備效益分析，提高設備使用率，使之產生更好的經濟和社會效益。努力控制和降低運行成本，對支出進行嚴格把關，堅持勤儉節約，嚴格控制醫院內部的變動成本，有效化解群眾“看病貴”“看病難”的問題。

（5）開展全面預算分析。在新醫改的大背景下，公立醫院要重新回歸“公益性”，堅持以病人為中心，三級醫院的發展模式也必須從過去“外延擴張”到“內涵建設”、從“量”到“質”、從“粗放”到“精細”的轉變，同時總結新醫改下的藥品和耗材零差價的問題，如何降低藥品成本和合理使用衛生耗材。

（6）探索科學的績效考評管理辦法，構建多維度、精細化的預算管理指標體系。摒棄原來不相適宜的績效考評指標，忽視服務質量和社會效果，將預算執行情況與績效考核掛鉤。為了能夠提高醫院的工作效率，實現公立醫院的公益性，制定出合理的預算管理體系，實現醫院公益屬性與經濟屬性的結合。在醫院預算管理中設置三類績效評價指標，突出工作效率，突出執行力，突出履行職能，從而加強效能管理，將績效考評體系與質量管理、資源配置、醫院內涵建設、病人滿意度等有效結合。

三、實施十年，成效顯著

在新醫改的大背景下，經過對全面預算工作進行全面梳理，實現預算全面管控，建立“以成本效益為中心”的全面預算管理系統，實現預算管控的精細化。2006-2016年十年間，醫院實現了跨越式發展，現代化病房大樓落成，業務收入從1.1億元至7.33億元的歷史性跨越。

（1）全面預算的編制部門、編制內容及編制方法趨于合理化、科學化。全面預算管理的全員參與、全面管理和全過程控制在該體系中得以實現，建立了成本費用歸口分級管理為核心的三級預算管理體系，構建醫院精細化的全面預算管理模式和科學的績效考評體系。現預算管理可做到“無預算不開支、有預算不超支”，通過全過程、全方位、精細化的預算管理，走規范化、科學化、標準化之路。同時以預算考核為引領，創新績效評價“以質量為核心”“以數量為基礎”綜合考核的績效考核體系。這一新的績效考核體系使績效考核操作性更強，讓全面預算管理真正發揮作用。

（2）全面預算管理使醫院成為上下溝通的橋梁，保證醫院在最短的時間里將正確的指令傳遞給醫院內部各部門和有往來供應關系的上級單位和客戶，實現醫院現代化管理。全面預算管理使醫院的管理流程規范化，并緊密連接內部各部門，從而減少醫院的運營成本，節約資金，提高效率。

（3）明確醫院目標，規劃醫院健康可持續發展。年度預算是對中長期戰略目標和計劃的分解、細化和量化的過程。將預算目標按職責范圍層層分解落實，使預算目標成為各職能部門的具體責任目標，保證醫院總預算目標和具體責任目標相一致。2012年該院業務收入預算數4.7億元，實際業務收入4.64億元；業務支出預算數4.5億元，實際支出4.44億元；業務收支結余預算數2000萬元，實際結余1965.69萬元。2013年該院在年初時制定了總預算目標，全年門診工作量80萬人次，出院病人全年5.2萬人次，全年業務收入5.5億元，平均開放床位數1400張。通過2012年至2015年預算的不斷調整和細化，2016年醫院預算也不斷完善，2016年實際收支情況如下：醫療收入合計預算數7億元，實際執行數7.33億元，完成年預算104.7%；支出預算數6.97億元，實行執行數7.13億元，完成年預算102.3%；出院人數5.58萬人次，完成年預算任務106.34%；手術臺數3.57萬臺例，完成年預算任務的119.5%。

（4）促進醫院運營決策的科學化，提高醫院資源使用效率。在編制全面預算前，先行做好醫療市場調查分析，減少盲目性，降低決策風險，使醫院有限的資源得以最佳利用，使醫院的成本控制與預算管理制度緊密結合，達到增收節支的效果。同時全面預算管理，依據預算考核結果建立相應的預算激勵制度，科學有效的預算激勵機制有效地發揮預算執行者的積極性，激勵員工提高工作效率，全面完成預算指標。

（5）把全面預算管理的“觸角”延伸到醫院各個部門的經濟活動中，提高管理效率。隨著醫改政策的全面鋪開，醫院管理改革的呼聲日益高漲，全面預算管理可以把“觸角”延伸到醫院各個部門的經濟活動中，對經濟活動進行事前預測、事中控制、事后反饋，實現全面監控，及時地從預算執行的差異中分析出主觀因素和客觀因素，適時調整預算，及時發現問題，提高管理水平和運營效率。

參考文獻：

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（作者單位：福建醫科大學附屬南平第一醫院）endprint