加強公立醫院衛生材料管控的思考

鄧勇

摘要：新醫院財務制度頒布后，公立醫院在開展全成本核算的基礎上普遍提高了成本管理意識，成本核算更加精細化。然而，隨著醫改的深入，公立醫院取消藥品加成降低藥品成本的同時，衛生材料的快速增長導致醫療收入結構不合理，衛生材料收入占醫療收入的比重過大。為了控制衛生材料不合理增長，鞏固公立醫院公益性，切實減輕群眾醫藥費用負擔，國家衛生計生委等5部門于2015年下發《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛體改發[2015]89號），對“衛生材料收入占醫療業務收入的（不含藥品收入）比例”、“個人現金衛生支出占衛生總費用的比例”等都提出了具體要求。本文以A醫院為例分析近年來衛生材料的增長情況，探究可單獨收費衛生材料增長的原因，并提出抑制過快增長的管控措施。

關鍵詞：公立醫院 衛生材料 管控

新醫改背景下，為切實減輕群眾醫藥費用負擔，減少醫患矛盾，如何才能有效地控制公立醫院醫療費用不合理增長？因此，優化醫院收入結構，加強衛生材料的收支管理，控制衛生材料不合理增長更值得思考。

一、衛生材料快遞增長的具體表現

以A醫院為例來看近三年衛生材料的增長情況。從A醫近三年住院主要收入項目和門診主要收入項目增長情況來看，收入結構發生了巨大的變化，衛生材料收入的增速最大，其他主要收入項目都有不同程度的降低。

表1是住院主要收入項目增長情況，2016年衛生材料收入增長幅度最大，達到了29.38%，遠遠高于住院總醫療收入和其他主要收入項目的增長幅度；2016年增速與2015年增速相比，增加了42.28個百分點，住院總收入和其他主要收入項目都遞減的情況下，而衛生材料收入卻以巨大的增幅顯現。

表2是門診主要收入項目增長情況，2015年衛生材料收入增速達到了79.8個百分點，2016年衛生材料收入增速達到了64.9個百分點，盡管2016年增速較2015年有所下降，那是在總門診收入下降的背景下的增速，相比其他主要收入項目的增速顯得非常搶眼，遙遙領先于其他主要收入項目。

由此可見，近幾年衛生材料收入的增速是相當巨大的，那么是什么原因引起衛生材料如此過快增長？下文將展開分析。

二、衛生材料增長過快的原因分析

衛生材料增長過快的原因主要表現為：設備的更新換代，引起所使用材料的更新；新技術、新項目的開展和推廣，引起新品種衛生材料的出現；進口衛生材料的引進；衛生材料單價上漲，等等。本文主要探討非理性、可控的衛生材料的過快增長。

（一）衛生材料預算缺乏剛性

盡管目前很多醫院每年都在編制全面預算，但是所編制的預算大都是財務層面的資金預算，對于臨床科室的業務預算涉及的很少。醫院醫療收入預算只是一個收入總額，基本沒有細化為二級明細收入，沒有具體到衛生材料收入是多少，因而預算對衛生材料的控制和約束非常弱。另外，衛生材料涉及的品種、規格較多，而采購和倉儲人員大多缺乏相關專業知識，這樣，臨床科室在請購和使用過程中擁有較大的自主權。這樣就會造成預算制度執行不力，耗材使用隨意性增大，由此導致衛生材料不合理的快速增長。

（二）衛生材料采購不規范

臨床科室衛生材料的采購很多沒有計劃，即使有計劃也沒有按計劃采購，臨床科室根據需要隨時申請，零星采購的現象比較普遍。醫院采購辦對院內自行采購的衛生材料隨意性較大，應該進行公開招標的衛生材料未進行公開采購，未能進行有效競價機制；即便進行院內公開招標采購，往往也是流于形式，未能達到質優價低效果。另外，臨床科室直接自行先采購衛生材料的現象普遍存在，直接讓供應商將衛生材料送到科室，然后再補辦入庫手續。因此，采購價格的確定非常不規范，造成衛生材料成本較高。

（三）衛生材料的收費行為不規范

一方面，由于醫護人員對醫療收費政策業務不熟，未嚴格執行國家醫療服務項目的除外內容和說明，造成將衛生材料用在不該用的收費項目上；另一方面，目前多數公立醫院仍以科室業務收入作為績效考核的主要依據，這樣勢必引導醫護人員盡量增加醫療收入包括增加衛生材料的收入，從而提高科室的績效水平。

三、加強衛生材料的管控措施

（一）加強衛生材料預算約束

醫院要建立健全全面預算管理制度，運用信息技術手段提高耗材預算的精細化管理水平。不僅要做好財務層面的資金預算，更需要做好業務層面的預算，做到預算全面化、精細化。臨床科室的業務收入不能僅停留在一個總額上，應將收入預算做到二級、三級明細，如衛生材料的收入金額以及具體到每種衛生材料的收入金額的預算。采購辦做到無預算不采購，同時倉儲人員要嚴格把關，做到只有按正規采購程序購置的衛生材料方可入庫。

（二）加強衛生材料采購管理

衛生材料采購成本不僅關系到醫院的經濟效益，同時也關系到醫院的社會效益，只有通過有效的競價，降低衛生耗材采購成本，方能實現醫院價值增值。醫院采購部門充分利用網上公開交易信息，通過院內公開招標、競談等有效方式，提高議價能力，積極推進衛生材料的陽光采購，力爭采購的衛生材料質優價低，同時，醫院紀檢和審計部門需加強對采購程序的有效監督。

（三）規范醫務人員診療行為

醫護人員應加強學習并嚴格執行國家有關的價格政策，根據現行的醫療服務價格手冊的除外內容和相關說明的要求進行收費，對于可單獨收費的衛生材料，不得超收項目范圍使用和收取相關衛生材料費用。醫院加大對衛生材料特別是高值耗材的跟蹤監控制度，嚴格執行醫療收費價格公示制度、費用清單和查詢制度。醫保物價科、醫務科等職能部門應加強對醫務人員診療行為的監督檢查，對于錯用、套用和過度使用衛生材料的行為進行有效處罰。

（四）強化衛生材料收支相關指標納入績效考核

績效導向是公立醫院提升管理水平，提高醫療服務體系運行效率的有力抓手。長期以來，多數醫院在績效管理上都偏向以收入導向為主，科室績效、個人績效都與醫療收入緊密相連，管理模式處于重收入、輕成本、重短期、輕長期的粗放管理。隨著醫改的不斷深入，醫院管理層更加重視醫院的精細化管理，各科室開展全成本核算，加強成本控制，各科室績效管理也由收入導向向社會效益導向轉變。醫院制定內部績效考核機制，應將衛生材料收入占醫療收入（不含藥品收入）比例與醫務人員績效考核指標掛鉤，以此來約束各科室增強節約成本意識，促進各科室衛生材料收支更加規范、更加合理。

（五）積極推進醫保支付和醫療收費方式改革

政府應積極推行以按病種付費為主，按人頭、按服務單元、總額預付等復合式的付費方式。同時，逐步推行普通門診按人頭、住院按床日以及部分手術病例、部分綜合治療類醫療服務項目“打包收費”方式，促進醫院各科室醫務人員由被動控制衛生材料成本變為主動控制衛生材料成本。

總之，加強公立醫院衛生材料的管理是提升現代醫院管理的重要組成部分，控制公立醫院衛生材料不合理增長又是當前醫改的迫切需要，醫院必須在保證醫療質量與安全的前提下，降低衛生材料收入占醫療收入（不含藥品收入）的比例，合理使用衛生材料，降低衛生材料成本，提高醫院的經濟效益，建立節約型醫院，提升醫院的核心競爭力。

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（作者單位：深圳市職業病防治院）endprint