ICU病房應用循證護理措施控制呼吸機相關性肺炎發生率的研究

高曉丹

摘要：目的 探討在ICU病房對機械通氣患者進行循證護理干預對減少呼吸機相關性肺炎發生率的影響，為臨床提供相應參考資料。方法 在ICU科室內成立循證護理小組，通過循證理論發現問題并尋找有效的解決措施，選取2014年1月～2016年8月我院ICU收治的102例機械通氣患者作為試驗組，在常規護理方法的基礎上采用循證護理干預方法，將2012年1月～2013年12月收治的98例采用常規護理方法的機械通氣患者作為對照組，采用回顧性分析的方法，對兩組患者呼吸機相關性肺炎的發生率進行比較。結果 通過對102例患者實施循證護理干預，VAP發生率為17.60%，平均機械通氣時間為（8±3.47）d，與應用常規護理干預措施的對照組相比，試驗組的機械通氣時間以及VAP的發生率均顯著降低，P<0.01。結論 利用循證護理措施能夠有效降低呼吸機相關性肺炎的發生率，應該大力推廣應用。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎；循證護理；機械通氣

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0124-02

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是臨床上使用機械通氣的患者最常見的并發癥，也是重癥患者致殘、致死的重要原因，筆者整理文獻，其中報道VAP在全世界范圍內的發病率大約是6%～52%，病死率是14%～50%，而在抗生素治療不合理的患者以及對多重耐藥菌感染的患者中死亡率可高達70%[1]。我院為綜合性醫院，ICU病房收治的多為急重癥患者，因此VAP發生率較高，筆者對既往住院患者資料整理，VAP發生率約38.7%。因此，探討發現VAP的危險因素，并且對存在風險的患者實施有效的干預措施意義重大。本院ICU自2014年1月開始在ICU病房對患者實施循證護理干預措施，與2012年1月～2013年12月應用常規護理方法的臨床資料進行對比，取得了較為理想的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年8月我院ICU收治的102例機械通氣患者作為試驗組，人工氣道的建立方法均為氣管插管，且機械通氣時間均>48 h，排除標準為：機械通氣后3 d內死亡或者從ICU轉出的患者。其中男60例，女42例，平均年齡（61.3±12.4）歲；腦外傷開顱術后呼吸支持28例，慢性阻塞性肺疾病合并呼衰23例，腦血管疾病導致呼吸障礙35例，嚴重創傷致呼吸窘迫綜合癥9例，嚴重感染致呼吸衰竭7例，急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）（16.3±2.5）分。將2012年1月～2013年12月收治的98例患者作為對照組，其中男58例，女40例；平均年齡（62.1±11.7）歲；腦外傷開顱術后呼吸支持30例，慢性阻塞性肺疾病合并呼衰22例，腦血管疾病導致呼吸障礙30例，嚴重創傷致呼吸窘迫綜合癥10例，嚴重感染致呼吸衰竭6例，急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）（15.9±2.8）分。對兩組患者的臨床資料進行比較，差異無統計學意義，兩組患者具有可比性。

1.2 方法

本項研究中，對照組采用常規的護理方式，試驗組在常規護理的基礎上，結合循證護理理念，制定出特定的護理干預措施。具體內容如下：

1.2.1成立循證護理團隊，確定目前存在的問題 循證護理團隊由ICU護士長、責任護士、主治醫師、住院醫生至少4人組成，且隊員均已由專業人員進行詳細、系統的循證知識理論培訓。團隊人員通過所查閱的循證理論知識，結合科室內患者具體病情，合理利用病房內現有的醫療護理資源，密切觀察患者病情，掌握病房內存在的或潛在的導致VAP的危險因素，主要包括：①交叉感染；②胃食管反流及誤吸；③口腔定植細菌[2]。

1.2.2循證理論支持 查閱國內外文獻數據庫，檢索數據庫包括：中國知網、萬方、Medline、PubMed、Cochrane數據庫等，尋找關于VAP預防以及護理方面的文獻，并結合既往的臨床經驗、患者具體情況，制定詳細的、最佳的護理方案，重點在于對細節的護理。

1.3統計學方法

采用SPSS18.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統計學意義。

2 相應問題的對應措施

2.1 切斷交叉感染途徑

2.1.1循證理論 對所查閱的文獻進行系統總結：造成VAP的危險因素主要是由醫療裝置和環境構成的。筆者整理文獻發現：醫護人員在對重癥感染患者進行護理治療之后，如果未進行洗手便接觸下一名患者，將會導致致病菌在患者之間廣泛傳播，僅洗手一項措施便能夠將院內感染發病率減少50%[3-4]。

2.1.2護理措施 ①提高科室醫護人員對VAP的重視程度，護士長組織科室成員學習VAP的相關知識，制定行為規范以確保能有效實施，徹底貫徹“六步洗手法”，并配備手消液；②規范行為：進入ICU的人員（探視者或者其他醫務人員）必須進行手消毒，穿清潔探視服及鞋套，戴無菌帽子、口罩；③重視無菌操作：嚴格遵守無菌操作流程，減少對患者的損傷；④重視對環境管理：保證ICU病房中的溫度及濕度，定期對病房內物品及地面進行消毒；⑤保證呼吸機管路清潔：制定合理更換時間，避免冷凝水污染問題。

2.2 留置胃管問題

2.2.1循證理論 筆者查閱文獻，因應激或疾病自身原因，患者容易出現消化道出血，因此臨床上應用抑酸藥物可以減少消化道出血發生；然而長期應用抑酸藥物會影響胃腸內的酸堿平衡，并且降低了胃液的殺菌效果，并且易合并胃液返流、腸道細菌易位，則導致VAP的發生[5-6]。此外，體位對于VAP的影響也很重要，長期平臥位是引起誤吸的重要因素。

2.2.2護理措施 將原有的胃管更換為管徑≤16F的細硅膠管，減少對黏膜的損傷，同時注意在鼻飼時將患者體位調整為頭高臥位30°～45°，并且注意調整患者體位時應輕柔。endprint

2.3 口腔定植菌問題

2.3.1循證理論 查閱文獻，口腔定植菌是VAP發生的獨立危險因素[7]。機械通氣患者的痰液明顯怎多且黏稠，因此應適時吸痰。

2.3.2護理措施 ①重視對患者口咽部的護理：使用0.5%聚維酮碘對患者進行口腔擦拭，及時清楚患者口腔內的分泌物，如果已經發生口腔定植菌時，應該選用相應的漱口液進行口腔護理；②重視對人工氣道的管理：避免氣道壓力過高，同時應注意連接霧化吸入，利于痰液稀釋。吸痰時應嚴格無菌操作，應該采取先抽吸口鼻后抽吸氣管套管內，且注意吸痰管應該分開，避免口鼻內分泌物進入下呼吸道造成感染。

3 結果

通過對102例患者實施循證護理干預，其中18例出現VAP，發生率為17.60%，平均機械通氣時間為（8±3.47）d，與應用常規護理干預措施的對照組相比，試驗組的機械通氣時間以及VAP的發生率均顯著降低，P<0.01，見表1。

4 討論

VAP是機械通氣患者中最常見的并發癥，一旦發生，會造成脫機困難，延長住院時間，增加住院費用，增加經濟負擔，嚴重時導致患者死亡。機械通氣建立人工氣道是針對無法進行自主呼吸的患者的搶救措施之一。在使用機械通氣治療患者的同時，會對患者氣道黏膜進行損傷影響其正常防御功能，引起外部細菌侵入下呼吸道。此外，ICU內患者由于基礎疾病多、病情危重，自身免疫力低，極其容易導致內源性感染。因此，對于VAP應該進行早期預防、及時診斷治療，嚴格的無菌操作、縮短機械通氣時間都是控制VAP的根本措施[8]。筆者對本院2014年之前VAP的發生率進行統計，約為38.80%，病死率約為11.30%，為有效降低VAP的發生率和病死率，ICU成立循證護理小組，由ICU內護士及重癥醫學醫生組成，聯合查閱資料，綜合本院ICU具體情況，尋找存在的主要原因，VAP的危險因素，進而制定有效的干預措施，并在科室內學習、討論其實施的可能性。

在對2014年1月～2016年8月于ICU住院的患者實施循證護理干預措施中，102例患者中VAP的發生率17.60%（18/102），較2014年前的發生率明顯降低。因此，本研究認為對ICU病房中機械通氣的患者實施循證護理干預措施能夠明顯降低VAP的發生，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

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[4]徐榮.呼吸機相關性肺炎發生的相關因素與呼吸機集束干預策略[J].醫學信息，2015，28（43）：442.

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[7]王霞，徐敏，陳淑君.預防呼吸機相關性肺炎的循證護理實踐[J].醫學信息，2013，26（2）：326-327.

[8]劉穎.預見性護理干預在預防ICU呼吸機相關性肺炎中的價值[J].醫學信息，2015，28（9）：169-170.

編輯/王朵梅endprint