我國新醫改前后衛生資源配置公平性分析

宋宿杭孟慶躍

1.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 2.北京大學公共衛生學院 北京 100191

·衛生資源配置·

我國新醫改前后衛生資源配置公平性分析

宋宿杭1，2*孟慶躍1，2

1.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 2.北京大學公共衛生學院 北京 100191

目的：描述和對比2006—2015年新醫改前后我國衛生資源配置情況、差異及其公平性變化。方法：用省級數據分析執業(助理)醫師數和醫療衛生機構床位數配置的公平性，將我國31個省、自治區、直轄市按人均GDP 和地理區域分為五個不同收入組和東中西三組，極差法、比例法和集中指數法分別用于比較和評價新醫改前后不同組間的絕對差異、相對差異和相對公平性。結果：我國衛生資源配置(1)數量逐年增加，新醫改后增長率高于新醫改前；(2)不同經濟發展水平地區衛生資源差異逐漸減小，新醫改后減小速度加快；(3)不同地區床位配置差異減小，執業(助理)醫師差異在新醫改后有所拉大；(4)我國衛生資源配置公平性得到提高，新醫改后的改善程度優于新醫改前，但按地理面積分布的衛生資源仍處高度不公平狀態。討論：(1)新醫改中加強衛生資源配置的政策得到一定程度的落實；(2)部分地區衛生資源數量仍需增加，尤其需要加強高質量衛生人才的培養；(3)在進行資源配置時，同時兼顧人口數量和地理面積大小。

新醫改； 衛生資源； 公平性

衛生資源配置公平性是指每一位社會成員擁有相同的機會和權利獲得醫療衛生服務，分為人口分布公平性和地理面積分布公平性。[1-2]《國務院辦公廳關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中強調提高衛生資源配置的公平性，提出加強醫藥衛生人才隊伍建設，科學制定各級醫療衛生機構建設與設備配置標準等措施。[3]在衛生體系中，合理的投入和配置衛生資源有利于提高居民醫療衛生服務利用的可及性，進而促進居民的健康。

為深入分析新醫改對衛生資源配置公平性的影響，本研究選取執業(助理)醫師數和醫療衛生機構床位數兩個變量，利用集中指數、極差法和比例法，描述并對比新醫改前后十年(2006—2015年)間我國衛生資源配置情況、差異及其公平性變化。為相關部門制定針對性的衛生資源配置計劃，合理配置衛生資源，提高衛生資源配置的公平性提供政策建議和證據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2006—2015年各省人均地區生產總值(以下簡稱人均GDP)、常住人口數來源于2007—2016年《中國統計年鑒》；各省土地面積來源于中央人民政府網站；各省執業(助理)醫師數、醫療衛生機構床位數、全國每千人口執業(助理)醫師數及每千人口醫療衛生機構床位數來源于2007—2012的《中國衛生統計年鑒》以及2013—2016的《中國衛生與計劃生育統計年鑒》。[4]

1.2 分析方法

利用2006—2015年我國31個省、自治區、直轄市的每千人口執業(助理)醫師數、每平方公里執業(助理)醫師數、每千人口醫療衛生機構床位數以及每平方公里醫療衛生機構床位數四個指標，描述并分析我國衛生資源配置情況及其公平性變化趨勢。按照經濟發展水平和地區兩種分層方式，分析我國衛生資源配置的地區差異。按經濟發展水平分類將全國31個省(自治區、直轄市)按當年人均GDP排序，平均分為5組，即最低收入組、較低收入組、中等收入組、較高收入組和最高收入組，其中，中等收入組為7個省(自治區、直轄市)，其余四組均為6個。按地區分類采取《中國衛生與計劃生育統計年鑒》的分類方法，東部地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省、直轄市；中部地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省；西部地區包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省、自治區、直轄市。

本研究采用極差法、比例法和集中指數法分析我國衛生資源配置情況及其公平性變化。

極差法用于比較同一分組不同年份的和不同分組之間的絕對差異。同一分組內的絕對差異用每一組2015年平均值與2006年平均值之差計算2006—2015年間的變化。組間的絕對差異用每一年的最高收入組(東部地區)的平均值與最低收入組(西部地區)的平均值之差來計算。[2]

比例法用于比較不同分組之間的相對差異。采用最高收入組(東部地區)的平均值/最低收入組(西部地區)的平均值來計算相對差異。[5]

集中指數用來評價不同經濟發展水平地區的相對公平性。集中指數公式如下[6-9]：

CI為集中指數，h為指標值，μ為其均值，r為按人均GDP排序的省的累積百分比。

集中指數=±1時，說明絕對不公平，集中指數=0時，說明公平性很好，當集中指數>0時，說明觀測指標集中于高收入組，當集中指數<0時，說明觀測指標集中于低收入組。在實際測量中，集中指數一般不會超過0.5，0.2～0.3即提示有較大的不公平。[5]

2 結果

2.1 我國衛生資源配置情況

2006—2015年間我國每千人口衛生資源數逐年增加。每千人口執業(助理)醫師數從1.60人增至2.22人，增加39%，新醫改前(2006—2009年，下同)年均增長率為3.03%，新醫改后(2009—2015年，下同)年均增長率達4.04%。每千人口醫療衛生機構床位數從2.70張增至5.11張，增加89%，新醫改前年均增長7.02%，新醫改后年均增長7.51%(表1)。

表1 每千人口衛生資源整體發展趨勢

2.2 不同經濟發展水平地區間衛生資源配置差異

2006—2015年間，不同收入組的每千人口執業(助理)醫師數均逐年增加，各收入組年均增加4%～7%，各組新醫改前后年均增長率變化不一。任何一年最高收入組的每千人口執業(助理)醫師數均比最低收入組多。新醫改前絕對差異增加，年均增長率為13.65%；新醫改后絕對差異略有下降，年均下降率為1.43%。新醫改前相對差異波動增加，最高收入組的每千人口執業(助理)醫師數是最低收入組的1.45～1.61倍，年均增長率為3.17%；新醫改后相對差異波動下降，從2009年的1.61倍緩慢下降至2015年的1.39倍，年均下降2.42%(表2)。

表2 不同收入組執業(助理)醫師數的差異(人/千人口)

2006—2015年，不同收入組的每千人口醫療衛生機構床位數均增加，高收入組新醫改后年均增長率高于新醫改前，中低收入組新醫改后年均增長率低于新醫改前。任何一年最高收入組的每千人口床位數均比最低收入組多，新醫改前絕對差異和相對差異均有輕微波動下降，分別從0.85張和1.39倍降至0.68張和1.24倍；新醫改后絕對差異和相對差異均逐年大幅下降，降至0.09張和1.02倍(表3)。

表3 不同收入組醫療衛生機構床位數的差異(張/千人口)

2.3 不同地區間衛生資源配置差異

2006—2015年間，不同地區每千人口執業(助理)醫師數均增加0.6～0.7人(表4)。東部地區新醫改后的年均增長率高于新醫改前，中西部地區新醫改后的年均增長率略低于新醫改前。任何一年東部地區的每千人口執業(助理)醫師數均最多，其次是中部地區，西部地區最少，新醫改前東西部地區的絕對差異和相對差異呈下降趨勢，年均下降率分別為5.58%和1.38%；相反，新醫改后東西部地區間絕對差異和相對差異逐年增加，年均增長率分別為7.94%和0.52%。

按地理面積分布公平性來看，每平方公里執業(助理)醫師數在西部、中部和東部地區間遞增，所有地區呈逐年增加的趨勢。東西部地區間的絕對差異逐年增加，從2006年的相差0.73人增加至2015年的1.16人(表4)，新醫改前年均增長率為5.15%，新醫改后增速稍有加快，年均增長5.28%。相對差異在新醫改后的年均增長率為1.09%，是新醫改前(0.12%)的近10倍。地理面積分布的執業(助理)醫師的公平性遠遠落后于按人口分布的公平性。

近10年間，各地區每千人口醫療衛生機構床位數均增加，西部地區增長最快，從2.54張增加到5.44張，增長115%。新醫改前東部地區每千人口醫療衛生機構床位數比西部地區多，且差異逐漸縮小，2006年絕對差異0.43張，下降至2009年的0.10張；新醫改后西部地區每千人口醫療衛生機構床位數高于東部地區，且差異逐年拉大，2015年西部地區比東部地區多0.59張(表5)。

按地理面積分布的公平性來看，任何一年東部地區的每平方公里醫療衛生機構床位數均高于中部和西部地區，并且在東部地區增長最快，十年間增加1.26張(表5)。絕對差異逐年增加，新醫改前年均增長率為6.07%，新醫改后年均增長率加大，為6.87%；相對差異逐年減小，新醫改前年均下降率為2.68%，新醫改后年均下降率為1.83%。地理面積分布的醫療衛生機構床位的公平性遠遠落后于按人口分布的公平性。

表4 東中西部地區執業(助理)醫師數差異

注：按人口配置的執業(助理)醫師數的單位為人/千人口，按地理面積配置的執業(助理)醫師數的單位為人/平方公里同，下同

表5 東中西部地區醫療衛生機構床位數差異

2.4 我國衛生資源配置公平性變化趨勢

總體來看，集中指數逐漸下降，幾乎所有指標新醫改后的年均下降率均大于新醫改前，表6顯示，2006—2015年，每千人口衛生資源集中指數均在0.12以下；而每平方公里衛生資源數集中指數均高于0.45。每千人口執業(助理)醫師數的集中指數從0.114下降至0.069，降低近40%，新醫改前年均下降率為4.48%，新醫改后達5.89%；每平方公里執業(助理)醫師數的集中指數10年內降低0.052，新醫改后年均下降率為1.03%，是新醫改前(0.17%)的近10倍。每千人口醫療衛生機構床位數的集中指數從0.108下降至0.002，降低近100%，年均下降35.98%，新醫改前年均下降率為22.68%，新醫改后則高達41.74%；每平方公里醫療衛生機構床位數的集中指數10年內從0.600下降到0.458，新醫改前年均下降率為2.51%，新醫改后為3.18%。

表6 衛生資源集中指數變化趨勢

3 討論

3.1 我國衛生資源配置情況

整體來看，近10年來，我國衛生資源總量不斷增加，新醫改后年均增長率高于新醫改前。說明新醫改強調的加強衛生資源配置得到一定程度的落實。但部分地區衛生資源配置仍顯不足。經濟發展水平較低的地區和西部地區的衛生人力資源不足，2015年每千人口執業(助理)醫師數在最低收入組僅為1.94人，西部地區為2.06人，距離2020年達到2.5人仍存在較大差距；最低和較高收入組以及東部地區的每千人口醫療衛生機構床位數不足，最低和較高收入組均為4.95張，東部地區為4.85張床，均未達到2015年每千人口4.97張的國家建議標準，距離2020年達到6張更是存在較大差距。[10]東部地區每千人口醫療衛生機構床位數不足可能因為人口太多所導致。但醫療衛生機構的床位配置不能一味追求數量上的增加，應該根據當地居民的衛生服務需求來判斷是否需要增加病床，合理配置衛生設施。

3.2 新醫改后衛生資源配置差異

2006—2015年，不同地區間衛生資源配置差異有所減小，新醫改后差異的減小趨勢更為明顯。這與新醫改的政策是分不開的，新醫改提出加強醫藥衛生人才隊伍建設，科學制定各級醫療衛生機構建設與設備配置標準，將資源投入向經濟發展水平較低的地區及西部地區傾斜。

10年間，每千人口執業(助理)醫師數在不同經濟發展水平地區間和東中西部地區間均呈現絕對差異增加、相對差異減小的趨勢，因為基數較大且在逐年增加，使極差法和比例法結果不一致。新醫改后，不同經濟發展水平地區間每千人口執業(助理)醫師數絕對差異和相對差異均減小，但東西部地區間仍存在一定差異，并且呈拉大的趨勢，說明西部地區高質量的衛生人員配置需持續關注。這是因為衛生人員數量的增加可以在短期內實現，而培養大批高質量的衛生人才是一個長久的過程。

我國經濟發展水平較低的地區和西部地區的醫療衛生機構床位數顯著增加，尤其體現在新醫改后西部地區的每千人口醫療衛生機構床位數已經高于東部地區。東西部地區間每平方公里醫療衛生機構床位數絕對差異逐年增加，相對差異逐年減小，變化趨勢相反的可能原因是西部地區基數太小。

3.3 新醫改后衛生資源配置公平性

集中指數顯示執業(助理)醫師數和醫療衛生機構床位數的公平性逐漸改善，新醫改后的改善速度快于新醫改前。但按地理面積分布的衛生資源公平性的集中指數均大于0.45，說明各省級衛生資源地理面積分布不均，處于高度不公平狀態。這是因為新醫改過程中，以每千人口衛生資源擁有量為標準進行衛生資源配置，對各地區進行衡量和分配，忽略衛生資源配置的地理面積因素，影響地理可及性，所以衛生資源大多集中在人口密集的東部地區，而西部地區地廣人稀，擁有較少的衛生資源，由此造成了東西部的衛生資源在地理面積分布上的差異。[11-13]

3.4 建議

重點關注執業(助理)醫師等高質量衛生人員配置，尤其是中西部地區和經濟發展水平較低的地區。合理配置衛生設施，科學制定衛生規劃標準。改善地理面積分布上的不公平性，在進行資源配置時，同時兼顧人口數量和地理面積大小。

[1] 張楠, 孫曉杰, 李成, 等. 基于泰爾指數的我國衛生資源配置公平性分析[J]. 中國衛生事業管理, 2014，31(2): 88-91.

[2] 李順平, 孟慶躍. 衛生服務公平性及其影響因素研究綜述[J]. 中國衛生事業管理, 2005，21(3): 132-134.

[3] 國務院辦公廳. 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL]. (2016-12-11) [2017-06-20]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html

[4] 王悅, 劉莉云. 浙江省衛生資源配置公平性研究[J]. 中國衛生經濟, 2008，27(3): 29-32.

[5] World Health Organization. Handbook on health inequality monitoring: with a special focus on low-and middle-income countries[R]. 2013.

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[9] Lerman R I, Yitzhaki S. Improving the Accuracy of Estimates of Gini Coefficients[J]. Journal of Econometrics, 1989, 42(1): 43- 47

[10] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知[EB/OL]. (2016-12-11) [2017-06-20]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm

[11] 賀買宏, 王林, 賀加, 等. 我國衛生資源配置狀況及公平性研究[J]. 中國衛生事業管理, 2013，30(3): 197-199.

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(編輯 薛云)

AnalysisonequityofhealthresourceallocationbeforeandafternewhealthsystemreforminChina

SONGSu-hang1，2,MENGQing-yue1，2

1.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China2.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

This paper aims at describing and comparing the changes of health resources allocation before and after new health system reform during 2006—2015. Methods: Province-level data were used to analyze the inequities of licensed (assistant) doctors and beds. 31 provinces were divided into 5 groups by GDP per capita and 3 groups by geographical regions. Absolute difference, relative ratio and concentration index were respectively used to compare and measure the absolute difference, relative difference and inequities in different groups before and after the new health system reform. Results: The findings of this study show the allocation of China’s health resource before and after new health system reform to be as below: (1) the quantity of health resource is increasing, and the growth rate after the reform is higher than before. (2) the disparities of health resource in different economic development level areas are declining, and the decrease is faster after the reform. (3) the disparity of beds in different regions is decreasing, but the disparity of licensed (assistant) doctors in different regions is enlarging. (4) The inequities of health resource allocation in China are reduced, and the improvement is greater after the reform than before. However, the health resource allocation is still highly inequitable to geographical areas. Discussion: (1) the policies of health resource allocation implementation after the reform needs improvement. (2) The amount of health resource still needs to be increased in certain areas, especially need to strengthen the training of high-qualified health personnel. (3) When allocating health resources, government should focus on the impact of both population and geographical size factors.

New health system reform; Health resources; Equity

宋宿杭，女(1990年—)，博士研究生，研究方向為衛生經濟與政策。E-mail:suhangsong@126.com

孟慶躍。E-mail: qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.09.006

2017-01-23

2017-06-20