兇險性前置胎盤發生率及對妊娠結局影響的回顧性研究

李娟 付金紅 張慧娟 高英 秦聰穎

·論著·

兇險性前置胎盤發生率及對妊娠結局影響的回顧性研究

李娟 付金紅 張慧娟 高英 秦聰穎

目的通過回顧性研究分析兇險性前置胎盤發生率及對妊娠結局影響。方法回顧性分析2008年1月至2012年12月1200例剖宮產孕婦，根據有無剖宮產史分為2組。統計2組PPP的發生率，然后以2組前置胎盤患者為研究對象，分為PPP組、普通型前置胎盤組，統計比較2組一般資料、圍生期結局、手術情況及新生兒結局等。結果有剖宮產史組合并前置胎盤發生率為11.25%；初次剖宮產組合并前置胎盤發生率為6.88%。2組前置胎盤孕婦之間年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，孕周、孕次、人工流產史、人工流產次數比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組產前出血及宮縮乏力發生率比較無明顯差異(P>0.05)。胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂、DIC、失血性休克、子宮切除發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，PPP組高于普通型前置胎盤組。與普通型前置胎盤組相比，PPP組患者輸血率、膀胱損傷率高，出血量及輸血量大，手術時間及住院時間長，術后盆腔粘連、繼發產褥感染發生率高，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與普通型前置胎盤組相比，PPP組孕婦早產兒、新生兒窒息率、入住NICU率明顯升高，新生兒體重低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論PPP及PPP合并植入與剖宮產、人工流產密切相關，是導致產后出血的主要原因，對孕產婦及圍生兒均有不利的影響。

前置胎盤；妊娠；出血

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，占全球孕產婦死亡的1/4，其中前置胎盤前置胎盤(placenta previa)是出血的主要原因之一，為妊娠期常見的、嚴重并發癥。而有剖宮產史的前置胎盤胎盤附著于既往的子宮下段剖宮產疤痕處，常常伴有胎盤植入及不良的母嬰預后，風險級別進一部提高，被定義為兇險性前置胎盤(pernicious placentaprevia，PPP)[1]。調查顯示，近年來我國PPP發生率顯著增加，PPP圍術期間存在較多的風險，如胎盤植入、大出血、羊水栓塞等，早產、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等發生率也顯著增高，這些風險嚴重威脅著孕產婦及圍生兒的生命安全，給各級綜合性醫院的產科以及婦幼保健醫院的醫務工作者帶來了挑戰。本研究通過回顧性分析2008年1月至2012年12月1 200例剖宮產孕婦，統計PPP的發生率，并分析探討其原因、危害性、預防措施，以提高對PPP的認識，降低其危害性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將符合選擇標準的病歷納入研究，共納入1 200例，根據有無剖宮產史分為2組。其中有無剖宮產史400例，年齡20～41歲，平均(28.11±3.32)歲；無剖宮產史800例，年齡22～38歲，平均(26.45±4.54)歲；根據課題設計設置表格，項目包括一般資料：孕婦姓名、年齡、孕次、產次、人工流產史(次)、宮腔手術史(次)、分娩孕周、前次剖宮產原因；并發癥合并癥：包括胎盤植入、胎盤粘連、產前出血、產后出血、DIC、失血性休克、子宮破裂、子宮切除等；手術情況：包括手術時間、出血量、輸血、輸血量；新生兒結局：有無窒息、早產、死亡等。根據原始病例記錄如實填寫表格，并核對2遍。

1.2 病例選擇標準 病例資料均為唐山市婦幼保健院病案室2008年1月至2012年12月單胎剖宮產患者的病例資料，選擇標準為:(1)患者均具有剖宮產手術史，單胎；(2)患者無心腦血管系統、肝腎系統等疾病史，無惡性腫瘤、免疫系統疾病、貧血、糖尿病、子宮肌瘤等合并癥等；(3)無任何精神類疾病，病例信息如完整，診斷明確。

1.3 觀察指標 統計2組孕婦前置胎盤發生率，然后以2組前置胎盤患者為研究對象，分為PPP組、普通型前置胎盤組，統計比較2組一般資料、圍生期結局、手術情況及新生兒結局等。

2 結果

2．1 2組前置胎盤發生率 有剖宮產史組孕婦400例，其中合并前置胎盤45例(即PPP)，發生率為11.25%；初次剖宮產組孕婦800例，合并前置胎盤者55例(普通型前置胎盤組)，發生率為6.88%。2組前置胎盤發生率比較差異有統計學意義(χ2=11.324，P<0.05)，有剖宮產史組高于初次剖宮產組。

2.2 2組合并前置胎盤孕婦一般資料比較 2組前置胎盤孕婦之間年齡比較差異無統計學差異(P>0.05)，孕周、孕次、人工流產史、人工流產次數比較差異有統計學意義(P<0.05)，PPP組孕周少，孕次多，人工流產率高、次數多。見表1。

表1 2組前置胎盤孕婦一般資料比較

2.3 2組前置胎盤孕婦合并癥比較 2組產前出血及宮縮乏力發生率比較無明顯差異(P>0.05)。胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂、DIC、失血性休克、子宮切除發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，PPP組高于普通型前置胎盤組。見表2。

表2 2組前置胎盤孕婦合并癥比較 例(%)

2.4 2組前置胎盤孕婦術中及術后情況比較 與普通型前置胎盤組相比，PPP組患者輸血率、膀胱損傷率高，出血量及輸血量大，手術時間及住院時間長，術后盆腔粘連、繼發產褥感染發生率高，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

術中及術后情況PPP組(n=45)普通型前置胎盤組(n=55)χ2(t)值P值輸血率[例(%)]8(40．0)6(10．91)10．616<0．05手術時間(min)99．22±18．3365．22±10．335．342<0．05出血量(ml)3814．22±1544．3351754．22±225．454．177<0．05輸血量(ml)2359．22±18．33754．22±18．3319．705<0．05盆腔粘連[例(%)]25(55．56)12(10．91)18．237<0．05繼發產褥感染[例(%)]10(22．22)2(1．81)2．461<0．05膀胱損傷[例(%)]9(20．0)10(9．09)4．284<0．05住院時間(d)19．24±5．6415．44±3．5511．851<0．05

2.5 2組前置胎盤孕婦圍生兒結局比較 與普通型前置胎盤組相比，PPP組孕婦早產兒、新生兒窒息率、入住NICU率明顯升高，新生兒體重低，比較差異均有統計學意義(P<0.05) 見表4。

表4 2組前置胎盤孕婦圍生兒結局比較 例(%)

3 討論

3.1 剖宮產、人工流產與兇險型前置胎盤的關系 前置胎盤是孕婦孕28周之后，胎盤位置處于子宮下段，甚至有部分孕婦胎盤下緣到達宮頸內口，位置明顯低于胎先露，發生機制還不清楚，臨床普遍認為，多次妊娠、流產、剖宮產及高齡(≥35歲)、附件及盆腔炎、吸煙史、ART病史等均是前置胎盤的獨立危險因素[2]。瘢痕子宮為前置胎盤的發生提供了條件，給孕產婦和妊娠結局造成重大不良影響。有報道，無瘢痕子宮前置胎盤發生率為0.25%，剖宮產后再次妊娠前置胎盤發生率1.22%，是無瘢痕子宮的5倍，并且隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤的風險也增大，其中1次剖宮產史者風險為14%～24%，2次為23%～48%，3次為35%～50%，而剖宮產術后間隔1年再次妊娠者，前置胎盤的發生幾率高達70%[3,4]。本研究結果顯示，有剖宮產史的孕婦組前置胎盤發生率為11.25%，高于首次剖宮產組的6.88%(P<0.05)，并均遠高于上述報道。我們分析原因可能有：(1)剖宮產率增加：2012年，英國相關調查顯示，PPP在妊娠女性中總體發生率僅為0.17‰，而在既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤的情況下，其發生率高達1/20，提示PPP與剖宮產手術密切相關[5]。我國多項報道也顯示，前置胎盤的發生率隨剖宮產率增加而逐漸增加[6]。2014年我國學者一項對14個省份39家醫院(包括20家三級醫院及19家二級醫院)112 138 例住院分娩產婦進行流行病學調查結果顯示，平均剖宮產率高達54.472%，有的地區甚至超過70%，遠遠高于WHO推薦的低于15%，成為世界之最，且無指征剖宮產居剖宮產率占24.55%[7]。加之我國“二胎”政策的逐步開放，瘢痕子宮再生育人數顯著增加，導致PPP的發病率明顯增加。正常的胎盤附著于子宮內膜海綿層，海綿層處血管較為豐富、肌肉組織較薄且收縮力較差。剖宮產可損傷子宮內膜及肌層，切口愈合不良，再次妊娠后子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養而刺激胎盤面積增大并延伸至子宮頸內口。同時，子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加了兇險性前置胎盤發生率。(2)多次人工流產：任何使子宮蛻膜缺如或發育不良的因素均可導致前置胎盤。由于人工流產時吸宮、搔刮宮腔過度，損傷子宮內膜基底層，造成子宮內膜肌層損傷，從而導致瘢痕形成或子宮內膜萎縮，同時增加子宮內膜感染的機會,進而導致受精卵供血不足而引發前置胎盤[8]。本研究結果顯示，在45例兇險性前置胎盤患者有82.22%有具流產史，普通前置胎盤50.91%具有流產史，且兇險性前置胎盤組流產次數明顯高于普通前置胎盤(P<0.05)，同時前置胎盤發生率高(P<0.05)。有報道，人工流產使前置胎盤的發生率增加5倍[9]。因此，我們推測前置胎盤的發病率與人工流產次數成正比，與古丹婷[10]結論具有一致性。綜上我們認為，臨床上降低PPP的發生率，可通過以下2點進行：(1)加強對育齡婦女進行健康教育，增加其對前置胎盤疾病的認識，無生育計劃時，必須落實好安全有效的避孕措施，減少或避免人工流產、刮宮；(2)嚴格把握剖宮產指征，提倡自然分娩，降低剖宮產率。

3.2 PPP對妊娠結局的影響隨著我國剖宮產后再次妊娠的增多、PPP的高發生率以及其帶來的危害受到越來越多的關注。石秀金等報道顯示，與非兇險性前置胎盤相比較，兇險性前置胎盤組患者孕次、產次更多、胎盤植入率、子宮動脈結扎率、子宮切除率、輸血率更高，手術時間更長、術中出血量更大，差異有統計學意義(P<0.05)；多次妊娠分娩或流產與兇險性前置胎盤的發生有密切關系[11]。國外報道顯示，兇險性前置胎盤產前出血事件發生率為3.9%，產后出血率1.4%，輸血率21.9%，胎盤植入率3.0%，子宮切除率為5.3%，新生兒圍產期死亡率較高(6.6%)，新生兒窒息率25.3%，先天性畸形11.5%[12]。本研究通過回顧性研究顯示，PPP組胎盤粘連、胎盤植入、DIC、失血性休克、子宮切除發生率均高于普通型前置胎盤組。發生率較高的有產后出血(51.11%)、胎盤植入(42.22%)、子宮切除(22.22%)、胎盤粘連(20.00%)，產后大出血是其兇險性的主要表現。

瘢痕子宮前置胎盤合并胎盤植入的發生率高，增加了產時不可預見的大出血，導致休克、DIC，大大增加子宮切除率。如在產前明確診斷并適時終止妊娠，則能有效減少產后出血和子宮切除風險。但胎盤植入常無特征性臨床表現，其診斷多采用多普勒超聲技術，敏感性及特異性較高。通過彩色多普勒超聲檢查確保孕產婦安全后進行剖宮產，可根據彩色多普勒超聲的結果預測可能出現的并發癥，并做好好相應預防措施和裝備，最大程度的保障孕產婦及圍生兒的安全。磁共振成像(MRI)由于能夠更清晰的顯示軟組織，成像范圍大，受腸氣及骨骼影響較小，能夠評估胎盤侵入肌壁范圍和程度、鄰近組織器官受累情況而越來越多的受到關注[13]。國內外文獻報道，PPP前置胎盤孕婦其產后出血、輸血率、平均輸血量、手術時間等均顯著高于普通型前置胎盤孕婦[14,15]，與本研究結果一致。兇險型前置胎盤合并胎盤植入、粘連是加劇產后出血的主要原因。瘢痕子宮剖宮產，往往胎盤附著在前壁瘢痕處，統一發生胎盤植入、粘連，表現為胎盤粘連于肌層表面，粘連的胎盤小葉可使肌層剝離而導致大量出血，廣泛粘連的胎盤在試圖娩出胎盤時可出現大量出血，也可粘連滯留在植入部位，引起急性或晚期出血。此外子宮下段原瘢痕處比較薄弱，有的甚至可以看見羊水或胎發，部分肌層缺損，甚至出現瘢痕組織部分裂開，勢必影響子宮收縮，加重胎盤剝離面出血。PPP患者因子宮內膜損傷、瘢痕恢復效果差等因素增加了手術操作難度，導致手術時間延長，大大增加了出血的可能和出血量增多。本研究顯示，PPP組5例DIC，7例失血性休克，9例患者因出血難以控制而行子宮切除，發生率均顯著高于普通組(P<0.05)，且子宮切除率是普通型子宮前置的10倍，表明PPP更容易造成兇險性出血，直接威脅孕婦的生命安全。

圍產期子宮切除是在藥物及手術治療都失敗的情況下是搶救孕產婦生命的主要手段，且效果顯著。本研究PPP組中9例子宮切除患者中，其中均為兇險性前置胎盤伴胎盤植入。相關研究也顯示，胎盤植入、前置胎盤引起的難以控制的產后出血是近年來產科急癥子宮切除的主要手術指征[16]。PPP出血迅猛，出血量大，可達150 ml/min，大量出血導致機體短時間內凝血功能異常，引起DIC，危及產婦生命。一旦出血不止，就要不可避免地切除子宮[17]。子宮切除術雖然挽救救了患者生命，但患者也永久地失去了生育器官，心理、生理及家庭生活均受到一定的傷害。為了減少和避免PPP子宮切除的發生，加強PPP的圍產期的保健管理，適時終止妊娠，不要待一次不可逆性大出血才手術。無論是急診還是擇期手術，術前均要向家屬交待手術的風險及子宮切除的可能，同時安排有豐富經驗的醫生手術。

除對上述母體不良影響外，PPP還對為圍生兒存在重大安全隱患。本研究顯示，普通型前置胎盤早產兒率為35.55%，但高于普通型前置胎盤組；新生兒窒息率24.44%，與國外報道相似，入住NICU率為46.67%，且新生兒體重低于普通型前置胎盤，與國內外相關研究[18,19]有一致性。提示PPP易導致早產，且新生兒窒息發生率較高，對新生兒正常成長造成不利影響。此外，PPP早產及出生低體重兒率的增加，往往導致新生兒死亡率也隨之升高。但在本研究結果顯示，PPP組新生兒死亡率與普通前置胎盤組相無明顯差異(P>0.05)，與徐映鋒等[20]研究結果不一致。可能是由于本研究僅采用回顧性分析方法，未設置嚴格的納入與排除標準進行組間匹配有關，有待于進一步多中心、大樣本、前瞻性的對比研究。

PPP及PPP合并植入與剖宮產、人工流產密切相關，對妊娠結局具有重要影響。剖宮產在解決難產、胎位窘迫及嚴重妊娠合并癥及并發癥方面有不可替代的作用，但無醫療指征的剖宮產不僅浪費醫療資源，而且其近遠期并發癥多，如近期可導致產褥期感染，鄰近臟器損傷、下肢深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，遠期有月經異常、不孕、子宮內膜異位、瘢痕妊娠，嚴重者再次妊娠時子宮破裂、前置胎盤或胎盤植入，還可影響新生兒的神經系統發育、注意力及智力等，其對母嬰所帶來的傷害遠遠大于其帶來的利益[21]。目前，尚無法從病因上治療PPP及PPP合并植入，降低剖宮產率是預防降低胎盤植入的根本措施。剖宮產術后要做好節育措施，避免多次流產。瘢痕子宮再次妊娠一定要定期產前，提高產前診斷率。此在做好充分的術前準備的情況下，擇期由經驗豐富的產科醫師聯合泌尿外科、介入科、輸血科、檢驗科等多個學科進行手術治療。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.009

R 714.2

A

1002-7386(2017)20-3078-04

2017-06-17)

063000 河北省唐山市婦幼保健院婦產科(李娟、張慧娟、高英、秦聰穎)；河北省玉田縣計劃生育中心醫院婦產科(付金紅)