病案歸檔管理過程中PDCA方法應用分析

譚亞濤

摘要：目的 探討病案歸檔管理過程中采用PDCA方法的應用價值。方法 回顧性分析我院2014年1月～2016年12月出院患者病案進行歸檔管理，并對相關情況進行統計分析，根據歸檔過程中出現的問題，以PDCA為理論依據提出具體的改進措施，對比實施PDCA前后的病例檔案歸檔情況。結果 2014年1月～2015年6月病案歸檔評分（91.12±2.77）分，甲級率為91.23%，乙級率為8.77%，2015年7月～2016年12月對病案歸檔評分（93.15±1.88）分，甲級率為99.68%，乙級率為0.32%，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 運用病案歸檔管理過程中采用PDCA方法進行監管，提高了思想認識，提高了病案歸檔率和工作效率，改善了服務質量，值得在臨床上推廣使用。

關鍵詞：病案歸檔；管理過程；PDCA；應用價值

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0007-02

隨著社會經濟的不斷發展，法制的不斷完善，人們的法律意識也隨之不斷提高，對病案的需求范圍也隨之不斷擴大[1]。因此，隨著社會的不斷進步，病案的使用方法對病案的歸檔的時限有了更高的要求。病案的歸檔不僅要把醫師書寫的病例由病房歸至病案室，并由相關的工作人員對其進行排序、裝訂、質控以及錄入等多個環節，最終才將完整的病案上架進行存儲；電子病歷利用電子設備保存、管理、傳輸、重現患者的病歷，是醫院現代化管理的必然趨勢。病案的及時歸檔就是保證病案及時獲得、保全證據、保證病案質量，避免由于歸檔不及時帶來的隱患[2]。PDCA 是一種先進的管理工具，核心是持續改進，特點是 PDCA 套 PDCA，PDCA連 PDCA，循環無窮[3]。我院病案以PDCA為理論依據提出具體的改進措施，進行病案歸檔管理，取得了良好的效果，現將有關情況總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2014年1月～2016年12月出院患者病案進行歸檔管理，并對相關情況進行統計分析，2014年1月～2015年6月病案歸檔沒有采用PDCA對其終末質量進行分析，并對2015年7月～2016年12月對病案歸檔采用PDCA方法進行管理，并通過計劃、執行、檢查、總結處理4個階段對PDCA病案質量進行規范化的管理。

1.2方法

1.2.1計劃 根據 PDCA 管理的具體法則，以及醫院患者多、醫生少的實際情況，具體的計劃為：首先分析為題：對2014年1月～2015年6月病案歸檔存在的問題進行分析有，病案的第一頁的內容沒有填寫完整，患者的住院次數、性別、年齡、婚姻等情況和患者的具體情況不相符合，患者前后兩次住院的血型不一致，手術的名稱書寫不規范，入院及出院日期前后時間不一致，入院的記錄不詳細，內容存在缺失，輔助檢查的單據沒有按照規范粘貼，病案號會出現一人多號，兩人一號的情況；電子病歷錄入的信息不完整；其次為原因分析：患者入院時病歷沒有及時書寫，住院患者人數較多，住院的時間縮短，醫生的工作負荷加大，時間、精力不足；科室內沒有嚴格的做到一級質控，上級醫師沒有更好地發揮監督下級醫師的作用；臨床醫師的法律意識淡薄，導致病歷書寫缺頁漏項的發生，醫生、護士的記錄不一致，忽視了病歷的重要性，醫院的培訓沒有到位，對電子病歷的了解不夠準確，操作不到位，醫生不能規范的掌握病歷的書寫等。最后，加大監管力度，落實完善規章制度，待醫院實行電子簽章，取消手工簽章，設置統一的電子病歷模板格式，方便閱讀、會診、檢查等工作，方便提高病案歸檔率和工作效率。

1.2.2執行 根據《執業醫師法》《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理原則》等法律的規范要求，制定適合醫院的《病歷書寫管理制度》《電子病歷管理規范》等，并嚴格落實[4]。完善和健全三級質控網絡，病案由管床醫生自查，再由科內質控員進行內涵質量、完整性以及格式檢查，最后由科主任把關，二級監控由醫務科完成，對存在的病歷問題提出書面整改意見，并限期整改，三級終末質量控制由病案室質控人員負責[5]。醫院不定期舉辦相關知識講座，進行業務學習，重視對新進低年資醫務人員的重點培訓，培訓的主要內容為理論知識、新的業務如電子病歷的操作，病歷書寫規范、質量審核標準等，加強法律法規的專題培訓。電子病歷歸檔要本著便利、安全、廣泛的原則，充分利用電子病歷歸檔的軟件。

1.2.3檢查 計劃實施后續對實施結果進行監督以及評價，定期進行檢查，并定期進行抽查，病案室每月對病案進行質檢，用 Excel 表格進行匯總，發現有將要超期的就及時通知，催促其按時完成出院病案提交歸檔工作，建立反饋制度以及管理措施，持續改進。

1.2.4總結處理 每月通過檢查表格收集數據 、對檢查情況進行總結和分析，以書面的形式將結果進行公示，表揚和批評相結合，提出優化整改的意見，并制定下一輪的工作計劃，進入下一循環。

1.3評價標準

根據《病歷書寫與管理規范》中的評分標準作為病案的分級標準90分以上為甲級，75～90分為乙級[6]。

1.4統計學分析

數據采用SPSS15.0統計軟件分析。計量資料以（x±s） 表示，采用 t檢驗，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2014年1月～2015年6月病案歸檔評分（91.12±2.77）分，甲級率為91.23%，乙級率為8.77%，2015年7月～2016年12月對病案歸檔評分（93.15±1.88）分，甲級率為99.68%，乙級率為0.32%，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

在醫院管理中，少數的臨床科室忽視了病歷的規范書寫，病案質量管理控制措施不夠完善，各級質控存在一定的問題，病案管理出現漏洞，返修率比較較高，病案科工作效率下降，對病案的整理和編碼等后續工作造成了較大的影響。 因此，加強病案的管理，可以提高醫院管理水平、醫療工作效率、工作質量、服務質量，有著重要作用。 PDCA循環管理方法有著科學的管理流程、將人員合理配備、監管制度嚴格落實，使病案管理日趨規范化、科學化，優化了病案歸檔流程。PDCA 循環管理模式能夠解析現狀、發現問題、解析原因、確定目標、實行、核查效果，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義（P<0.05）。

總之，病案歸檔管理過程中采用PDCA方法進行監管，提高了思想認識，提高了病案歸檔率和工作效率，改善了服務質量，值得在臨床上推廣使用。

參考文獻：

[1]周曉清，明星辰，梅正平，等.PDCA循環法在病案回收管理的應用[J].中國病案，2014，15（10）：11-13.

[2]初紅.PDCA循環法在終末病案質控中的應用[J].中國病案，2013，14（7）：21-22.

[3]吳雄偉.基于PDCA循環病案管理流程的優化和改進[J].中國病案，2015，16（1）：4-6.

[4]唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調查[J].中國病案，2013，14（5）：5-7.

[5]劉愛民，主編.最新醫院病案管理實用必備手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：318-321.

[6]吳珠瓊，薛玢，林晨曦，等.淺議病歷及時歸檔的重要性[J].中國病案，2012，13（1）：7-8.

編輯/李樺endprint