右美托咪定對CPB下行心臟瓣膜置換術病人炎癥反應和胰島素抵抗的影響

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右美托咪定對CPB下行心臟瓣膜置換術病人炎癥反應和胰島素抵抗的影響

劉智娜，白延平，胡彬

目的評價右美托咪定對心肺轉流(CPB )下行心臟瓣膜置換術病人圍術期炎性因子變化和胰島素抵抗的影響。方法擇期行體外循環心臟瓣膜置換術病人86例，采用隨機數字表法分為對照組(C組，n=46)和右美托咪定組(D組，n=46)。D組麻醉誘導后靜注右美托咪定，C組靜注等量的生理鹽水。比較兩組麻醉誘導前(T0)及CPB 30 min (T1)、術畢(T2)和術后24 h(T3)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)濃度、胰島素、血糖水平以及胰島素敏感度。結果與T0比較，兩組 T1、T2和T3時期，TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著升高(P<0.05)。與C組比較，D組T1、T2和T3時TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于C組(P<0.05)。T1、 T2時胰島素和血糖均明顯降低(P<0.05)，胰島素敏感指數(ISI)明顯升高(P<0.05)。結論右美托咪定可明顯減少CPB下心臟瓣膜置換術病人炎性反應，改善胰島素抵抗。

風濕性心臟病；右美托咪定； 心肺轉流；心臟瓣膜置換術；炎性反應；胰島素抵抗

心肺轉流(CPB )下心臟瓣膜置換術中，由于存在機體應激反應、手術創傷、血液與高分子管壁相接觸、缺血再灌注和CPB過程中的體溫波動等多方面影響因素，導致機體產生氧化應激與炎癥反應，而強烈應激反應使機體出現胰島素抵抗(insulin resistance，IR)[1]。胰島素抵抗對機體分解加重組織蛋白及其代謝過程都存在嚴重阻礙，降低機體抵抗力而發生感染，不利于病人的術后身體康復。右美托咪定(Dex)具有鎮痛與鎮靜作用，相關實驗將其用于膿毒癥大鼠的炎癥反應，發現其可以有效降低炎性反應[2]。本研究分析CPB 下心臟瓣膜置換術中右美托咪定對改善病人胰島素抵抗與圍術期炎性反應的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月—2016年2月就診的86例風濕性心臟病病人進行 CPB 下心臟瓣膜置換手術研究，病人性別不限，年齡45歲～65 歲，體重50 kg～80 kg，左室射血分數35%以上，ASA為Ⅱ級～Ⅲ級。納入病人術前血糖及肝、腎功能正常，無冠心病、糖尿病及感染性疾病。排除標準：近期使用抗炎藥物病人，術前肝腎功能異常，患有其他慢性炎癥者。本研究通過醫院倫理協會審核批準，所有病人簽署同意書。將病人以隨機數字表法進行隨機分組，對照組(C組)以及Dex (D組)，各43例。

1.2 方法 手術前30 min對所有病人采取10 mg嗎啡肌注方式進行局部麻醉，以飛利浦 IntelliVue MP60監護儀(飛利浦公司，德國)對生命體征進行實時監測，獲得脈搏頻率、血氧飽和度、心電圖、體溫各項參數，在局麻條件下穿刺左側橈動脈并連接愛德華壓力傳感器進行血壓監測。麻醉藥物及輸液由右側上肢的靜脈通道進入，輸注血管活性藥物、輸液與中心靜脈壓監測(CVP)由右側頸內靜脈的局麻穿刺下置入三腔中心靜脈導管完成。麻醉誘導：通過靜脈注射舒芬太尼1 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg 以及依托咪酯 0.3 mg/kg完成麻醉誘導，通氣方式采用插管機械通氣，控制氧氣吸入濃度為50%，潮氣量(6～8) mL/kg，氣流量為(1.0～1.5)L/min，呼氣末二氧化碳分壓保持在(35～40 )mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率(10～14)次/min，。麻醉持續：靜脈連續輸入舒芬太尼 0.7 μg/(kg·h)，吸入七氟醚 1%～2%，靜脈間斷注射羅庫溴銨保持肌松狀態。利用CPB 機在CPB 期間連續通入七氟烷保持麻醉。

D組在實施麻醉誘導后靜脈注射右美托咪定 0.5 μg/kg。病人配置方式：將200 μg原液稀釋到50 mL，濃度為4 μg/mL，注射時間為10 min病人負荷量為 0.5 μg/kg，連續注入 0.5 μg/(kg·h)，之后通過靜脈注入 0.5 μg/(kg·h)直到手術完成為止，以相同速度對C組進行相同容量的生理鹽水靜脈注射。

CPB方法：體外預充液包含琥珀酰明膠注射液、復方氯化鈉溶液、人血白蛋白、濃縮紅細胞、碳酸氫鈉、甘露醇、肝素以及硫酸鎂等。切心包的插管操作時給予3 mg/kg肝素，并同時控制ACT≥300 s，在ACT>480 s 時進行轉機，并后續插入主動脈灌輸導管以及上腔與下腔的靜脈引流管，實現體外循環過程。保持溫度處于28 ℃～30 ℃的略微低溫狀態，流量控制在(2.0～2．5)L/(m2·min)，MAP(40～60)mmHg，血細胞比容(Hct)20%～25%，根據α穩態實施氣血控制，以高鉀冷晶體停跳液作為心臟停跳液，結合數據分析結果對酸堿平衡進行調節，同時對于特殊情況采取血液超濾操作。

1.3 指標測試 測試指標與采集標本在麻醉誘導之前(T0)，CPB 30 min(T1)、術畢(T2)和術后24 h(T3)收集5 mL靜脈血，并將其轉移到真空采血管中，保持靜止30 min，再通過離心獲取上部清液，將所得上清液保存在-70℃準備后續測試。通過酶聯免疫吸附法對血清IL-6、TNF-α以及IL-8濃度進行測定。此外，收集2 mL頸內靜脈血，使用電化學發光檢測法對血清胰島素進行測試，血糖濃度則通過葡萄糖氧化酶法進行測定，計算得到胰島素敏感指數(ISI)=1/(血糖×胰島素)。測試數值根據校正值=實測值ⅹ手術前后的Hct比值，實施校正。

2 結 果

2.1 兩組一般資料 兩組年齡、體重、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表 1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組炎性因子變化 與T0比較，兩組 T1、T2和T3時期，TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著升高(P<0.05)。與C組比較，D組T1、T2和T3時TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于C組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組炎性因子變化(±s)

2.3 兩組血糖、胰島素、ISI比較 與T0時比較，T1-T3時兩組胰島素、血糖水平顯著升高，ISI顯著降低(P<0.05)。與C組比較，T1、 T2時胰島素和血糖均明顯降低(P<0.05)，ISI明顯升高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組胰島素、血糖與ISI比較(±s)

3 討 論

在實施瓣膜置換手術麻醉時，因手術存在創傷、CPB 損傷血細胞以及重要臟器再灌傷害而引起細胞因子釋放增加、補體激活等使機體出現異常的神經內分泌與代謝狀態，胰島素敏感度下降引發胰島素抵抗，繼而血糖濃度升高[3]。因為胰島素敏感性降低，體對于葡萄糖的吸收與消耗作用減弱，此時機體傾向于無需依賴胰島素作用的脂肪能量供給，導致機體長期處于乳酸濃度堆積、酮體增加、負氮平衡的狀態，并逐漸使器官功能受到傷害直到衰竭[4]。機體炎性反應增加和胰島素抵抗之間顯著相關，TNF-α炎性介質含量增加是形成胰島素抵抗的關鍵原因，同時是聯系炎性反應與胰島素抵抗的重要中介。TNF-α由激活狀態的內皮細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞分泌，在炎癥瀑布反應中起到最關鍵的促進作用，是水平變化最高最快的基本內源性介質。TNF-α促使炎性反應與cdk5誘導胰島素抵抗作用發生。TNF-α對于脂肪細胞的信號傳輸具有抑制作用，同時阻礙胰島素介導攝取糖分以及抑制胰島素受體的磷酸化。IL-6是一類具有多項生物活性功能的細胞因子，可以誘導細胞因子抑制物-1與細胞因子抑制物-3，致胰島素受體的IRS降低，引起胰島素介導的IRS-1磷酸化程度減少。同時，由于機體的頻繁應激反應使胰島素敏感性出現明顯下降。IL-8是由中性粒細胞釋放的炎性介質，屬于較強中性粒細胞趨化因子，能夠對中性粒細胞進行活化，幫助其實現遷移過程，引起局部核白細胞聚集，激活釋放炎性物質。因此血清IL-8可作為機體炎性反應與損傷狀態的關鍵指標。

Dex激活中樞α2受體之后，顯著降低了交感神經活性，控制兒茶酚胺水平，降低去甲腎上腺素誘導炎癥RNA的上調比例，降低炎癥因子釋放量。進行α2受體選擇的機制通常建立在降低交感神經的興奮點上，使應激性血糖濃度增加，并釋放炎癥因子，有效控制手術過程的高血糖癥[5]。本研究采用右美托咪定進行麻醉誘導，TNF-α、IL-6、IL-8的水平在CPB過程中與CPB完成后顯著降低，血糖水平及CPB胰島素濃度減少后，敏感指數增加，發揮減輕胰島素抵抗作用，說明右美托咪定對于CPB下行心臟瓣膜置換術具有較好療效。對于心血管手術而言，Dex的首次使用劑量需控制在1 μg/kg之內，實施手術過程中采取靜脈連續注射量為(0.3～0.7)μg/(kg·h)，以保持血流動力學的穩定性，當使用量過大(1～4)μg/kg)時會使反射性心率降低并增加血壓，不利于實施心血管手術。

右美托咪定可以較好地降低圍術期CPB下行心臟瓣膜置換術的胰島素抵抗作用，有可能與其降低炎性反應有關。

[1] 李坤旺，樊理華，韓新，等.右美托咪定對結直腸手術患者圍術期胰島素抵抗的影響[J].實用醫學雜志，2014(24)：4059-4060.

[2] 張萌，鄭慧峰，唐曉鈴，等.右美托咪定對需機械通氣患者炎癥反應的影響[J].中國新藥與臨床雜志，2016(10)：737-740.

[3] 蔣洪宇，于晉.右美托咪啶對心臟瓣膜置換術患者應激反應和胰島素抵抗的影響[J].實用醫學雜志，2016，32(20)：3461.

[4] 鄧麗靜，王嵐，王波，等.右美托咪定對膿毒癥大鼠炎癥反應和淋巴細胞凋亡的影響[J].中華危重病急救醫學，2012，24(9)：558-561.

[5] 易利丹，彭六保，譚重慶，等.新型鎮靜鎮痛藥——右美托咪定[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30(1)：5-10.

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.028

1672-1349(2017)18-2310-03

2017-04-11)

(本文編輯 王雅潔)

延安大學附屬醫院(陜西延安 716000)，E-mail：liuzhina@sina.com

信息：劉智娜，白延平，胡彬.右美托咪定對CPB下行心臟瓣膜置換術病人炎癥反應和胰島素抵抗的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2310-2312.