左卡尼汀聯合促紅細胞生成素在尿毒癥合并周圍神經病變患者中的應用

吳雄彬

（暨南大學附屬順德醫院腎內科，廣東 佛山 528303）

尿毒癥是各種腎臟病最終階段的表現，腎臟在各種病因持續慢性傷害下，造成腎功能損害。90%以上的腎臟組織被損壞后由纖維疤痕組織取代，遺留下的腎功能已無法滿足機體代謝需要，最終引發一系列臨床癥狀，如惡心嘔吐、全身乏力、消瘦、面色蒼白等。血液透析是尿毒癥患者臨床最常用的治療手段，其利用半透膜原理，將患者體內血液和透析液同時引入透析器，進而過濾體內的代謝廢物、清除水分以及維持電解質和酸堿平衡，但長時間的透析治療易造成患者體內多種營養物質缺乏，增加患者營養不良的發生風險[1]。此外，長時間血液透析還會造成患者體內促紅細胞生成素（EPO）濃度降低，進而引發貧血，因此，額外補充EPO對預防患者出現腎性貧血尤為重要[2]。左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，是一種人體細胞能自身合成的類維生素物質，其作為脂肪代謝所必需的營養成分，主要生理功能是將長鏈脂肪酸運載至線粒體內進行氧化反應，臨床中多用于緩解脂肪代謝紊亂、骨骼肌和心肌等組織功能障礙，可輔助治療貧血、肝腎功能不全等疾病[3]。本研究旨在探討左卡尼汀聯合EPO對尿毒癥合并周圍神經病變患者神經傳導速度及血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取暨南大學附屬順德醫院于2018年6月至2020年9月收治的71例尿毒癥合并周圍神經病變患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（35例）和觀察組（36例）。對照組患者中女性16例，男性19例；透析時間2～7年，平均（4.65±1.42）年；年齡31～53 歲，平均（46.57±4.28）歲；體質量 55～71 kg，平均（65.13±3.58） kg。觀察組患者中女性14例，男性22例；透析時間2～8年，平均（4.78±1.64）年；年齡30～55 歲，平均（45.74±4.36）歲；體質量 53～72 kg，平均（64.73±3.49） kg。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[4]中的尿毒癥的診斷標準；參照《腎臟病學》[5]中的周圍神經病變的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；接受透析治療，且透析時間≥?3個月，并存在活動能力嚴重受損者；無失血、溶血、感染情況者等。排除標準：伴有糖尿病等其他代謝性疾病，心腦血管疾病者；合并血液、感染性疾病者；對藥物過敏者；意識不清晰或無法正常交流者等。本研究經暨南大學附屬順德醫院醫學倫理委員會研究批準，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法兩組患者均予以血液透析治療。血液透析前予以患者低分子肝素抗凝，血管通路為前臂內瘺，采用16號內瘺針穿刺，透析液均采用碳酸氫鹽，透析液流量設置為500 mL/min，4 h/次，3次/周，血流量為200～300 mL/min。對照組患者在透析治療基礎上予以重組人促紅素注射液（深圳未名新鵬生物醫藥有限公司，國藥準字S20053079，規格：3 000 IU/1.0 mL）治療，每周皮下注射重組人促紅素注射液150 IU/kg，分3次注射，若血紅蛋白達到110 g/L，則可減少25%劑量進行維持治療。觀察組患者在對照組的基礎上予以左卡尼汀注射液[李氏大藥廠（香港）有限公司，注冊證號H20171294，規格：1 g∶5 mL/支]治療，將5 mL左卡尼汀加入到20 mL的0.9%氯化鈉溶液中，每次血液透析后進行靜脈推注。兩組患者均治療2個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。參照《實用內科學（上冊）》[6]對兩組患者治療后的臨床療效進行判定，顯效：患者可自主完成基本活動，神經傳導速度接近正常，肢體疼痛、麻木感，感覺障礙，不寧腿綜合征等臨床癥狀基本消失；有效：患者可在輔助下完成基本活動，臨床癥狀減輕；無效：患者活動能力無恢復，臨床癥狀無明顯改善，甚至惡化。總有效率=顯效率+有效率。②神經傳導速度。對兩組患者治療前后的神經傳導速度進行對比，采用肌電圖分析儀測定正中神經、脛神經以及腓總神經的傳導速度。③營養狀態指標。采集兩組患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，離心轉速為4 000 r/min，時間15 min，取上層血清，使用全自動生化分析儀測定血清TP、ALB、PA、Hb水平。

2 結果

2.1 臨床療效治療后觀察組患者的臨床總有效率（91.57%）高于對照組（68.57%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 神經傳導速度與治療前相比，治療后兩組患者正中神經、脛神經、腓總神經神經傳導速度均加快，且觀察組快于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經傳導速度比較(,m/s)

表2 兩組患者神經傳導速度比較(,m/s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數 正中神經 脛神經 腓總神經治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 38.64±3.54 41.49±3.41* 36.48±2.46 39.45±2.16* 36.44±3.08 38.49±3.77*觀察組 36 38.46±3.62 45.68±3.84* 36.49±2.39 43.55±3.45* 36.68±2.76 43.79±3.34*t值 0.212 4.857 0.017 5.982 0.346 6.275 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 營養狀態與治療前相比，治療后兩組患者血清TP、ALB、PA、Hb水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營養狀態指標比較(,g/L)

表3 兩組患者營養狀態指標比較(,g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；Hb：血紅蛋白。

組別 例數 TP ALB PA Hb治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 56.49±4.36 66.49±6.48* 30.18±5.49 33.56±5.27* 0.22±0.05 0.28±0.06* 93.49±7.66 112.37±9.48*觀察組 36 56.39±4.72 72.83±7.47* 29.76±5.43 38.49±5.72* 0.21±0.04 0.37±0.08* 94.58±8.16 125.46±10.82*t值 0.093 3.816 0.324 3.774 0.932 5.351 0.580 5.416 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

血液透析是目前臨床上治療慢性腎功能衰竭類疾病常用的方式，其通過血液透析儀清除患者體內由代謝產生的毒素、過多的水分，同時可調節電解質。血液透析通過清除患者機體內中分子、大分子物質，保護神經功能不受損害，進而起到改善臨床癥狀的目的[7]。但僅依靠血液透析無法完全緩解尿毒癥，其清除代謝廢物作用有限，長此以往，機體內毒素濃度升高，會破壞神經系統。而神經代謝功能異常與尿毒癥患者出現尿毒癥性周圍神經病變的關系密切，血液中累積的神經毒性物質會造成細胞靜息電位降低，影響神經沖動傳導并引起周圍神經病變的發生。EPO是由腎臟分泌的特異性糖蛋白，其具有促進骨髓紅細胞增殖的作用，臨床中可用于治療由于血液透析中EPO缺乏導致紅細胞凋亡速度快所造成的貧血。但有研究顯示，尿毒癥患者極易受體內內毒素的影響，產生食欲減退等消化系統癥狀，并造成EPO抵抗[8]。因此，采用合理的藥物輔助血液透析治療是改善患者臨床癥狀和預防并發癥的關鍵。

左卡尼汀是哺乳動物體內能量代謝需要的天然物質，其主要促進機體內的脂類代謝活動，可促使體內脂肪向能量方向轉化，安全可靠。正中神經是臂叢中用于支配手的主要神經，控制著人體上臂、前臂，其功能損傷可破壞手臂與手活動靈活性。脛神經負責支配足底感覺的產生和小腿后側的屈肌群，其損傷主要表現為小腿后側屈肌群肌肉收縮，踝關節功能障礙，足底感覺喪失。腓總神經具有運動和感覺兩個功能，其損傷可導致腳活動受限。周圍神經病變、神經傳導速度降低是尿毒癥常見的臨床并發癥，其可加劇患者的麻木感，引起患者痛覺過敏或感覺缺失，嚴重降低患者生活質量。左卡尼汀為類維生素物質，是廣泛存在于機體的水溶性胺化合物。尿毒癥患者體內缺乏左卡尼汀會有神經細胞受損的風險。因為血液透析患者體內缺乏左卡尼汀，脂類代謝受到阻滯，三羧酸循環無法在線粒體內正常進行，造成周圍神經細胞被毒害。左卡尼汀可通過參與神經細胞內的脂類代謝產能，將細胞外脂酰輔酶轉運至線粒體內，加速線粒體內氧化磷酸化，抑制細胞產生過量自由基，保護細胞膜的穩定性，從而修復受損神經[9]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，且神經傳導速度均快于對照組，提示左卡尼汀聯合EPO可有效提高尿毒癥合并周圍神經病變患者的神經傳導速度，從而提高治療效果。

尿毒癥患者在進行血液透析時還會出現營養不良的現象，使體內血清ALB、PA、Hb水平均降低，其作用機制目前尚不清晰，可能與患者機體微炎癥狀態反應有關。由于血液透析會造成尿毒癥患者體內血液中的炎性蛋白和炎性細胞因子升高，產生具有持續性和相對隱匿性的免疫性炎癥，而炎性因子可通過提高基礎代謝水平，增加機體內蛋白質分解速度，并抑制ALB的合成，造成蛋白質合成減少；蛋白質分解加快，尿毒癥患者機體出現營養不良的現象，或者通過抑制胃酸分泌減慢腸蠕動、促進瘦素合成等方式影響食欲，造成蛋白攝取量的減少，從而導致尿毒癥患者機體出現營養不良的現象。TP在機體中具有重要的生理功能，其水平降低提示肝臟器官嚴重損害，機體出現蛋白合成障礙或長期消耗性疾病、營養不良等現象。Hb由珠蛋白和血紅素構成，其水平降低可加重缺氧、脫水、貧血癥狀，影響病情恢復[10]。左卡尼汀可通過載運長鏈脂肪酸進入線粒體，促進β氧化，生成乙酰輔酶A，促進蛋白質的合成，從而改善患者的營養狀況。尿毒癥患者體內脂肪酸堆積，蛋白質代謝水平提高、合成水平降低，細胞缺乏能量，進而出現營養不良的現象[11]。在患者經過血液透析治療后，通過增加其體內左卡尼汀濃度，可加速蛋白質的合成，為細胞能量供應提供保障，進而改善能量代謝，緩解營養不良的狀況，提高治療效果[12]。本研究結果顯示，治療后兩組患者的血清TP、ALB、PA、Hb水平均升高，且觀察組高于對照組，提示左卡尼汀聯合EPO可有效改善尿毒癥合并周圍神經病變患者的營養狀態。

綜上，左卡尼汀聯合EPO可有效提高尿毒癥合并周圍神經病變患者的神經傳導速度，改善營養狀態，療效顯著，但本研究樣本量較少、研究時間短，還需進行擴大樣本量、多中心的深入研究與長期隨訪。