老年女性經閉孔尿道中段懸吊手術并發癥的危險因素分析

蘇明陽 王雙鳳 王雪格 索晉柳 趙 松 劉會范

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

老年女性經閉孔尿道中段懸吊手術并發癥的危險因素分析

蘇明陽 王雙鳳 王雪格 索晉柳 趙 松 劉會范

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

目的探討老年女性壓力性尿失禁(SUI)患者經閉孔尿道中段無張力懸吊手術(TVT-O)并發癥的危險因素。方法回顧性分析82例老年女性SUI患者的臨床資料，采用單因素分析患者一般情況、合并疾病、既往手術史、檢查結果、留置導尿管時間、對術后早期并發癥的影響，采用Logistic回歸分析對老年女性TVT-O并發癥的危險因素進行分析。結果82例術后隨訪 6～18 個月，平均(13.22±4.14) 個月。20例出現并發癥。多因素分析結果顯示，留置導尿管時間(χ2=1.230，P=0.003)、術前最大尿流率<15 ml/s(χ2=0.823，P=0.018)、合并糖尿病(χ2=1.115，P=0.008)、營養狀況(χ2=0.997，P=0.026)是老年女性SUI患者TVT-O并發癥的獨立危險因素。結論明確老年患者TVT-O手術并發癥的危險因素，對可能的高危人群術前進行全面的檢查和積極的干預，縮短術后留置尿管的時間以減少或避免手術并發癥的發生。

壓力性尿失禁；經閉孔尿道中段懸吊術；手術并發癥

經閉孔途徑的尿道中段無張力懸吊術(TVT-O)是國內外一致推薦的中、重度壓力性尿失禁(SUI)初次和再次手術的標準術式〔1〕。因克服了經恥骨后穿刺術式易出現的并發癥如膀胱穿孔、髂血管或腸道損傷等，且具有穩定的療效、病人痛苦少等優勢，成為臨床目前應用最廣泛的術式。但隨著TVT-O的不斷開展，在臨床護理工作中發現行該術式的老年女性患者存在較為明顯的并發癥〔2〕。本研究回顧性分析行TVT-O的老年女性SUI患者的臨床資料，探討出現手術并發癥的危險因素。

1 資料與方法

1.1對象 選取2011年2月至2015年2月鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科行TVT-O的82例老年女性SUI患者的病歷資料，年齡60～78歲，病程3～21年，平均(11.13±5.06)年。患者均已絕經。納入標準：年齡≥60歲；壓力誘發實驗陽性；簽署知情同意書。排除標準：存在尿路感染；以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁患者；神經源性膀胱患者；存在嚴重全身系統疾病或神經中樞障礙者；不能配合本研究者。

1.2方法 采用回顧性的研究方法，收集可能對患者預后有影響的臨床病歷資料。觀察指標包括患者的一般情況(年齡、生育史、產次、尿失禁嚴重程度、營養狀況)、合并疾病(高血壓、糖尿病、盆腔臟器脫垂、婦科腫瘤、檢查結果(最大尿流率、殘余尿量)、美國麻醉學會生理狀態評分系統(ASA)分級、手術時間、術中出血量、術中輸液量、留置導尿管時間、同時行陰式手術、既往手術史(抗尿失禁史、盆腔臟器修復史、婦科腫瘤手術史)等。收集并記錄術中可能的并發癥有陰道損傷、出血或血腫等；術后6個月之內出現的大腿內側疼痛、發熱、尿路感染、排尿困難等為術后早期并發癥，術后6個月之后出現的陰道吊帶侵蝕、新發尿急、新發性交疼痛、會陰疼痛、急迫性尿失禁、尿失禁復發等為術后晚期并發癥。收集并記錄患者術中、術后早期和晚期出現的并發癥，通過電話隨訪或門診復查等形式，患者均完成至少6個月的隨訪。

1.3統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、二分類Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1術后并發癥情況 20例(24.4%)手術出現并發癥，其中2011年6例(40%)，2012年4例(26.7%)，2013年2(25%)例，2014年4例(19%)，2015年4例(17.4%)，并發癥的發生率呈現逐年減少趨勢。其中，術中并發癥陰道損傷3例(3.66%)、術后早期腹股溝側及大腿內側疼痛6例(7.32%)、排尿困難3例(3.66%)、尿路感染癥狀3例(3.66%)，發熱2例、無癥狀性菌尿者1例；術后晚期新發尿急2例、吊帶侵蝕1例，術后12個月內尿失禁復發者2例。無膀胱穿孔、髂血管損傷、術后血腫。1例陰道損傷在術中發現，2例在術后第1天換藥時因陰道滲血發現，均給予傷口縫合后痊愈；6例腹股溝或大腿內側疼痛經藥物止痛、局部理療之后，3例在術后1 w疼痛感消失、2例在術后4 w后消失、1例在第4周隨訪時仍訴腹股溝區感覺異常感；3例排尿困難者給予延長導尿管留置時間后排尿困難癥狀緩解；尿路感染這給予對癥處理之后感染癥狀解除。患者均完成至少6個月的隨訪。

2.2單因素分析 并發癥組與無并發癥組留置尿管時間≥7 d(13 vs 7例)、最大尿流率<15 ml/s(8 vs 13例)、營養狀況正常(8 vs 57例)、尿失禁嚴重程度(中度9 vs 49例，重度10 vs 14例)、同時行陰式手術(7 vs 7例)、合并糖尿病(7 vs 21例)、年齡(60～70歲8 vs 42例，>70歲9 vs 21例)差異有統計學意義(P<0.05)，產次(≥2次18 vs 45例，<2次3 vs 16例)、分娩方式(自然分娩史17 vs 59例，剖宮產史1 vs 9例)、合并高血壓(5 vs 53例)、ASA分級≥3級(7 vs 28例)、輕度陰道前壁脫垂(6 vs 31例)、手術時間〔(16.32±4.667)vs(17.30±6.755)min〕、術中出血量〔(22.89±11.82) vs (20.16±7.827)ml〕、既往陰式手術史〔抗尿失禁(1 vs 1例)、陰道盆腔修復史(1 vs 12例)、婦科腫瘤手術史(1 vs 20例)〕、術中輸液量〔(623.68±185.12)vs(618.25±257.05)ml〕、隨診時間〔(12.11±3.624)vs(13.51±4.325)個月〕無統計學差異(P>0.05)。

2.3多因素Logistic回歸分析 賦值情況為年齡：1=60～70歲，2=>70歲；自然分娩史：1=是，2=否；剖宮產史：1=是，2=否；產次：1=≥2次，2=<2次；尿失禁程度：1=中度，2=重度；合并高血壓：1=是，2=否；合并糖尿病：1=是，2=否；盆腔臟器脫垂：1=是，2=否；婦科腫瘤：1=是，2=否；最大尿流率：1=<15 ml/s，2=≥15 ml/s；營養狀況：1=正常，2=營養不良；ASA分級：1=≥3級，2=<3級；留置導尿管時間1=≥7 d，2=<7 d；同時行陰式手術：1=是，2=否；抗尿失禁史：1=是，2=否；盆腔臟器修復史：1=是，2=否；婦科腫瘤切除史：1=是，2=否。留置尿管時間、最大尿流率<15 ml/s、合并糖尿病、營養狀況為老年女性SUI患者TVT-O并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年女性SUI患者TVT-O手術并發癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往文獻報道的女性SUI患者TVT-O術后并發癥發生率均低于本研究〔3〕，其原因可能是本研究所選對象為老年女性，平均年齡較大，常合并一些基礎疾病如糖尿病、冠心病等，機體多器官受累使全身一般狀況較低年齡的成年女性更易出現并發癥。有學者認為，老年女性絕經后因雌激素水平下降可使陰道分泌物pH 值上升，從而導致泌尿系感染率大大增加〔4〕。Bozkurt等〔5〕報道TVT-O術中的并發癥相對較少，術后則較多，其中術后6個月內的并發癥主要以大腿內側及腹股溝側疼痛、尿路感染較常見，術后6個月之后以新發尿急、尿頻常見，與本研究結果類似。

合并糖尿病、術前營養狀況不良的老年患者機體消耗較多、整體的健康狀況處于較低水平，從而影響患者的術后結局〔6〕。術前積極的營養支持、血糖的合理控制可在一定程度上提高患者應對手術應激的耐受力，減少手術并發癥的發生〔7〕。排尿困難是TVT-O術后早期的常見并發癥，其發生率可達2.4%～17.4%〔8〕。本研究結果發現最大術前尿流率<15ml/s的患者術后更易出現殘余尿量增加、排尿困難。Cho等〔9〕也指出最大尿流率<15 ml/s與尿道懸吊術后排尿障礙有顯著相關性，可成為臨床醫師預測術后是否發生排尿障礙的有效指標。因此，術前應通過全面的檢查以確定引起最大尿流率降低的原因。但有學者〔10〕認為TVT-O同時行陰道前壁的修補是術后發生排尿困難的唯一預測變量。Madhuvrata等〔11〕認為術前的陰道前壁脫垂與排尿困難存在明顯的相關，但并沒有提及抗SUI手術同時行陰道前壁修補術的作用。研究證實，術后的排尿困難與吊帶懸吊過緊、吊帶對局部組織壓迫所致的水腫有關〔12〕。以上研究結果之間存在的差異可能與不同學者納入的不同手術方式及不同患者年齡有關，但都可將其作為臨床醫師術前可行性分析的因素。尿路感染是老年女性TVT-O術后的另一常見并發癥，可表現為頭痛、發熱，也可為無癥狀性菌尿。術后導尿管留置時間較長是發生尿路感染的獨立危險因素〔13〕。但在留置時間上存在不同的觀點，張炫等〔14〕指出留置5 d以上尿路感染的發生率由11.96%顯著增加到28.26%；而余群飛等〔15〕認為留置3 d以上即可有31%的尿路感染率。本研究認為超過7 d患者發生尿路感染的可能性明顯增加。并且文獻報道顯示，留置時間越長，發生泌尿系感染的可能性越大，甚至可達到94.7%的尿路感染發生率〔16〕。因此，縮短術后患者導尿管的留置時間是預防和治療工作的關鍵。此外有學者認為，術者的經驗是影響手術并發癥的重要因素，龔劍峰等〔17〕認為經驗不足(手術量<40例)的術者術后患者總體并發癥的發生率高于經驗豐富者(手術量≥40例)。原因可能是經驗不足的術者術中經閉孔途徑時更易損傷靠近閉孔周圍的閉孔神經后支，引起其所支配的相應區域出現感覺障礙，出現大腿內側或腹股溝區的疼痛感。本研究所納入的對象均來自同一醫療單位的同一治療組，可在手術技巧上一定程度避免了對手術并發癥的影響，但3年手術并發癥總發生率的逐年降低提示可能是包括術者經驗在內的多種因素共同作用的結果。

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11Madhuvrata P，Riad M，Ammembal MK，etal.Systematic review and meta-analysis of "inside-out" versus "outside-in" transobturator tapes in management of stress urinary incontinence in women〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012；162(1)：1-10.

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17龔劍峰，朱維銘，虞文魁.慢性放射性腸炎合并梗阻病變腸管切除術后早期并發癥危險因素分析〔J〕.中國實用外科雜志，2013；33(7)：571-5.

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R694.+54

A

1005-9202(2017)19-4855-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.075

河南省醫學科技攻關項目(No.201503H015)

劉會范(1964-)，女，碩士生導師，主任護師，主要從事壓力性尿失禁護理和腔鏡護理研究。

蘇明陽(1992-)，女，碩士在讀，主要從事壓力性尿失禁護理研究。