公立醫院壟斷力的測算與社會成本衡量的分析

蔡 改,余明江

(安徽工業大學 商學院,安徽 馬鞍山 243000)

社會政策與治理研究

公立醫院壟斷力的測算與社會成本衡量的分析

蔡 改,余明江2

(安徽工業大學 商學院,安徽 馬鞍山 243000)

在公立醫院壟斷問題分析的基礎上,通過實際經驗數據測算出公立醫院壟斷造成的社會成本,并提出在堅持政府主導下改進宏觀調控方式、引入有效醫療服務市場競爭、精簡機構以提高公立醫院的市場競爭力等對策,使公共衛生服務向公益化、均等化方向發展,以此提升整體社會福利水平。

公立醫院;行政性壟斷; “醫患”矛盾;醫療服務市場;公共衛生服務

一、引言

自2009年新一輪醫療改革以來,為了從根本上緩解老百姓“看病難”和“看病貴”的社會性難題,政府出臺一系列政策和文件加快醫療改革步伐,不斷深化醫療體制尤其是公立醫院的改革;新醫改主要圍繞公共衛生服務均等化,對公立醫院的管理體制和運行、監管機制進行改革,積極推進公立醫院補償機制改革,摒棄市場化并回歸醫療服務的公益性特征;同時明確政府在醫療市場的主導地位,加快形成多元化醫療市場主體的格局。2009年3月,國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的文件;2012年3月,國務院公布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》的初步方案,加快醫療衛生體制改革的進程;2014年3月,衛生計生委等聯合發布《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》文件,拉開了對深化公立醫院改革的序幕;2015年5月,國務院連續發布《國務院辦公廳關于全面推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見》和《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》的政策文件,突出了公立醫院作為重點改革對象的主體地位。

公立醫院作為被深化改革的主體對象,與它在我國醫療領域中具有的特殊地位是分不開的,公立醫院具有很濃厚的壟斷色彩;從資源配置的角度而言,壟斷往往帶來低效率,致使大量醫療衛生資源閑置浪費。因此,打破公立醫院的壟斷地位,積極引入社會資本參與競爭,形成有效的醫療市場競爭格局,徹底破除制約醫療衛生健康發展的機制體制障礙,努力形成惠及全體公民的新型醫療衛生體系,把基本醫療衛生制度作為公共產品向全社會提供,是我國新一輪醫療衛生體制改革的總目標,更是全面實現四個現代化的基本要求之一。

二、文獻回顧

(一)公立醫院壟斷產生的背景分析

1.行政性壟斷根源。我國醫療市場具有濃厚的行政壟斷性質特征,引入有效市場競爭合符醫療市場發展規律,更是解決我國醫療市場存在壟斷問題的根本有效措施。從公立醫院壟斷形成的源頭來看,醫療壟斷源于政府對醫療服務供給的壟斷(張維迎,2006);而行政壟斷則是醫療服務壟斷產生的根源,制約了醫療市場的健康發展(林藝斌,2006)[1-2]。

2.專業化管制的誘導。管制具有內生性,醫療服務市場引入管制后便逐漸呈現出自我強化趨勢,尤其使公立醫院的壟斷力不斷深化(朱恒鵬,2011);醫療服務組織促進了專業化管制,反過來專業化管制又影響醫療服務組織結構、規模、技術等,從而強化了公立醫院的壟斷程度(徐文英、李作穩,2011)。在醫藥價格管制背景下,過低的診斷價格上限往往會引致欺騙性醫療診斷,而藥品及器械的價格上限則易引發公立醫院增加其藥品及器械的數量,以便更好地維持其自身的壟斷抽租能力(劉小魯,2012)[3-6]。

(二)公立醫院壟斷的效應分析

公立醫院壟斷作為壟斷組織的形式之一,固然能夠為其帶來豐厚的經濟利益,但卻不能實現稀有的醫療資源的有效配置,公立醫院壟斷的負面效應愈加顯著。通過實證數據研究發現,公立醫院的規模經濟效應并不顯著,且公立醫院市場競爭性越弱,則其費用增長也就越高。公立醫院壟斷往往產生供應不足和低效率問題,導致醫療尋租等腐敗問題的盛行。

市場醫療供應方利用其信息優勢地位,加劇了市場利益的攫取,致使醫療服務喪失了公益性和公平性(王曉玲,2012)。公立醫院壟斷不僅嚴重損害了消費者的利益,而且也會造成社會凈福利損失、X-低效率和醫療尋租等社會成本不斷上升的問題(代志明,2016)。在醫療服務供給中,公立醫療機構占據市場主導地位,嚴重壓制了非公立醫療服務機構的市場發展空間,同時非公立醫療服務機構發展面臨著外部政策、社會環境等不確定性問題,影響了醫療服務供給市場化改革的效果(丁姿,2016)[7-9]。

(三)治理公立醫院壟斷問題的分析

打破醫療領域公立醫院行政性壟斷,引入有效的競爭機制是醫療市場健康發展的必然趨勢,因此有必要進行針對壟斷現狀的策略性方法研究。引入市場競爭機制可以有效緩解醫療服務壟斷問題;并采取政府強制管制措施,對公立醫院進行拆分,從源頭根除其對醫療服務市場造成的壟斷問題。解決醫療服務市場存在的固有矛盾,最直接、最有效的方式是運用《反壟斷法》對公立壟斷醫院進行有效規制(朱文彬,2014);同時可以有效運用反壟斷法,對公立醫院的市場壟斷行為進行政府管制(陳蓉,2013);針對醫療市場的壟斷問題,實施反壟斷法可以在一定程度上強化醫療市場的競爭作用,從而能夠減少患者的費用支出。醫療服務需求方通過與供給方的集體談判方式,可以在一定程度上弱化公立醫院的壟斷程度,但這種集體談判方式實施起來卻十分困難,牽涉到多方相關利益主體。通過強化第三方責任,卻可以有效地改變公立醫院壟斷醫療服務市場的目前狀況[10-11]。

綜合國內外研究現狀發現,學術界對公立醫院醫療服務壟斷問題的研究,在理論和方法上都有很多值得借鑒的意義,但也存在許多值得探討的問題。一是對公立醫院壟斷問題的研究,定性分析的較多,而定量分析的偏少;國內外研究文獻主要集中于公立醫院壟斷的理論層面進行探討,而缺少采用計量經濟模型方法進行實證分析研究的文獻。二是有關公立醫院壟斷產生的社會成本問題,理論經驗描述偏多,而進行實際數據測度的較少,這方面的研究有很大的現實意義,有待加強。因此,本文借鑒國內外研究的有益成果,采用定性分析與定量分析、理論經驗描述與實際數據分析相結合的方法,深入探討分析公立醫院醫療服務壟斷產生的根源、特征、表現,通過社會實際公立醫院相關數據進行實證分析,并最終給出解決公立醫院醫療服務壟斷問題的政策舉措。

三、公立醫院壟斷形成的背景分析

(一)行政性干預孕育下的壟斷

公立醫院壟斷性質的形成,其背后有著深厚的社會根源,與我國國情和醫療衛生發展歷史軌跡是分不開的。我國長期實行計劃經濟體制,在醫療衛生服務領域留下深厚的烙印,政府經常地計劃性行政指標干預,使公立醫院的發展帶有非常濃厚的行政性壟斷性質色彩(楊蘭品,2015),即使在醫療衛生服務逐漸向市場化方向發展的今天[12]。

政府通過行政性權力對醫療資源進行市場配置,不僅扭曲了醫療市場的資源配置功能,造成大量醫療衛生資源的浪費,而且強化了醫療衛生組織壟斷的形成,使公立醫院逐漸向壟斷方向發展。政府過度干預醫療衛生服務市場的發展,對公立醫院進行直接的政府管制,并對其發展實施保護性政策和雄厚的財政資金支持;最終使得公立醫院在醫療衛生服務市場中享有獨特的行政性特權,致使民營醫院很難與其進行有效地市場競爭,公立醫院在市場競爭中具有強大的競爭優勢,占據市場中絕對份額,進而促成了其在醫療衛生服務行業的壟斷地位。

(二)不同壟斷性質因素的相互交織

公立醫院在醫療衛生服務行業的壟斷地位,不僅僅得益于其享有的行政性特權,而且同國家壟斷和經濟性壟斷也密切相關。醫療衛生服務涉及到千家萬戶的利益,國家必須從根本上保障其安全穩定,向公民提供最基本的醫療衛生健康服務,因此國家從總體上加強對醫療衛生服務市場的宏觀調控,誘導了公立醫院向國家壟斷發展傾向。公立醫院依賴在醫療衛生服務市場中獨有的行政性壟斷優勢地位,在政府政策、市場規模和市場占有份額占據絕對優勢,民營醫院很難與其競爭,最終促使公立醫院形成經濟性壟斷的壟斷市場特征。

公立醫院壟斷性質的形成,是多種不同壟斷性質的交織而逐漸演化形成,其中以行政性權力壟斷為主要特征,并伴隨著國家壟斷和經濟性壟斷的壟斷市場特征相互交織[13]。這種公立醫院壟斷特征的特殊性與復雜性,決定了公立醫院在新醫改背景下市場化改革的艱難,不可能一蹴而就;需要對公立醫院形成壟斷的原因、特征、表現等深入分析后,才能夠針對公立醫院壟斷所產生的弊端采取積極有效舉措,打破公立醫院的壟斷地位,實現醫療服務資源更加合理配置,滿足廣大人民醫療衛生服務社會需求。

四、公立醫院市場壟斷力數據測算

(一)公立醫院壟斷力的測定

關于市場壟斷力的定義,Lerner(1934)首次提出使用商品價格P高出其邊際成本MC的部分相對于價格P的大小測定廠商的市場壟斷力{L=(P-MC)/P},即勒納指數(Lerner Index)。但是對于公立醫院壟斷力的測定而言,卻不能簡單地用勒納指數測算,公立醫院的投入、產出及產品定價要更加復雜,到目前仍沒有很好的方法進行實證測定,而只能通過公立醫院實際的經驗數據說明。

(二)公立醫院市場壟斷力的數據分析

通過國內外學者的研究成果來看,很多學者使用醫院擁有床位數、病床使用率、診療人次數、入院人數、醫護人數等指標,衡量公立醫院是否存在市場壟斷行為。在公立醫院擁有床位數方面,從2008年的2 609 636張增長至2014年的4 125 715張,幾乎增長了1倍,并且是同期民營醫院的9.6倍和4.9倍(圖1)。

如表1和表2所示,在病床使用率、診療人次數、入院人數、醫護人數方面,公立醫院與民營醫院也存在很大差距。以診療人次數為例,公立醫院2008年每萬人診療人次數是民營醫院的12.44倍,至2014年縮減至8.15倍,但是兩者之間的絕對數額差距仍然懸殊,民營醫院在醫療服務市場中很難與公立醫院展開公平地市場競爭。

通過以上的公立醫院與民營醫院實際經驗數據比較分析來看,公立醫院在床位擁有數、診療人次數、入院人數、病床使用率、醫護人員數等方面都有著絕對的市場競爭優勢地位;床位擁有數、診療人次數等指標衡量了公立醫院與民營醫院在醫療衛生服務市場中規模的大小、市場份額的多少、人員技術的強弱等。顯然公立醫院都存在絕對市場競爭優勢,即在醫療衛生服務市場中公立醫院存在市場壟斷行為,也即是說這樣的醫療市場并不是有效競爭市場。

圖1 民營醫院與公立醫院擁有床位數

年份公立醫院(/萬人)入院人數(萬人)病床使用率(%)診療人次數(/萬人)入院人數(萬人)病床使用率(%)2008164911.46872.684.013255.5519.455.32009176890.17809.787.715303.8578.458.22010187381.18724.290.016582.2799.559.02011205254.49707.592.020629.31047.362.32012228866.311331.294.225295.31396.363.22013245510.612315.293.528667.11692.363.42014264741.613414.892.832465.41960.363.1

注：數據來源于歷年《中國衛生統計年鑒》和搜數網。

表2 公立醫院與民營醫院醫護人數規模比較

注：數據來源于歷年《中國衛生統計年鑒》和搜數網。

四、公立醫院壟斷社會成本的衡量

公立醫院壟斷不僅僅損害了消費者剩余,但更嚴重的是使社會成本逐漸攀升,最終帶來的是整個社會福利的損失(唐嫻、廖菁等,2011)[14]。對公立醫院社會成本的測算研究發現,社會福利凈損失、X-低效率和醫療尋租是構成公立醫院壟斷社會成本的主要組成部分,這就為合理、科學衡量公立醫院壟斷所產生的社會成本提供了依據。

(一)社會福利凈損失

對壟斷產生的社會福利凈損失問題的研究,許多學者常用“損失純三角”表示,如Harberger(1954);但是這只是對壟斷造成的社會福利凈損失的一種觀點,同樣也有學者持不同的見解。

如圖2所示,假定公立醫院生產的邊際成本等于平均成本,即MC=AC,P表示公立醫院產品價格,Q表示公立醫院醫療服務供給數量,E1、E*分別表示壟斷和完全競爭時的均衡狀態,P1、Q1分別表示公立醫院實行壟斷競爭時的價格和產量,P*、Q*則代表了公立醫院在完全競爭市場中的價格和產量。由于公立醫院在醫療衛生服務行業中的壟斷競爭優勢,公立醫院在壟斷價格P1時提供低產的醫療服務Q1,導致公立醫院醫療服務價格明顯高于完全競爭時的價格P*,而醫療服務數量卻遠不及Q*。這就進一步引起了生產者剩余和消費者剩余的增減變動,最終結果是社會福利凈損失為三角形E1E*F,表明公立醫院壟斷的低效率,造成大量醫療衛生服務資源浪費。

圖2 公立醫院壟斷社會成本示意圖

利用壟斷產生的社會成本測算公式Dt=1/2(πt+At)-Tt(其中Dt:社會成本,πt:利潤總額At:廣告支出,Tt:稅費),公立醫院廣告支出可以忽略不計,公立醫院是政府免稅費對象,利用公立醫院實際數據測算出公立醫醫療服務壟斷所產生的社會成本,如表3所示。

表3 公立醫院壟斷產生社會成本

注：數據來源于歷年《中國衛生統計年鑒》和搜數網。

(二)X——低效率損失

公立醫院為了維持市場壟斷者的地位,公立醫院醫院數量急劇增加,規模不斷擴張,不可避免地會帶來大量冗員;這不僅僅造成了公立醫院本身醫療服務效率低下,服務質量不高,公立醫院人均人員費用的逐年上升,而且更使大量醫療衛生資源閑置,得不到有效地利用,最終致使整個公立醫院醫療衛生服務的低效率(過勇、胡鞍鋼,2003)[15],產生嚴重的X——低效率損失。

用冗員數量(如Lebenstein,1966)來衡量壟斷行業所帶了的X——低效率,運用測算公式:Xt=Rt*Et估計公立醫院壟斷造成的X——低效率(其中Xt: X——低效率損失Rt:公立醫院冗員數量,Et:公立醫院人員人均經費開支),利用實際統計數據可以測算出公立醫院壟斷產生的X——低效率損失大小。如圖3所示,公立醫院壟斷所產生的X-低效率損失雖然呈下降趨勢,占公立醫院總支出比例由4.05%降至1.21%,但絕對數額仍較龐大,造成醫療資源極大的浪費。

(三)社會尋租成本

圖3 公立醫院X-低效率損失

尋租行為主要指壟斷企業或個人為了尋求或維持社會行業壟斷地位,向政府部門進行各種游說公關活動而引起成本費用的支出,包括大量的人力、物力和財力等。尋租行為具有極大的隱蔽性(吳波、薛源,2016)[16],很難精確測算;根據不同學者的研究發現,尋租成本往往隱藏在管理費用支出中,國際通常以管理費率7%衡量(It),把超過該標準的管理費率即作為尋租成本率。構建尋租成本測算公:Zt=(Ht/Tt-It)*Tt*Qt(其中,Zt:社會尋租成本,Ht:公立醫院管理費用支出,Tt:公立醫院總費用支出,Qt:公立醫院數量),利用公立醫院實際統計數據,可以大致估算出每年公立醫院壟斷所導致的社會尋租成本。公立醫院壟斷所產生的社會尋租成本占其總支出,有2008年的3.31%逐漸增長至2014年的8.31%,增長了近3倍,如圖4所示。

六、結論與政策建議

公立醫院壟斷不可避免地會帶來效率損失,社會醫療成本不斷攀升,醫療衛生資源浪費;針對目前社會醫療困境,必須加大對公立醫院的改革力度,引入積極有效地市場競爭,打破公立醫院對社會醫療衛生資源的市場壟斷地位,使社會醫療衛生服務真正服務于醫療患者,增進社會整體福利水平。

圖4 公立醫院尋租成本

(一)積極引入有效競爭,改進管制措施

借鑒各國醫療衛生體制改革的有益經驗教訓,政府必須放棄直接經濟管制的做法,代之以間接管制,同時積極引入有效競爭,重點是允許民間資本進入醫療衛生領域(李中義、邢艷麗,2012)[17],不斷完善社會性管制,強化政府提供基本公共服務的職能。

對醫療市場的管制,政府有必要轉變市場治理的觀念和方式,加強對公立醫院的市場競爭引導,降低對公立醫院的直接行政干預的概率。政府部門必需堅持公立、民營醫院市場地位的平等,鼓勵公平、平等地進行市場競爭;其次,政府要大力推行基本醫療衛生服務均等化、公平化發展,不斷完善基層基本醫療衛生服務,促進醫療衛生服務向公益化方向發展,讓每一個患者“看得起病”,以強化政府社會性管制,彌補醫療市場不足。

(二)精簡機構提高效率,增強市場競爭力

公立醫院作為醫療市場重要供給行為主體之一,掌握醫療市場信息資源優勢,形成不對等的壟斷市場競爭優勢地位,進而扭曲了醫療資源市場配置(郭春麗,2017)[18]。但公立醫院壟斷造成嚴重的社會成本,包括X-低效率、社會尋租成本在內,因此有必要改造公立醫院結構體系,提高公立醫院實際市場競爭能力。

針對公立醫院市場規模結構臃腫,存在大量冗員現象,必須精簡機構、裁撤冗員以提高辦事效率。同時大力推進醫藥分開改革,破除以藥養醫的制度,充分發揮市場價格信號引導市場競爭;不斷完善公立醫院藥品集中采購制度,減少中間流通環節,穩定藥品價格波動,能夠在一定程度上環節“看病貴”的社會難題。

(三)規范醫療支付制度,完善醫保體系

從經驗數據分析來看,公立醫院的收入主要來源于藥品收入(以藥養醫)、財政投入等(譚劍、向前,2014),這不僅使公立醫院逐漸喪失了公益性,而且也使得公立醫院產生慣性依賴心理,往往過度地憑借政策庇護進行市場壟斷競爭。因此,要厘清公立醫院的報酬補償機制,合理規范醫療支付制度,不斷完善社會醫保體系,才能從根源上解決老百姓“看病難”“看病貴”的社會性難題。據此要大力推進醫療保險發展,提高全民醫療保險覆蓋率,同時提升醫保支付水平,努力使醫療保險支付構成公立醫院主要資金來源(顧昕,2011)。醫療保險積極參與醫療服務市場,一方面能夠緩解政府財政壓力,擴大公立醫院資金來源途徑;另一方面合理規范了醫療支付制度,促進了社會醫療保險的發展,有助于打破公立醫院對醫療服務資源的價格壟斷,真正實現醫療服務回歸公益[19-22]。

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[責任編輯:劉煒]

10.3969/j.issn.1672-5956.2017.05.015

R197.32

A

1672-5956(2017)05011708

20161229

蔡改,1991年生,男,安徽東至人,安徽工業大學碩士生,研究方向為數量經濟學,(電子信箱)1037162 718@qq.com。余明江,1962生,男,安徽潁上人,安徽工業大學教授,碩士生導師,研究方向為統計學、計量經濟學。