醫師多點執業背景下公立醫院面臨的挑戰及對策

馮赫

摘要：目的：以北京市某公立醫院為例，深入分析醫師多點執業政策背景下公立醫院出現的問題，尋求公立醫院在多點執業政策環境下的發展戰略。方法：收集2011-2015年醫院多點執業相關數據，采用一般性統計分析方法對數據進行分析；對相關人員進行定性深入訪談，了解醫師選擇多點執業的因素及該政策實施后醫院出現的問題。結果：2011-2015年多點執業的醫師數量逐年上漲，民營醫院是多點執業的主要去向；多點執業政策實施后，醫院出現服務效率和質量下降、病源分流、規范化管理面臨挑戰等問題。結果：公立醫院應辯證性的看待醫師多點執業政策，完善人事管理制度、明確責任歸屬、探索對口多點執業模式，加強醫院發展。

關鍵詞：公立醫院 多點執業 問題 對策

醫師多點執業，是指一個醫師可以在兩個及以上的醫療機構同時執業，從事診療活動。

2009年4月6日，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出穩步推動醫務人員的合理流動，初步研究和探索注冊醫師多點執業；2009年明，衛生部下發了《關于醫師多點執業有關問題的通知》，提出對醫師多點執業進行分類管理，并對多點執業的試點工作做了初步部署。醫師多點執業提出的目的為優化衛生資源配置、形成多元化辦醫格局以及體現醫務人員的勞務價值。

公立醫院是醫師多點執業的重要參與者，其利益去向以及態度決定了此政策能否順利實施。公立醫院以人事管理制度為核心，醫院治理與補償、醫生職稱晉升、薪酬分配、醫學科研等外圍制度構成的公立醫院制度體系對醫師多點執業構成了結構性的影響。另一方面：公立醫院也深受醫師多點執業的影響，由醫院內醫師多點執業可能造成的醫療質量下降、病源分流、人才建設問題等也嚴重阻礙醫院的發展。本研究以北京市某公立醫院為例，以醫院在醫師多點執業政策環境下面臨的挑戰為核心，探討公立醫院在此處境下的發展戰略。

一、資料來源與方法

1.資料收集方法

（1）定量資料。收集醫院2011-2015年多點執業的醫師數量、職稱分布、第二執業地點的分布等數據；對數據進行計算，分析醫院在多點執業政策出臺后，多點執業的醫師數量變化趨勢以及去向。

（2）定性資料。定性資料的收集采用定性訪談法，此為本研究的核心方法。訪談對象包括醫師與管理者兩部分。在醫院內選取未多點執業的醫師4人、已多點執業的中級醫師、高級醫師各2人、醫院醫務處、人事處工作人員4人，共計12人。

2.資料分析方法

對定量資料的分析采用描述性統計分析方法。

對定性資料的分析采用主題框架法。采用錄音的方式對訪談內容進行記錄，后將錄音整理成詳細的文字資料，并運用主體框架法對文字資料進行分析。根據訪談中的核心詞匯，如“醫師多點執業利弊、應對措施”與本研究的目的建立主題框架，從文字資料中提取有用信息填充到主題框架中，對主題框架中內容進行整理歸納與深入分析。

二、醫院多點執業的現狀

本研究的研究對象為婦產科專科公立醫院，近年來，隨著社會資本辦醫的提出，北京市涌現出大批的婦產科民營醫院，但醫師水平參差不齊，本醫院作為北京市婦產科公立醫院，是醫師多點執業的重要輸出單位。

1.醫院2011-2015年多點執業的醫師數量及主要去向

對2011-2015年醫院多點執業情況進行統計分析，截止到2015年9月份，2011-2015年申請多點執業的醫生共117人次。除2013年外，2011-2015年申請多點執業的人次越來越多，累計多點執業人數逐年增長。從職稱分布來看，多點執業的醫師由2011年的副高級為主到2015年的中級為主。中級醫師逐年成為多點執業的主力軍，這也得益于國家多點執業政策對職稱的多次松綁（見表1）。

多點執業醫療機構分布進行分析，從2011年到現在，民營醫院依舊是多點執業的主要去向。但從2014年開始，部分醫師選擇二級或三級公立醫院進行多點執業，公立醫院之間醫師互相流動越來越頻繁。公立醫院也可抓住多點執業契機，招納更多領域內知名醫師多點執業，幫助加強學科發展（見表2）。

2.醫師選擇多點執業的原因分析

通過定性訪談，醫院內醫師選擇多點執業的原因主要有以下三種：

（1）勞動價值得不到體現。此為醫生選擇多點執業的最主要原因。除自我實現需求外，收入便成了眾多醫生面臨職業選擇時的重要考慮因素。據中國醫師執業調研狀況報告（2009）顯示：91.9%的醫師認為自己的付出與報酬不符。在醫務人員過長的培養周期、高強度的工作量與工作壓力下，目前的收入水平明顯與醫生價值不匹配。而在醫師多點執業政策出臺后，面對民營醫院相對豐厚的報酬，多點執業便成為了醫生提高自身勞動價值的選擇。

（2）公立醫院工作壓力大。在目前醫療資源配置還未實現合理化的情況下，公立醫院不僅承擔著疑難雜癥、危急病癥的診治，也承擔繁重的常見病、多發病工作任務。在此情況下，公立醫院的接診壓力得不到緩解，醫生工作量繁重，工作壓力較大。尤其是對于高級職稱的醫生，還承擔著帶動科室科研能力、“幫、教、帶”年輕醫生的責任。在這種情況下，不少醫生便會選擇多點執業，將部分時間與精力轉至工作壓力較小、接診量較少的民營醫院。

（3）職業訴求得不到實現。公立醫院人才濟濟，在這種環境下，部分有資質醫生面臨著晉升困難、職業生涯受阻的現象。尤其是一些優秀的年輕醫生，在科室內老人未退休、短期內無法晉升的情況下，便會選擇多點執業，受聘至第二執業地點擔任科室負責人，實現自己的職業發展訴求。

三、醫師多點執業實施后醫院存在的問題

1.工作效率和工作質量受影響

一方面，多點執業必然導致醫師分配至原執業地點的時間和精力減少，臨床工作質量受影響，科研進展緩慢。尤其是多點執業的多為年資較高醫生，在科室內起到標桿作用，工作效率下降會直接影響整個科室，科室負責人多點執業容易導致科室管理混亂，科室發展停滯不前。另一方面：醫師在第二執業地點工作期間，原執業地點醫師所管轄的病人出現危機情況，醫生不能及時趕到，最終不僅會影響醫療質量，更會因為處理不及時，醫師本職內醫療義務未盡到，而引發醫療糾紛。endprint

2.醫院的醫師力量受到沖擊

對醫院未進行多點執業的醫生進行訪談，多點執業實行后，“科室鬧人荒、夜班倒不開”是反映最為強烈的問題。多點執業的醫師在原單位有效工作時間減少，在工作量不變的情況下，必然將工作壓力轉移給科室其他醫生，造成其他人不滿。除此之外，目前進行多點執業的醫師在一個科室中畢竟是少數，這些少數醫師可通過多點執業賺取更高收入，使科室內其他醫師存在心理上的不平衡，工作積極性受影響。

多點執業還會影響醫院的人才建設。進行多點執業的醫師不少為高級職稱，部分還是科室的學科帶頭人，承擔著科室人才建設，帶動科室專業水平、幫帶年輕醫師的責任。多點執業后精力減少，人才建設受阻礙。

5.存在病源分流現象

決定患者就醫選擇的因素主要有兩個：一是醫院及科室的品牌效應。二是醫生知名度以及在長期就診過程中與之建立起來的信任關系。在后者情況下，醫師多點執業極易造成公立醫院病源的流失，患者有可能主動或被動的選擇主管醫師第二執業地點就醫。病源流失不僅會直觀影響醫院的收入，更會打亂醫院的長期發展規劃。除病源外，優秀人才多點執業還有可能帶走醫院的核心業務技術，不利于醫院學科的發展。

4.引起醫務人員離職潮

在醫師多點執業政策出臺前，公立醫院與民營醫院相對隔離，公立醫院內醫師對民營醫院了解處于閉塞狀態。醫師多點執業政策為醫師構建了合理合法的廣闊平臺，部分醫生開始將民營醫院作為第二執業地點，民營醫院也開始以多點執業為契機吸引公立醫院醫生變“多點執業”到“全面執業”，公立醫院與民營醫院相比，工作強度大，優秀人才集中、職務與職稱晉升困難，民營醫院與醫生建立聯系后，民營醫院便以低強度工作狀態、高薪待遇承諾、科室主任及學科帶頭人職務許諾吸引多點執業醫師從原單位離職，到民營醫院全面執業，從而引起公立醫院醫生離職潮。

而公立醫院在一名醫生從住院醫師到主治醫師，乃至主任醫師傾注了大量的心血，該成本無法估計，多點執業引起的醫生離職潮對公立醫院的損失無法估計。

5.多點執業對醫院的規范化管理造成挑戰

國家和北京市下發的有關醫師多點執業的文件規定多為原則性的，并未對具體管理細則作明確規定。在政策實施初期，多數醫院也持觀望態度，并未對多點執業做具體規定。實際上，多點執業對醫院的醫療糾紛管理和人事管理都提出了巨大的挑戰。一方面：醫生在第二執業地點發生的醫療糾紛責任歸屬不清晰，此情況下，原執業單位很可能被動承擔風險，即使三方簽訂協議，明確責任由第二執業地點承擔，而原執業單位作為醫師的培養與輸出單位，很可能受到醫鬧及其他醫療糾紛的牽連。

另一方面，醫師多點執業政策實行后，醫生由“單位人”變為“自由人”，用原有的人事管理模式來約束、規范醫生的行為顯然不適應。多點執業的醫生績效考核制度、合同管理需隨之調整。除此之外，醫生在第二執業地點發生的工傷如何認定、保險如何繳納均是醫院人事部門需考慮的問題。

四、醫師多點執業環境下公立醫院發展策略

在公立醫院自身加強管理的同時，國家層面需采取相應措施保證多點執行的規范性。國家可成立專門的部門對多點執業相關事宜進行管理，對多點執業醫師備案，保證多點執業行業的規范性，有序性；建立多點執業的管理和監督機制，對多點執業的醫師和聘請多點執業的醫療機構進行資格審查，對執業質量進行考評、監督。

公立醫院層面，可在剖析多點執業問題背后的深層次原因下，尋求相應策略。

1.充分了解醫生訴求

在基于醫生選擇多點執業、以及通過多點執業引起的離職的原因深入分析，醫院應充分了解醫生職業訴求、包括醫生職稱晉升、薪資待遇、科室及醫院氛圍等方面，建立公平公正的職稱晉升制度、體現醫務人員勞動價值的薪酬分配體系、打造醫院品牌、注重醫院文化建設、營造醫院以及科室良好氛圍，減少本院醫生因多點執業引起的負面反應以及離職。

2.明確醫療責任歸屬

對于多點執業的醫生，公立醫院應在醫師執業前，與醫師就醫療事故以及其他民事糾紛時的法律責任歸屬等問題上簽訂協議，明確責任主體，將事后被動風險承擔變事前防范。除此之外，國家可推行多點執業醫師購買強制責任保險，分擔醫生多點執業產生的風險。

3.完善人事管理制度

醫院人事部門應針對醫師多點執業，制定相應的績效考核、合同管理、考勤休假等制度，各項制度均應遵循“在保證臨床任務和質量的前提下，利用業余時間和精力可進行多點執業”的原則；除此之外，人事部門應針對醫師多點執業制定合理的薪酬分配方案，避免使科室內其他醫生積極性受影響。

4.探索對口多點執業模式

公立醫院可選擇正規、有資質的民營醫院進行對口多點執業，與民營醫院簽訂相關協議，由本醫院內醫生自愿選擇是否多點執業。一方面，此形式可使多點執業公開化、透明化，避免醫生到資質不全的醫院多點執業可能引發的醫療糾紛，保護醫師權益。另一方面，此形式可幫扶民營醫院發展，共享優質資源，促進多元化辦醫格局的形成。endprint