回饋教學對養老機構腦卒中患者功能鍛煉依從性的效果研究

謝誠誠+鄭慧慧+王飛飛+黃秀+金盈盈+張秀霞

[摘要] 目的 探討回饋教學對養老機構腦卒中患者功能鍛煉依從性的影響。 方法 選擇溫州地區養老機構符合標準的腦卒中患者143例，隨機分成實驗組69例和對照組74例，分別通過回饋教學和傳統宣教對患者進行功能鍛煉指導。 結果 進行調查比較，接受回饋教學的腦卒中患者12周后的功能鍛煉依從率是（60.00±13.00）%，而接受傳統宣教的腦卒中患者12周后的功能鍛煉依從率是（47.00±9.00）%，通過回饋教學的遠期效果優于傳統宣教（P<0.05）。結論 回饋教學有利于提高養老機構腦卒中患者功能鍛煉依從性，是一種有效的健康教育方式。

[關鍵詞] 回饋教學；養老機構；腦卒中；功能鍛煉；依從性

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0146-04

A study on the effect of feedback teaching on the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions

XIE Chengcheng1 ZHENG Huihui2 WANG Feifei3 HUANG Xiu1 JIN Yingying1 ZHANG Xiuxia1

1.Department of Emergency Medicine， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 3.Department of Neurosurgery， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of feedback teaching on the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions. Methods A total of 143 stroke patients who met the standard in pension institutions of Wenzhou were chosen and randomly divided into experimental group （n=69） and control group （n=74）. The patients in the experimental group were instructed for functional exercise by feedback teaching，and the patients in the control group were guided by traditional missionary. Results The compliance rate of functional exercise in stroke patients who received feedback teaching for 12 weeks was（60.00±13.00）%， while the compliance rate of functional exercise in stroke patients who received traditional missionary for 12 weeks was（47.00±9.00）%. The long-term effect of feedback teaching was superior to that of traditional missionary（P<0.05）. Conclusion Feedback teaching is helpful to improve the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions， which is an effective way of health education.

[Key words] Feedback teaching； Pension institutions； Stroke； Functional exercise； Compliance

當代社會人口老齡化加劇，生活結構改變，老年人對入住養老機構的需求大大增加，成為當代社會的一種趨勢。養老機構的入住老年人九成以上患有基礎疾病，其中腦卒中的患病率位于第二位[1]。長期堅持功能鍛煉被認為對腦卒中的康復和預后具有很好的效果，但是，國內外的研究均發現卒中患者的功能鍛煉依從性不理想[2]。國內養老機構存在管理水平差[3]、從業人員素質層次不齊等問題[4]，養老機構腦卒中患者的功能鍛煉依從性更是得不到保障?；仞伣虒W（teach-back）是一種用以加深理解和保持信息的綜合性、多方位的循證策略[5]。這種方法是培訓人員用非醫學用語對患者進行教學，而患者用自己的語言進行復述并提出自己的理解，培訓者會反復教學直到患者得到正確的理解。這種方法已被證實在患者的健康宣教中取得了好的效果[6]。本研究將回饋教學用于養老機構腦卒中老年患者這個特殊群體，旨在觀察反饋教學的應用對這個特殊群體功能鍛煉依從性的影響。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年8月入住浙江省溫州地區11家養老機構的腦卒中恢復期患者。入選標準：符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]，經計算機斷層掃描（computed tomography）或磁共振成像（magnetic resonance imaging）檢查確診；遺留不同程度肢體功能障礙；患者生命體征穩定；意識清楚能夠配合；知情同意并自愿參加研究者。排除標準：意識障礙、嚴重精神障礙、癡呆患者；言語或情感障礙不能正常溝通交流；退宿或更換養老機構；再次因卒中或其他疾病住院治療；觀察期間死亡。

1.2 評價標準

參照張春慧[8]編制的腦卒中患者功能鍛煉依從性問卷，共分三個維度，分別為身體鍛煉依從（8個條目）、鍛煉檢測依從（3個條目）、主動尋求建議依從（3個條目）。Cronbachs α系數為0.90，內容效度指數為0.95。根據依從性水平的高低，每個條目分為“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”和“完全做得到”，分別給予1～4分。依從率=量表實際得分/該量表理論最高得分×100%。依從率的高低將依從性分為高、中、低等3個水平，其中依從率≥75%為高等水平，50%<依從率<75%為中等水平，≤50%為低等水平。選定研究對象后，研究者前往養老機構，在研究對象床旁以口頭常規宣教方式對其進行功能鍛煉的指導教育，3 d后1名研究者按照以上問卷評價指標，篩選功能鍛煉依從性低等水平的卒中老年患者作為最終的研究對象。

篩選后，符合要求的研究對象有153例，隨機分為實驗（回饋教學）組75例和對照（常規宣教）組78例。研究期間，實驗組3例退宿，1例因病前往醫院住院治療，2例中途自行退出研究，對照組2例因病前往醫院住院治療，2例中途自行退出研究，均予排除。最終實驗組69例，對照組74例，有143例納入統計分析?；颊咭话阗Y料登記包括性別、年齡、文化程度、卒中類型、病程、卒中次數等，兩組患者一般資料均呈正態分布，無統計學差異，見表1。

1.3方法

1.3.1 研究干預實施 成立研究小組，高年資神經內科護士1名，神經外科護士1名，急診科護士2名。小組討論并結合文獻報道，制訂本研究的健康教育內容，包括卒中相關健康知識、功能鍛煉對卒中恢復的重要性、肢體的擺放和體位變換、床上肢體的被動鍛煉、主動關節訓練、坐位平衡訓練、立位平衡訓練、行走訓練、日常生活能力訓練[9]。兩組的研究干預均為4人小組前往研究對象床旁進行，在干預開始的第1、3、7天上午9：00開始，不超過1 h。在進行干預時確保不會被其他研究對象以任何形式接觸到。對照組采取面對面常規宣教。實驗組采取回饋教學方式進行指導：①研究者講解并演示腦卒中后的恢復性功能鍛煉，并強調功能鍛煉的重要性和意義。語言務必通俗易懂，適合不同文化程度研究對象。②讓研究對象復述概括和演示研究者所傳達的內容，并進行針對性的提問。③研究者根據研究對象的信息回饋，判斷其理解和掌握情況。若掌握理想，則本輪健康教育結束。反之，則重新教育，直到完全掌握。④研究者最后在進行開放性提問，再次評價研究對象的理解程度和解決一些疑問。具體如下：（1）首次教育時提問：①腦卒中相關健康知識（宣教之后提問）：“我剛才講清楚了嗎？您能否用自己的話把我剛才講的內容說一次？”，“為什么要進行功能康復？”，“為什么要進行肢體的擺放和體位變換？（或為什么要進行床上肢體的被動鍛煉、主動關節訓練、坐位平衡訓練等等）”“這個訓練一天要做幾次？每次要做幾分鐘？”“假設其他人問您這些問題，您會怎么跟他們說？”“您會堅持功能鍛煉嗎？”“您會主動與周圍的舍友、病友、看護人員及家屬溝通嗎？”；②功能鍛煉技能（演示之后提問）：“我剛才演示清楚了嗎？現在您能做給我看嗎？”“如何進行肢體的擺放和體位變換？（或如何進行床上肢體的被動鍛煉、主動關節訓練、坐位平衡訓練等）”“如何輔助患者床上肢體的被動鍛煉？”（或如何輔助患者進行肢體的擺放和體位變換、坐位平衡訓練等）（提問看護人員），“您會鼓勵和督促患者做功能鍛煉嗎？” （提問看護人員），“您會與患者、家屬及醫務人員溝通嗎？”（提問看護人員）；（2）再次教育時提問：“我剛才可能沒講清楚或沒有演示好，應該是這樣的……”（針對患者未理解的內容，更換表達方式，然后再針對該內容進行提問）；（3）教育結束時提問：“您還有什么不清楚嗎？還有其他問題嗎？”。

1.3.2效果評價 在最后一次干預結束后的第1周、12周上午，4人小組來到研究對象床旁進行效果評價。腦卒中患者功能鍛煉依從性問卷用于評價患者的功能鍛煉依從性。

1.4 統計學分析

采用Excel進行數據錄入、整理，SPSS 22.0進行數據分析。計數資料采用頻數進行描述，計量資料以均數±標準差（x±s）方式描述。計數資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料第1周和第12周自身比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦卒中患者的基本資料比較

見表1。兩組患者的性別、年齡、病程、卒中次數、文化程度、卒中類型均服從正態分布，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2第1周與第12周兩組腦卒中患者功能鍛煉依從性自身比較

見表2。所有計量資料均服從正態分布。與第1周比較，第12周實驗組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監測依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）均低于第1周，差異具有統計學意義（P<0.001），第12周主動尋求建議依從得分與第1周差異無統計學意義（P>0.05）；第12周對照組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監測依從得分、主動尋求建議依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）均低于第1周，差異具有統計學意義（P<0.001）。endprint

2.3 第1周與第12周兩組腦卒中患者的功能鍛煉依從性組間比較

見表3。所有計量資料均服從正態分布。在第1周，兩組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監測依從得分、主動尋求建議依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）差異無統計學意義（P>0.05）；在第12周，與對照組相比，實驗組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監測依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組的主動尋求建議依從得分差異無統計學意義（P=0.685）。

3討論

腦卒中是急性起病，腦局部血液循環障礙（出血或缺血）引起的神經功能缺損綜合征，具有高發病、高死亡、高致殘和高復發等特點[10-11]。腦卒中后堅持功能鍛煉對促進神經功能恢復、預防疾病進展及復發、改善和提高生活自理能力、改善生活質量等具有顯著作用[12]。隨著當代社會的發展，養老機構入住選擇增加，養老機構的腦卒中患者也越來越多。據調查，養老機構患者慢性病的總患病率為96.36%，其中腦卒中的患病率為63.63%[1]。而幾乎沒有子女或配偶陪伴、養老機構看護人員素質層次不齊等因素使得入住老年人的卒中后功能鍛煉得不到保障，依從性低。因此針對這個特殊群體的功能鍛煉依從性的改善顯得尤為重要。在本研究中觀察發現：回饋教育方式與傳統宣教方式相比，對改善養老機構腦卒中患者功能鍛煉依從性的近期（1周）效果相似；而回饋教育方式的遠期（12周）效果更佳。說明臨床上常用的傳統口頭宣教方式對功能鍛煉依從性的改善在短期內發揮著非常重要的作用。但盛晗等[13]經過長期臨床觀察發現：腦卒中患者在出院前接受肢體鍛煉的正規宣教。出院之后，其功能鍛煉的依從性曲線經歷了一個先上升后下降的橫“S”型過程，即一開始患者的依從性因為口頭宣教及自身的努力適應而逐漸提高，但第6周之后患者的依從性逐漸下降。提示傳統口頭宣教的確是提高患者功能鍛煉依從性的有效手段，但是其遠期效果卻不能令人滿意，急需一種能提高遠期效果的干預手段，特別是針對養老機構的腦卒中患者這個依從性很難得到保障的特殊群體。因此我們做了這方面研究。在本研究背景下，回饋教學能改善遠期的功能鍛煉依從性，于傳統宣教方法進行對比后，突顯出其在養老機構的腦卒中患者這個特殊群體中運用的優勢。值得注意的是，無論是傳統宣教方式還是回饋教學方式，其對功能鍛煉依從性的短期效果均優于遠期效果。說明回饋教育方式在證明了其優勢的同時，其遠期效果也并不是一兩次集中實施所能保障。

那么回饋教學方式發揮優勢的原因是什么呢？相比于傳統宣教的單向信息傳遞和簡單灌輸，回饋教學更傾向于雙向信息傳遞和互動性。在信息傳遞后，及時地評估和考察受試者的信息掌握程度，針對傳遞不到位的信息進行及時的彌補和強化，增加了知識傳遞的效率。相比于傳統宣教的刻板、程式化語言，回饋教育更像是一種通俗易懂的言語交流，受試者在輕松的交流氛圍中增加了對醫護人員的信任，增加了在醫患交流中的自信，提高了學習的積極性[16，17]。在歐美國家，回饋教育已被廣泛地應用于疾病健康教育，并證實了其良好的效果。Griffey RT等[14]研究發現，回饋教育可提高急診患者對出院說明的理解和滿意度。Ahmadidarrehsima S等[5]發現，一個回饋教學自我訓練項目可改善乳腺癌患者患病后的心情，提高患者的幸福指數（happiness score）。Negarandeh R等[15]的研究認為回饋教學可改善低健康素養糖尿病患者的健康知識、飲食習慣和藥物依從性。Kornburger C等[18]發現經過回饋教學后，提高了從醫院向外轉運患者的安全率，且安全隱患也隨之減少。而國內由于醫院患者多，護理人員工作負擔重等[19-21]原因，對回饋教學并不是很重視，甚至很少有人知曉其醫療范疇內的存在。而對回饋教學的關注研究則剛剛起步，黃麗等[16]以食管癌開胸手術患者為研究對象，發現了回饋教學對呼吸功能鍛煉依從性的改善，并減少呼吸道并發癥的發生，證實了其在患者病人運用中的良好效果。而本研究將養老機構的腦卒中患者這個特殊群體作為研究對象，論證了其在該群體功能鍛煉依從性的改善的有效性。

本研究還存在若干缺陷，雖然本研究中兩組的研究對象基本資料無統計學差異，但研究對象的卒中病史各異，這種疾病狀態的差異對研究結果有一定的影響；由于研究小組人力資源的缺陷，本研究只截取第1周和第12周兩個時間點，分別代表短期和遠期效果，而沒有像盛晗等[13]研究所描述隨著時間推進而產生的依從性變化（其更能反映教學效果）；本研究僅研究了集中時間段回饋教學實施的效果，沒有對分間隔段反復實施進行評估；沒有設置空白對照組（即不做任何宣教或教學），因為研究對象的卒中病史各異，接受宣教的時間和質量迥異，有的患者甚至根本沒有接受過任何形式的宣教或教學，依從性無從談起，這樣的空白對照組納入將對實驗結果的可靠性大打折扣。此外，本研究的重點也僅僅是對傳統宣教和回饋教學兩種方式的比較。

綜上所述，作為國內新興的健康教學方式，回饋教學可顯著改善養老機構卒中入住患者的功能鍛煉依從性，其遠期效果優于傳統的宣教方式，但相對短期效果，其遠期改善仍有所減弱。在今后工作中，需對回饋教學的方式不斷改善，更為重要的是普及推廣概念，使得其被廣泛應用和反復應用。相信回饋教學能改善腦卒中患者的功能鍛煉和疾病預后，提高腦卒中患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 郭愛莉，劉亞萍，張蘭香. 養老機構老人?；技膊≌{查及預防對策[J]. 中國民康醫學， 2008，20（6）：518.

[2] Bassett SF，Petrie KJ. The effect of treatment goals on patient compliance with phy siotherapy exercise program-mes[J].Physiotherapy，1999，85（3）：130-137.endprint

[3] 陳雪萍，許虹，王先益，等. 養老機構老年護理管理現狀及建議[J]. 中華護理雜志，2010，45（5）：454-456.

[4] 尚振坤. 中國養老機構的服務與管理[J]. 人口與經濟，2008，（2）：50-54.

[5] Ahmadidarrehsima S，Rahnama M，Afshari M，et al. Effectiveness of teach-back self-management training program on happiness of breast cancer patients[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2016，17（10）：4555-4561.

[6] Wilson FL，Baker LM，Nordstrom CK，et al. Using the Teach-back and Orems Self Care Deficit Nursing Theory to increase childhood immunization communication among low-income mothers[J]. Issues Compr Pediatr Nurs，2008， 31（1）：7-22.

[7] 全國第四屆腦血管病學術會議. 各類腦血管病診斷要點[J]. 中華神經科雜志，1996，12（6）：379.

[8] 張春慧. 復合模式干預對社區腦卒中患者功能鍛煉的影響[D]. 鄭州：鄭州大學，2013.

[9] 張丹花. 系統康復指導對腦卒中偏癱患者功能鍛煉依從性的影響[J]. 健康研究，2012，32（1）： 20-22.

[10] Fisher M. Stroke and TIA：Epidemiology，risk factors，and the need for early intervention[J].Am J Manag Care，2008，14（Suppl 2）：204-211.

[11] 學鋒，許燕君，徐浩鋒，等.廣東省15歲及以上居民腦卒中患病率及影響因素分類樹分析[J].華南預防醫學，2009，35（4）：5-8.

[12] Chen JK，Chen TW，Chen CH，et al.Preliminary study of exercise capacity in post—acute stroke survivors[J].The Kaohsiung Journal of Medical Sciences，2010，26（4）：175-181.

[13] 盛晗，邵圣文，王惠琴，等. 腦卒中患者康復鍛煉依從性動態變化的研究[J]. 中華護理雜志，2016，51（6）：712-715.

[14] Griffey RT，Shin N，Jones S，et al. The impact of teach-backon comprehension of discharge instructions and satisfaction among emergency patients with limited health literacy：A randomized，controlled study[J]. J Commun Heal-thc，2015，8（1）：10-21.

[15] Negarandeh R，Mahmoodi H，Noktehdan H，et al.Teach back and pictorial image educational strategies on knowledge about diabetes and medication/dietary adherence among low health literate patients with type 2 diabetes[J].Prim Care Diabetes，2013，7（2）：111-118.

[16] 黃麗，王曉霞，張娟. 回饋教學對食管癌開胸手術患者呼吸功能鍛煉依從性的研究[J]. 中華護理雜志，2016， 51（1）：26-28.

[17] 張平，向衛娥. 國內外養老機構護理人員的現狀研究[J]. 中國老年學雜志，2015，（19）：5662-5664.

[18] Kornburger C，Gibson C，Sadowski S，et al.Using "teach-back" to promote a safe transition from hospital to home：An evidence-based approach to improving the discharge process[J].J Pediatr Nurs，2013，28（3）：282-291.

[19] 張曉樂，葉天惠. 護理工作負荷與護理服務滿意度的相關性研究[J]. 解放軍護理雜志，2016，33（10）：68-71.

[20] 李進，馮先瓊. 醫務人員工作量的現狀及分析[J]. 中華現代護理雜志，2016，22（9）：1326-1329.

[21] 翟玉翠，任昊芹，王瑩，等. 北京市三級甲等醫院急診科護士配置現狀的橫斷面研究[J]. 中華現代護理雜志，2016，22（31）：4554-4558.endprint