經跗骨竇有限切開治療跟骨關節內骨折

王顥

【摘要】 目的 觀察采用跗骨竇入路鋼板固定治療跟骨關節內骨折的療效。方法 36例跟骨關節內骨折患者， 患者均采用跗骨竇入路鋼板內固定治療。觀察其治療效果。結果 隨訪時間12～24個月， 平均時間15.6個月， 患者均無并發癥發生。術后美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分系統平均評分為（91.7±1.2）分， 優良率為86.1%；Maryland足部評分系統（MFS）平均評分為（95.1±1.0）分， 優良率為83.3%。患者術前B?hler's角平均角度為（7.8±7.4）°， 術后為（28.2±3.5）°；術前Gissane's 角平均角度為（96.4±9.4）°， 術后為（129.5±4.2）°， 比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 跗骨竇入路鋼板內固定可有效治療跟骨關節內骨折， 并很好地避免了軟組織并發癥的發生， 值得推廣。

【關鍵詞】 骨折；跟骨關節內骨折；內固定；跗骨竇入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.016

【Abstract】 Objective To observe the efficacy of plate fixation with tarsal sinus approach in the treatment of intraarticular calcaneal fracture. Methods A total of 36 intraarticular calcaneal fracture patients all received plate fixation with tarsal sinus approach， and their treatment effect was observed. Results The follow-up time was 12～24 months， with an average time of 15.6 months. No complications occurred in patients. After operation， the average American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle foot scoring system score was （91.7±1.2） points， with excellent-good rate as 86.1%. The average Maryland foot score （MFS） was （95.1±1.0） points， with excellent-good rate as 83.3%. Patients had average B?hlers angle as （7.8±7.4）° before operation and （28.2±3.5）° after operation， average Gissanes angle as （96.4±9.4）° before operation and （129.5±4.2）° after operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Internal plate fixation with tarsal sinus approach can be effective in the treatment of intra-articular calcaneal fracture， and it can avoid the occurrence of soft tissue complication. So it is worth popularizing.

【Key words】 Fractures； Intra-articular calcaneal fracture； Internal fixation； Tarsal sinus approach

跟骨關節內骨折的手術治療已成為共識， 外側L型切口可以很好地暴露骨折， 可以直視下對關節內骨折進行解剖復位， 已成為主流的手術入路， 然而， 術后軟組織并發癥使得臨床處理頗為棘手， 為了避免這種并發癥， 國內外眾多學者對跟骨骨折的微創手術入路進行了大量研究。本院采用經跗骨竇入路有限切開治療跟骨關節內骨折36例， 治療效果滿意， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年4月～2014年6月收治的36例跟骨關節內骨折患者， 納入標準：①年齡18～75歲；②Sanders Ⅱ、Ⅲ型新鮮骨折；③無開放性損傷及皮膚軟組織疾患；④受傷同側肢體無踝關節及足部其他部位骨折。其中男27例， 女9例；年齡20～68歲， 平均年齡37.8歲；受傷原因：交通傷11例， 高處墜落傷25例；入院后常規對軟組織損傷的評估， 常規拍攝側位、軸位片及CT三維成像檢查， 所有骨折均按Sanders分型：Ⅱ型21例， Ⅲ型15例。入院后患肢抬高， 消腫對癥處理， 并進行全面術前評估， 受傷至手術時間3～7 d， 平均時間4.2 d。

1. 2 方法 患者均采用經跗骨竇入路有限切開治療。采用連硬外麻醉（2例合并脊柱骨折患者采取全身麻醉）， 所有患者均采取健側臥位， 體位墊抬高踝關節使得跟骨處于與手術床保持水平平面， 患肢近端肢體綁止血帶， 驅血后氣壓止血帶充氣。自外踝尖下方0.5 cm處向第四跖骨基底部取切口4～5 cm， 切開皮膚及筋膜層， 游離并保護腓腸神經， 將腓骨長短肌肌腱牽拉至一側避免切斷， 骨膜下剝離并切除跗骨竇處的脂肪并清除血腫以獲得清楚視野。清楚顯露并觀察距下關節面骨折及塌陷情況， 然后通過跟骨結節處置入3.5 mm克氏針將后關節面撬撥復位， 直視下恢復恢復跟骨B?hlers 角和Gissanes 角， 術中C型臂透視跟骨側位及軸位， 并根據透視結果結合跟骨結節處克氏針糾正跟骨旋轉， 透視確定骨折復位滿意后選擇解剖鎖定鋼板進行內固定， 再次透視滿意后逐層關閉創面， 傷口處覆以脫脂棉并加壓包扎。見圖1。endprint

1. 3 觀察指標及評估標準 術后3、6、12周、6個月及12個月分別進行門診復查， 觀察軟組織情況并常規拍攝跟骨軸側位（分別記錄術前、術后的B?hlers 角和Gissanes 角）， 并根據AOFAS及MFS進行踝-后足功能評估：優秀：90～100分；良好：80～89分；一般：70～79分；較差：<70分。優良率=

（優秀+良好）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 36例患者均獲得術后隨訪， 隨訪時間12～24個月， 平均時間15.6個月， 均無并發癥發生， 骨折愈合周期8～14周， 平均愈合周期10.2周， 患者術后AOFAS平均評分為（91.7±1.2）分，優良率為86.1%；MFS平均評分為（95.1±1.0）分， 優良率為83.3%。見表1。

2. 2 術前B?hlers角平均角度為（7.8±7.4）°， 術后為（28.2±3.5）°， 比較差異具有統計學意義（P<0.05）；術前 Gissanes 角平均角度為（96.4±9.4）°， 術后為（129.5±4.2）°， 比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

跟骨骨折是足部常見的一種骨折， 多由墜落傷和車禍傷導致， 骨折發生后多累及距下關節面， 治療不當會導致嚴重并發癥， 致殘率高。涉及跟骨關節面的骨折， 關節面超過1 mm

的不平整都會影響后足遠期的功能， 需手術進行解剖復位。因此關節面骨折的復位成為跟骨骨折手術治療的重點， 其復位標準也在不斷提高， 治療跟骨骨折的目的是恢復后足的正常生物力學特點和功能， 避免造成各種不良后果[1]。而跟骨骨折手術治療目的則在于恢復B?hlers 角、Gissanes 角以及跟骨生物力線及關節面的平整， 手術能否解剖復位直接影響跟骨的預后及功能[2-5]。

應用外側擴大L形切口[3]治療大部分伴或不伴關節面骨折的跟骨骨折獲得成功， 因L形切口具備可以直視下恢復跟骨解剖結構并可以對距下關節的復位進行可視性操作的優點， 并能在跟骨外側壁提供足夠的空間放置內植入物， 很好地解決了關節面骨折的復位， 逐漸被臨床工作者接受并作為治療跟骨關節內骨折最常用的手術入路[6-8]。然而， 其主要缺點是傷口并發癥的高發生率， 解剖學研究表明跟骨外側動脈損傷是導致跟骨外側皮膚缺血壞死的主要原因[9， 10]。

本研究所有患者均采取側臥位， 體位墊保證跟骨平行于手術床， 確保側位和軸位透視的準確性。術中依靠人工牽引先恢復跟骨的寬度和高度， 直視下復位距下關節面， 最后采用鎖定鋼板固定。經跗骨竇入路在腫脹消退初期即可進行手術， 明顯縮短傳統外側延長入路的手術等待時間， 但是由于跗骨竇入路切口較小， 暴露范圍有限， 如受傷至手術過程時間太長容易形成血腫機化及局部纖維骨痂形成， 對手術的暴露和復位造成困難， 作者建議以傷后3～7 d進行手術最佳。

綜上所述， 經跗骨竇切口可以有效治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折， 具備損傷小、手術時間短、軟組織并發癥少等優點， 較好的避免了傳統延長入路帶來的并發癥， 但作者認為面對Sanders Ⅳ型骨折時應慎重選擇該切口。由于考慮到病例數量有限、隨訪時間不足等因素， 其遠期療效需在今后的隨訪中進一步評價。

參考文獻

[1] 俞光榮， 燕曉宇. 跟骨骨折治療方法的選擇. 中華骨科雜志， 2006， 26（2）：134-141.

[2] 黃國偉， 姜雪峰， 周小建， 等. 改良跟骨鋼板經跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折. 中華創傷骨科雜志， 2014， 16（12）：1038-1042.

[3] 王慶賢， 張英澤， 潘進社， 等. 經跗骨竇入路解剖鋼板加壓骨栓內加壓治療跟骨關節內骨折. 中華創傷雜志， 2011， 27（12）：1085-1089.

[4] 王松， 趙剛， 彭紅心， 等. 經跗骨竇有限切口治療跟骨關節內骨折. 當代醫學， 2014（23）：64-65.

[5] 張勝杰， 楊海江， 杜法橋. 經跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折的療效分析. 今日健康， 2015（1）：77-78.

[6] 李占金， 才項， 汪元偉， 等. 經跗骨竇切口復位內固定治療跟骨關節內骨折. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2016， 3（23）：4565-4566.

[7] 施忠民， 顧文奇， 蔣垚. 微創鎖定板內固定治療跟骨關節內骨折. 中華創傷骨科雜志， 2012， 14（8）：648-653.

[8] 孫濤， 于瑞香， 季東梅. 微創鎖定板內固定治療跟骨關節骨折28例臨床療效觀察. 中國醫藥指南， 2013（9）：541-542.

[9] 譚興春， 程亮. 經跗骨竇切開內固定與外側L形切口內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折. 貴陽醫學院學報， 2017， 42（1）：113-117.

[10] 王成勇， 丁晶， 陳斌， 等. 經跗骨竇切口切開復位空心釘內固定治療跟骨骨折. 臨床骨科雜志， 2016， 19（3）：382.

[收稿日期：2017-06-27]endprint