基于決策樹的中醫人格體質對2型糖尿病患者伴發非酒精性脂肪肝病風險的預測研究?

呂 航，王 昊，劉 媛，杜 漸Δ

(1. 南京中醫藥大學，南京 210023； 2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 3. 江蘇省中西醫結合醫院，南京 210028)

【臨床基礎】

基于決策樹的中醫人格體質對2型糖尿病患者伴發非酒精性脂肪肝病風險的預測研究?

呂 航1，王 昊2，劉 媛3，杜 漸2Δ

(1. 南京中醫藥大學，南京 210023； 2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 3. 江蘇省中西醫結合醫院，南京 210028)

目的: 運用決策樹模型探討中醫人格及體質類型對2型糖尿病(T2MD)患者伴發非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的預測作用。方法:采用五態人格測驗、五五體質檢測測定85例T2MD患者的中醫人格及體質類型并收集其臨床指標，運用決策樹方法建構中醫人格及體質類型預測T2MD患者伴發NAFLD的風險模型。結果: 以少陰人格、平人質體質為主要分類節點變量構建的NAFLD患病風險模型經10折交叉驗證預測準確度為87.1%，準確率較高，并得到3條預測NAFLD患病風險規則。結論：運用決策樹模型可以根據中醫人格、體質類型較準確地預測T2MD患者伴發NAFLD的患病風險，有助于中醫疾病預測的客觀化。

T2MD；NAFLD；五態人格；中醫體質；決策樹

糖尿病(DM)是一組以葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內分泌疾病，2型糖尿病(T2MD)是其主要類型；非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一種無過量飲酒史，以肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，被認為是代謝綜合征的肝表現[1]。T2MD伴發NAFLD的比例高達21%～78%[2]，而NAFLD是肝硬化及動脈硬化的危險因素。因而建構NAFLD風險預測模型對于實現疾病的早期預防具有現實意義。中醫人格及體質為個體心身特征具體表現，其與疾病的發生發展及轉歸密切相關，因而可通過辨識中醫人格體質預測疾病的患病風險。但相關領域前期研究主要集中于揭示患病群體與健康群體的中醫人格體質類型的相關性[3-4]，而較少作患病風險的預測分析。決策樹作為風險預測模型的主要建模方式，能實現對患病風險的客觀化預測[5]。本研究運用決策樹方法探討中醫人格及體質類型對T2MD患者伴發NAFLD患病風險的預測作用，以期為該病的防治提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月至12月在江蘇省中西醫結合醫院內分泌代謝病院區診治的85例T2MD患者，其中男45例，女40例，平均年齡(52.86 ±12.31)歲，平均病程(6.1±4.4)年，伴發NAFLD 55例，無伴發NAFLD的單純性T2MD 30例。所有患者臨床診斷標準均符合2007年《糖尿病中醫防治指南》[6]中的診斷標準；患者入院后做常規肝膽彩超檢查，NAFLD的診斷標準符合中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪肝診療指南》(2010年修訂版)[7]中的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準; 五態人格測驗中掩飾(L)量表評分≥5；簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不全；患有嚴重精神及神經疾病或認知功能障礙患者；合并其他并發癥患者；1型糖尿病及其他類型糖尿病患者；急慢性感染、糖尿病急性并發癥、病毒性肝炎、酒精性肝病者。

1.2 調查方法

采集電子病歷收集患者病史及臨床生化指標；采用問卷法辨識其五態人格及中醫體質類型。

1.2.1 病史資料 包括性別、年齡、常住地、婚姻狀況、職業、文化程度、病程、吸煙史、飲酒史、體質量指數BMI等。

1.2.2 臨床生化指標 包括空腹血糖(FPG)、C肽(C-P)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)。

1.2.3 五態人格測驗 由薛崇成、楊秋莉編制的自陳量表計103題，將中醫人格分為太陽、少陽、陰陽和平、少陰、太陰5型，并設計有掩飾分量表。其內部一致性信度>0.7，專家效度及臨床效度較高并建有全國常模。問卷由經過統一培訓的醫務人員進行個別施測，要求被試仔細閱讀指導語后獨立填答完整。

1.2.4 五五體質測驗 由薛崇成、楊秋莉編制的自陳量表計28題，將體質分為平人質、陽熱質、陰寒質、陽虛質、陰虛質、偏濕質、多痰質、偏風質、偏燥質、氣虛質、血虛質、氣滯質和血瘀質13種類別，具有較高的重測信度、專家效度及臨床效度并建有全國常模。問卷由經過統一培訓的醫務人員進行個別施測，要求被試仔細閱讀指導語后獨立填答完整。

1.3 統計學方法

采用EXCEL軟件建立數據庫，采用2人獨立背靠背原則進行錄入；應用統計軟件SPSS19.0決策樹中的EXHAUSTIVE CHAID算法進行建模，拆分節點顯著性水平(α=0.05),按照卡方檢驗的顯著性進行多元列表自動判斷分組，并對模型采用10折交叉驗證。

2 結果

2.1 決策樹的結構圖

圖1顯示，由決策樹的結構圖及判斷路徑可知，五態人格及中醫體質預測T2MD患者伴發NAFLD患病風險的決策樹模型包含少陰、平人質、甘油三酯、高密度脂蛋白及體質量質數5個分類屬性指標，并蘊含3條預測規則，即少陰人格得分>13.0的T2MD患者，當其甘油三酯數≤1.580 mg/dl，且高密度脂蛋白數介于0.960～1.240 mg/dl之間時，伴發NAFLD的風險較高；平人質體質分數≤13.0的T2MD患者，若其甘油三酯數>1.580 mg/dl，且BMI指數≤26.300 時，伴發NAFLD的風險較高；甘油三酯數>1.580 mg/dl，且BMI指數>26.300的T2MD患者，伴發NAFLD的風險較高。

圖1 決策樹的結構圖及判斷路徑

2.2 決策樹模型的評估

采用10折交叉驗證方式評估模型的有效性。在以中醫人格、體質類型預測T2MD患者是否伴發NAFLD的判斷中，對不伴發NAFLD的正確分類百分比為76.7%，對伴發NAFLD的正確分類百分比為92.7%，總計正確分類百分比為87.1%。

3 討論

糖尿病屬于中醫消渴范疇，中醫學雖無脂肪肝病名，但根據其病因、病性、病位及臨床表現等，應歸于“肥胖、積聚、痰癥、肝癖、肝痞”等范疇。中醫認為，糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病因在于飲食不節、情志不暢、素體虛弱，病性屬本虛標實。在本為氣虛、陰虛，主要為肝脾氣虛、肝腎陰虛；病位在于肝、脾、腎，臨床主要表現為肥胖、脂代謝紊亂等[2]。

NAFLD患者多飲食不節，嗜食膏粱厚味或過食肥甘油膩而損傷脾胃，致脾失健運、水濕內停而聚濕成痰，痰濁入絡影響氣機而停滯于肝。決策樹構建的風險預測模型亦顯示，影響糖尿病患者是否伴發脂肪肝病的最重要分類變量為甘油三酯(TG)，其次為BMI及高密度脂蛋白(HDL-C)，其中TG及BMI均與飲食不節有關。血液中的TG主要來源于飲食，當T2MD患者的TG指數≤1.580 mg/dl，其能量攝入適度故伴發脂肪肝的風險較低僅37.5%；此時患病風險受到HDL-C水平調節，即將血管內膜底層沉浸的TG等物質轉運到肝臟進行分解排泄的能力，當其指數>12.40 mg/dl時，其轉運能力強則患病風險極低僅為7.7%；當TG指數>1.580 mg/dl時，患者因飲食不節攝入過多的脂肪細胞以TG的形式儲存于肝臟中，其脂肪細胞脂肪酸增加并在肝內積聚，致患脂肪肝病風險上升至88.9%；當TG指數>1.580 mg/dl且合并肥胖(BMI>26.300)時，患者內臟脂肪增多，且其中的游離脂肪酸易于在肝內高濃度蓄積，同時到達肝臟的脂肪酸極易合成TG，導致TG異常增多而形成脂肪肝，故患病風險上升為100%。由此可知，TG、BMI、HDL-C 3項臨床指標為糖尿病患者伴發脂肪肝病的顯著預測因素。該研究結論與已有文獻相吻合[8-9]。

少陰人格者多情志不暢，其典型人格特征為心有深思不外露且多疑郁怒，情志內斂而不發則易肝氣郁結。肝主氣機疏泄、喜條達而惡抑郁，若郁久化火可致肝腎陰虛。肝氣不舒易致脾失健運，脾主運化，若聚濕成痰阻滯氣機、痰瘀互結，甚者痹阻于肝絡而成肝癖或肝痞。故少陰者易因肝氣郁結而傷脾生痰，提高糖尿病伴發脂肪肝病風險。本研究決策樹風險預測模型亦顯示，當糖尿病患者的TG指數≤1.580 mg/dl，且其HDL-C介于0.960～1.240 mg/dl之間時，少陰人格特質是預測其患病風險的決定性因素；若少陰人格得分≤13.0，表明其少陰人格特征不明顯，性格活潑開朗、隨和，其伴發脂肪肝的風險較低為42.9%；而當其少陰人格得分>13.0，表明其少陰人格特征明顯，思慮過重多疑郁怒而致傷肝困脾、肝氣郁結、內傷臟腑影響氣機而致氣血不和、痰瘀互結，痹阻于肝之脈絡而成肝癖，因而其患病風險節點上升至100%。

平人質者的典型體質特征為素體陽氣充沛，對疾病防御能力強，對機體自我調節機能亦較強，適應力強，屬健康體質因而患病風險較低。決策樹模型亦表明，對不合并肥胖(BMI≤26.300)的高TG患者而言，其伴發風險取決于平人質體質狀況；若平人質得分≤13.0，表明患者素體陽虛對疾病防御力弱，適應力弱，患病風險高達100%；若平人質得分>13.0則表明患者素體健康，對疾病防御能力強，患病風險較低。

通過決策樹方法構建的中醫人格及體質類型預測T2MD患者伴發NAFLD的風險評估模型，經10折交叉驗證，預測準確率較高，可用于NAFLD高危人群的早期篩查與預防，為中醫人格及體質對疾病的客觀化預測提供了方法支撐。

綜上所述，少陰人格、平人質體質在特定條件下可以預測T2MD患者伴發NAFLD的患病風險。決策樹模型表明，其病因在于飲食不節而致高甘油三酯及肥胖，少陰人格而致情志不暢以及素體虛弱。因此，在2型糖尿病伴發非酒精性脂肪肝的風險預測中，考察中醫人格體質狀況可提高篩查的準確性。

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R587.1

A

1006-3250(2017)09-1257-03

國家自然科學基金青年基金項目(81403501)-“喜勝憂”調節抑郁癥患者負性認知偏向的神經機制研究;北京中醫藥科技發展資金項目(JJ2015-50)-中醫兒童心身健康辨識測驗與調養方案的建立

呂 航(1974-)，女，吉林人，副教授，心理學博士，從事中醫心理和人格體質的臨床研究。

杜 漸，男，助理研究員，Tel:13426066876,E-mail：djtianlai@163.com。

2017-02-15