益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)法治療早期糖尿病腎病26例臨床觀察

江 鵬，齊保險(xiǎn)，談佳佳，范春云，張心怡

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥 230031； 2. 安徽省界首市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 阜陽 236500)

【臨床基礎(chǔ)】

益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)法治療早期糖尿病腎病26例臨床觀察

江 鵬1，齊保險(xiǎn)2，談佳佳1，范春云1，張心怡1

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥 230031； 2. 安徽省界首市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 阜陽 236500)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合療法治療氣陰兩虛絡(luò)阻型糖尿病腎病早期的臨床療效。方法：選擇氣陰兩虛絡(luò)阻型早期糖尿病腎病患者47例，隨機(jī)將其分為治療組26例及對(duì)照組21例。對(duì)照組接受降血糖、降血壓、抗血小板聚集等西醫(yī)基礎(chǔ)治療措施，治療組加服益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)中藥湯劑，觀察2組糖尿病腎病療效及中醫(yī)證候療效；治療前后分別觀察2組患者血脂、尿白蛋白(UAlb)、尿肌酐(UCr)、尿白蛋白與尿肌酐比值(ACR)。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候療效和糖尿病腎病療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后UAlb、UCr、ACR、TC、TG水平均較治療前顯著降低，HDL-C水平較治療前顯著升高，且治療后治療組UAlb、ACR、TC、TG水平顯著低于對(duì)照組，HDL-C水平顯著高于對(duì)照組。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)中藥可明顯提高糖尿病腎病早期療效。

糖尿病腎病；尿白蛋白/尿肌酐比值；中西醫(yī)結(jié)合療法；益氣養(yǎng)陰；活血通絡(luò)

糖尿病是中國常見的慢性病之一，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因。DN進(jìn)展緩慢，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，腎功能損害速度加快，腎功能減退的進(jìn)程不可逆轉(zhuǎn)。早期DN患者多見氣陰兩虛型證兼夾瘀血阻絡(luò)證，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)法治療早期DN，能夠明顯提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院和安徽省界首市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的DN早期患者47例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組26例和對(duì)照組21例。其中治療組男15例，女11例，年齡42～71歲，平均年齡(56.36±8.16)歲；糖尿病病程4～14年，平均病程(8.36±1.52)年。對(duì)照組男11例，女10例，年齡41～72歲，平均年齡(59.15±8.32)歲；糖尿病病程5～13年，平均病程(8.42±1.66)年。2組患者性別、病程和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 DN診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南》[1]：2型糖尿病診斷明確；早期糖尿病腎病期以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，尿白蛋白肌酐比值(albumin to creatinine ratio, ACR)為2.5～30 mg/mmol(男)或3.5～30 mg/mmol(女)；腎功能正常。

1.2.2 氣陰兩虛瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病腎病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]。主癥：①神疲乏力；②咽干口渴、五心煩熱；舌紫暗或有瘀斑、苔少。次癥：①氣短懶言；②自汗；③肢體麻木或刺痛；④口唇色暗或顏面瘀斑；⑤脈沉或澀細(xì)無力。主癥必備加2項(xiàng)次癥即可診斷氣陰兩虛瘀血阻絡(luò)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合氣陰兩虛瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他腎臟疾病；嚴(yán)重感染；血漿白蛋白(albumin，Alb)<30 g/L；伴有心力衰竭者；伴有活動(dòng)性肝炎；確診為Ⅰ型糖尿病；伴有嚴(yán)重高血壓；酮癥酸中毒；使用腎毒性藥物。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 降血糖：常規(guī)降糖治療包括糖尿病健康教育，給予低糖低蛋白飲食，根據(jù)患者血糖水平給予阿卡波糖、二甲雙胍或采用胰島素治療；合并高血壓者給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑控制血壓；給予腸溶阿司匹林抗血小板聚集，給予阿托伐他丁調(diào)節(jié)血脂。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)中藥湯劑：生黃芪30 g，生地黃、蒼術(shù)、玄參各20 g，葛根、丹參各15 g，太子參、山茱萸、赤芍、桃仁、當(dāng)歸各12 g，澤瀉、地龍、熟大黃、五味子各10 g，水蛭3 g。水煎服每日1劑，早晚分次口服，2組均以1個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法

治療前后采集患者晨尿用免疫比濁法檢測(cè)尿白蛋白(urine albumin, UAlb)，肌酐酶法檢測(cè)尿肌酐(urine creatinine, UCr)，ACR=尿微量白蛋白/尿肌酐；采用比濁法檢測(cè)血清甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

2.3 DN療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定DN療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：UAlb、UCr、ACR比治療前減少50%以上；有效：UAlb、UCr、ACR比治療前減少30%～50%；穩(wěn)定：UAlb、UCR、ACR比治療前減少30%以下；無效：UAlb、UCr、ACR比治療前反而增加。

2.4 氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

臨床控制：中醫(yī)證候積分減少率≥90%；顯效：70%≤中醫(yī)證候積分減少率<90%；有效：30%≤中醫(yī)證候積分減少率<70%；無效：中醫(yī)證候積分減少率<30%。按癥狀輕重分為四級(jí)：主癥(神疲乏力、舌質(zhì)暗紅或瘀點(diǎn)或瘀斑)按“無”“輕”“中”“重”分別計(jì)0、2、4、6分；次癥(氣短懶言、自汗、肢體麻木或刺痛、面色晦暗、脈沉細(xì)無力)按“無”“輕”“中”“重”分別計(jì)0、1、2、3分。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組DN療效比較

表1顯示，2組DN療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組DN療效比較

3.2 2組中醫(yī)證候療效比較

表2顯示，2組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較

3.3 2組治療前后UAlb、UCr、ACR比較

表3顯示，2組治療前UAlb、UCr、ACR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，對(duì)照組治療后UAlb、UCr顯著降低(P<0.05)；治療組治療后UAlb、UCr、ACR水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；且治療組治療后UAlb、ACR水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后UAlb、UCr、ACR比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：#P<0.05

3.4 2組治療前后血脂水平比較

表4顯示，2組治療前TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后LDL-C較治療前顯著降低(P<0.05)；治療組治療后HDL-C水平較治療前顯著升高(P<0.05)，TG、LDL-C水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療組治療后HDL-C水平高于對(duì)照組，TG、LDL-C水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組治療前后血脂水平比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：#P<0.05

4 討論

糖尿病引起的腎損害已成為終末期腎病最重要的原因之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN的治療以積極改變生活方式、有效控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)病因來糾正DN早期腎小球的高灌注、高壓力、高濾過狀態(tài)，但始終難以阻止DN病情的進(jìn)一步發(fā)展。

陰虛燥熱是糖尿病的典型病機(jī)。陰虛燥熱日久耗損腎中真陰，致使腎失封藏，腎中精微下泄，久而形成DN。腎陰不足無以化氣，加之壯火食氣則正氣日漸耗損，日久必虛，從而形成氣陰兩虛之證。氣虛無力推動(dòng)血行則血行遲滯，陰虛無以充盈血脈則血脈空虛，故氣陰兩虛之證日久必伴有瘀血阻絡(luò)之證。丁英鈞等[5]基于糖尿病的病機(jī)演變規(guī)律，提出DN的“微型癥瘕”病機(jī)假說，認(rèn)為“初為瘕聚，終為癥積”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)定DN是糖尿病的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，因此瘀血阻絡(luò)貫穿于DN的全程病機(jī)。王曉蘊(yùn)等[6]通過文獻(xiàn)梳理也認(rèn)為氣陰兩虛血瘀為DN的基本病機(jī)。林蘭等[7]通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛是早期DN的主要證型，其比例遠(yuǎn)高于陰虛熱盛證和陰陽兩虛證，早期DN患者兼夾血瘀證的比例明顯高于單純糖尿病患者。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)早期DN患者既有神疲乏力、氣短懶言、自汗、脈沉細(xì)無力等氣陰兩虛之證，又有面暗唇紺、肢體麻木刺痛、舌暗瘀點(diǎn)等血瘀之證，以益氣養(yǎng)陰活絡(luò)法治療多能獲得明顯療效。

方中運(yùn)用施今墨對(duì)藥[8]即蒼術(shù)配玄參，一潤一燥，相互制約；黃芪配生地黃益氣生津，健脾補(bǔ)腎，澀精止遺；葛根配丹參活血化瘀，化瘀生新；太子參健脾益氣；當(dāng)歸、赤芍、桃仁、地龍、水蛭相伍，既可養(yǎng)血活血又祛瘀而不傷血，且地龍、水蛭善于通絡(luò)；山茱萸、五味子滋陰補(bǔ)腎；澤瀉化濁降脂。諸藥合用起到滋補(bǔ)肝腎之陰、益氣化瘀通絡(luò)的作用，對(duì)改善早期DN的臨床癥狀具有良好療效。而ACR是早期DN診斷的重要依據(jù)，同時(shí)也是評(píng)判DN治療效果和預(yù)后的客觀指標(biāo)。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)中藥不僅能降低早期DN患者的血脂和ACR水平，更能顯著改善氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)型早期DN患者的中醫(yī)臨床癥狀，其療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)療法。提示益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)中藥可降低氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)型早期DN患者的尿蛋白，調(diào)節(jié)血脂水平，改善腎小球?yàn)V過功能，延緩DN的病情進(jìn)展。今后尚需擴(kuò)大樣本量，以便進(jìn)一步觀察益氣養(yǎng)陰活血中藥治療早期DN的療效。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：37.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).糖尿病腎病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(6)：548-552.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：156．

[4] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)價(jià)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(8):8-9.

[5] 丁英鈞，肖永華，傅強(qiáng)，等.糖尿病腎病“微型癥瘕”病理假說解析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(1)：27-30.

[6] 王曉蘊(yùn)，王元松，韓中千，等.早期糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2012，32(4)：65-66.

[7] 林蘭，郭小舟，倪青，等.早期糖尿病腎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證型分析[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24(1)：29-31.

[8] 呂景山.施今墨対藥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001:107-110.

AClinicalObservationofQi-supplementing,Yin-nourishingandCollateral-dredgingTherapyinTheTreatmentofEarlyDiabeticNephropathyAReportof26Cases

JIANG Peng1, QI Bao-xian2, TAN Jia-jia1, FAN Chun-yun1, ZHANG Xin-yi1

(1.DepartmentofEndocrinology,thethirdAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.DepartmentofEndocrinology,thePeople’sHospitalofJieshouCity,AnhuiFuyang236500,China)

Objective: To observe the clinical outcome of integrated traditional Chinese and western medicine therapy in the treatment of early diabetic nephropathy (DN) with deficiency of both qi and yin and collateral-obstruction (DQYCO). Methods: A total of 47 cases of early DN with DQYCO syndrome were selected and randomly divided into treatment group with 26 cases and control group with 21 cases. The patients in the control group

conventional western medicines such as hypoglycemic agents, antihypertensive agents and platelet aggregation inhibitors; in addition, patients in the treatment group received Chinese medicine prescription for supplementing qi, nourishing yin and dredging collaterals. The clinical outcomes of DN and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome were observed and compared between the two groups. Before and after treatment, the blood lipids, urine albumin (UAlb), urine creatinine (UCr) and UAlb to UCr ratio (ACR) and observed, respectively. Results: The treatment group had significantly better clinical outcomes of DN and TCM syndrome. After treatment, the treatment group had significant reductions in the levels of UAlb, UCr, ACR, total cholesterol (TC) and triglyceride (TG) and a significant increase in the level of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C); and the levels of UAlb, ACR, TC and TG in the treatment group were significantly lower and the level of HDL-C was significantly higher than those in the control group. Conclusion: In addition to conventional western medicines, qi-supplementing, yin-nourishing, and collaterals-dredging therapy can obviously improve the clinical outcome of early DN.

Diabetic nephropathy; Urine albumin/urine creatinine ratio; Integrated traditional Chinese and western medicine therapy; Qi-supplementing and yin-nourishing; Blood-stasis activating and collateral-dredging

R587.1

B

1006-3250(2017)09-1260-03

江 鵬(1967-)，男，安徽全椒人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)分泌系統(tǒng)的臨床與研究。

2017-04-20