我國專科醫師規范化培訓制度的探索

陳法江 張翠玲

摘 要： 2016年，衛計委正式發布專科醫師培訓相關指導文件，我國專科醫師培訓開始走上正規化道路，但目前仍然存在制度不完善、缺乏相關配套措施以及相關政策措施難以完全施行等問題，因此積極完善制度規章、細化相關條例，完善相關配套措施以及加強對專科醫師培訓工作的監管對我國專科醫師制度的發展具有重要作用。

關鍵詞： 專科醫師；培訓制度；完善措施

【中圖分類號】 R742 【文獻標識碼】 A【文章編號】 2236-1879（2017）20-0325-02

2016年1月，國家衛計委、教育部、人社部等八部門聯合印發《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，提出在一些專科開展專科醫師規范化培訓，初步為建立專科醫師培訓制度提前打下基礎，并在2020年形成相對完善的專科醫師規范化培訓的一套管理體系，與住院醫師規范化培訓體系一起構成完整的畢業后教育制度。2017年，衛計委正式公示了全國首批專科醫師培訓基地，其中包括各省市自治區人民醫院、解放軍醫院和各大醫學院校附屬醫院，包含神經外科、呼吸與危重癥醫學和心血管病學等重點科室。

1.醫師培訓相關概念

1.1專科醫師。

專科醫師是高等醫學院校醫學專業本科以上學歷，并取得了執業醫師資格，參加住院醫師規范化培訓，獲得某專科醫師資格注冊的臨床醫師。一般分為兩類即普通專科醫師和亞專科醫師。

1.2專科醫師培訓。

專科醫師培訓是醫學院校畢業生通過個人申請，專科醫師規范化培訓基地擇優錄取后以住院醫師的身份接受統一的專業性規范化培訓，提升醫學生醫學素質修養，提高醫學生臨床實踐技能水平。培訓對象為完成住院醫師培訓取得住院醫師規培證書，將要從事相關臨床工作的醫師、擁有中級或以上醫學專業技術水平自愿參加專科醫師培訓的醫師以及醫學博士學位研究生。

專科醫師培訓內容主要有專業理論知識學習、臨床技能培訓、外語以及公共基礎課程的學習，考核方式分為日常科室考核、階段考核以及培訓基地組織的統一考核。專科醫師培訓基地的認定有嚴格的標準，而專科醫師的培訓也一定要在國家認定的培訓基地中，而且具有嚴格的時間和規范要求。普通專科醫師培訓時長為三年，按照要求在相關二級學科內輪轉；而亞專科醫師培訓時長約1—4年左右，在三級學科內進行臨床學習。

2.國內外專科醫師培訓現狀

2.1國外專科醫師培訓。

美國醫學生在畢業拿到醫學博士學位后自愿申請參加住院醫師培訓，第一年完成培訓后可以參加醫師執業考試，通過考試獲得醫師執照后開始參加專科醫師培訓，時長為期三到五年不等，考核合格后授予專科醫師資格證書。隨后，可自愿申請參加亞專科醫師培訓，一般時長為2—3年，結束后通過考試可獲得亞專科醫師資格證書。美國的專科醫師培訓內容包括醫學知識、臨床技能、職業化程度等，并且通過專科和亞專科的劃分使醫師培訓更加專業化。

英國醫學生通過兩年基礎醫學課程學習和三年臨床醫學教育，畢業時授予醫學學士學位。畢業后接受兩年的基礎訓練，掌握最基礎的核心臨床技能以及臨床診療能力；隨后醫學生要接受專科醫師培訓，其中包括全科醫師培訓和專科醫師培訓。全科醫師培訓為期三年，期間醫學生在各大醫院進行科室輪轉并在社區參與社區醫療服務；專科醫師培訓分為初級與高級，不同專業培訓年限不等，初級培訓在選定科室專科輪轉，高級培訓進一步提升臨床技能水平與臨床思維能力【2】。在經過嚴格的初級與高級培訓考核后，醫學生可獲得專科醫師培訓合格證書，注冊成為專科醫師。

德國的專科醫師培訓屬于畢業后醫學教育，培訓時間長，一般需五年以上才能完成；培訓內容多，包括醫學理論知識、臨床技能、醫學思維能力和科研能力。培訓者在通過綜合理論知識以及臨床技能的考核后，國家醫師委員頒發專科醫師畢業證書。德國的專科醫師培訓有相當規范的行業標準，在整個醫師行業內，醫師的準入與考核、相關制度的制定與實施都有統一的標準；課程成績、資格證書在全國范圍內都能得到認可。德國醫師法案將專科醫師培訓以法律的形式加以定義，并制定了相當完善的配套措施來保障專科醫師培訓制度的實施。

法國教育分為三個階段，前兩個階段分別進行為期2年和4年的醫學基礎教育，第三個階段醫學生在經歷2-3年的全科醫師培訓，通過考核后被授予全科醫學博士學位和全科醫師證書；經過4-5年的專業醫學培養，考核合格后則被授予專科醫學博士學位和專科醫師證書。

2.2我國專科醫師培訓。

我國專科醫師培訓起步晚，缺乏完善的制度體系以及相關的配套措施。2004年，我國開展專科醫師培訓與準入制度的相關研究課題，在北京開始專科醫師培養的試點工作，初步提出專科和亞專科的培訓標準、準入制度以及考核機制等，為我國后來的專科醫師培訓制度的正式確立奠定了基礎。2006年，衛生部出臺了《衛生部專科醫師培訓暫行規定（征求意見稿）》，正式確立了專科醫師培養模式，并進一步區別了普通專科醫師培訓與亞專科醫師培訓標準。2013年以來，衛計委相繼出臺了相關指導文件，將住院醫師/專科醫師規范化培訓與醫學院校醫學生培養相結合，聯系實際，摸索出醫師培養的新模式，即住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位碩士研究生教育相結合、專科醫師規范化培訓與臨床醫學專業博士研究生培養相結合。

我國專科醫師規范化培訓雖然有了很大的發展，但仍然存在諸多不足之處：首先，專科醫師培訓基地不足，由于專科基地選取的標準嚴格，因此衛計委公布的各省市地區專科培訓基地數量極少，無法滿足專科醫師培訓工作的需求；其次，缺乏全國統一的質量標準，同一地區不同培訓基地之間培訓能力、準入與考核標準存在差異，臨床各專科崗位的醫師素質和水平在不同地區、不同醫院之間存在差距，專科醫師考核結果無法再全國范圍內得到認可；然后，缺乏相關的管理制度、科學的培養體系以及相關配套措施，都給專科醫師培養工作過帶來了阻力；最后，規培人員在接受培訓時，其福利待遇無法得到保證，各方面壓力巨大，所以醫師參加專科規培的意愿不高，在一定程度上也制約了專科醫師培訓制度的發展。

3.我國專科醫師培訓制度存在的問題

3.1制度不完善。

我國專科醫師培訓起步晚，發展緩慢，目前尚沒有一套成熟的相關制度體系與組織管理機構。北京、上海都已作為試點先后開展了專科醫師培訓工作：北京試點將醫學生納入培訓基地，進行統一專科培訓與考核，并開展專科醫師培訓制度假話與實施的相關課題；上海將專科醫師培訓制度與臨床醫學博士專業學位研究生培養相結合，實現規培與學位教育的有效銜接。但二者都沒有統一的專科醫師規培的準入與考核制度、組織管理體系以及培養機制。最新出臺的文件表明我國專科醫師培訓的對象要求為已取得執業醫師資格證書的醫師、具有中級及以上醫學專業技術資格醫師或臨床醫學專業博士研究生，但具體涉及各專業、各技術等級對于醫師的要求以及相關醫學博士培養的要求卻沒有詳細的說明。有關專科醫師培訓的考核沒有統一的標準與方式，仍然沿襲傳統的理論考核、技能考核與科室考核，但是對于不同等級的培訓人員、不同層次的培訓人員卻沒有各自適用的統一的考核標準。當前，我國住院醫師規培考核合格后由培訓基地頒發統一的規培證書，但專科醫師規培沒有統一的考核機制，考核合格后也沒有相關部門授予的統一認證的資格證書，各地區各基地培訓結果互不認可。專科醫師培訓缺乏完善的培養與管理制度，在一定條件下混同于當前的住院醫師規培，無論是師資團隊還是管理模式無法完全適用于專科醫師培訓，在一定條件下降低了專科醫師的培訓質量。

3.2缺乏相關配套措施。

專科醫師培訓涉及人事、學位以及組織管理等各方面，目前我國仍然缺乏專科醫師培訓的相關配套措施。專科醫師培訓由中國醫師協會負責，同時涉及各基地人員的選取、培訓團隊的選拔以及相關負責人的安排，參與人員眾多，存在一定的問題。例如各基地學員通過自愿報名為主，基地擇優錄取，但今年我國七萬多名醫師只有千人左右的名額，基地人員的選取尤為困難；教師隊伍的選擇往往與住院醫師規培教師團隊相重合，無法迎合專科特色；缺乏獨立的負責人，由相關科室工作人員監管導致工作效率低下。上海試點將專科醫師培訓與臨床專業學位博士研究生培養相結合，采取“單雙證”的形式為完成專科醫師培訓的人員授予一定的學歷證明，即“單證”以同等學力獲得博士學位證書，“雙證”直接以博士學位研究生身份進行學習與【4】。但不同學制下，針對專科、本科、研究生沒有相應針對性的教育模式和培訓體系，由“單證”模式向“雙證”模式的轉變也存在諸多影響因素。同時，本科生、研究生和博士生分別需要進行為期33、24和12個月的住院醫師規范化培訓，再加上2-4年的專科醫師培訓存在耗費時間長，培訓內容重復和生活成本等問題。專科醫師的培訓由中國醫師協會主管，衛計委、教育部和人力資源與社會保障部等各部門參與，各地區衛生部門和培訓基地進行管理，缺乏統一的負責機構。

3.3實施難度大。

我國專科醫師培訓雖然以試點的形式在各地區相繼開展，但具體的實施仍然存在一定的困難。專科醫師培訓由中國醫師協會主管，衛計委、教育部等多部門共同參與，各部門之間相互合作但多部門的合作使得工作量增大，工作效率低，同時各部門之間培養制度銜接不暢為專科醫師培訓的開展帶來阻礙。培訓基地的選取要求嚴格、各地區之間沒有統一的標準，培訓基地的層次等級也不同，因此培訓人員的培訓質量不一。今年，我國專科培訓目前開展了神經外科、呼吸與危重癥醫學和心血管病學3個試點專科，各省市基地招收培訓人員約千人左右，遠遠無法滿足培訓人員需求。培訓人員的招收以自愿申請為原則，而在進行培訓時培訓人員與院內人員無法享受同等待遇，且專科醫師培訓在一定程度上類似于進修或其他形式的繼續教育，因此醫師參與培訓的積極性不足，培訓工作難以開展。

4.建議

4.1完善制度。

2016年，衛計委等多部門發布了《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，其中對專科醫師培訓的主要任務、組織管理以及相關保障措施做出了要求，但缺乏具體的相關條例。首先，完善專科醫師培訓準入與考核制度，建立統一的質量標準，統一的人員準入標準、人員培訓標準、人員考核標準和基地認可標準，各地區各等級培訓基地培訓質量達到統一水平，互相認可。

4.2完善相關配套措施。

專科醫師培訓工作的開展要做好相關配套措施，包括基地建設、經費保障、人事安排以及相關學位教育對接。首先，做好基地選拔與建設，保障經費充足，做好基地的基礎設施建設、人員保障工作；同時，做好人事安排工作。在培訓基地設立獨立的培訓管理機構，將住院醫師規培與專科醫師培訓一起管理，由獨立人員負責；在各地區設立獨立的機構，安排相關負責人處理監管各基地的培訓工作，負責人要能夠理解醫療政策，把握發展方向結合當前實際能夠上通下達，良好的促進專科醫師培訓的發展；對于培訓教師團隊的選取要區別于住院醫師規培，聯系專科特點，選取合適的老師，創建一支高質量的教師隊伍。

4.3加大執行力度，加強監管。

在制定詳細的專科醫師培訓相關規章制度的基礎下，加大對相關條例的執行力度，加強過程的監管與結果的把控。首先，對于培訓基地的選取制定規范化的要求，基地的規模、等級、師資力量以及醫療水平等多方面要嚴格考核，提升規培基地選拔準入要求，加強對已入選基地定期與不定時的抽檢與考核，對于不達標的醫院或醫療單位取消其規培基地入選資格；同時，加強對培訓老師的選拔與考核，區別于住院醫師規培老師的選取，著重帶教老師的專科能力，突出專科特色，并將其與帶教老師的績效考核和職稱評選相掛鉤。通過統一標準來提升各地區之間專科醫師培訓質量，強化培訓結果的認可度。其次，增加專科試點，擴大專科培訓名額，目前我國開展了三個專科試點，全國范圍內招收約千人，無法滿足當前的醫療發展需求與醫師培訓需求，針對我國當前兒科與婦產科醫師的需求量無法得到滿足這一現狀，開展相關試點，培訓兒科與婦產科專科醫師，提升醫師水平。然后，嚴格落實相關人員薪酬福利制度，委培基地、培訓基地與培訓人員簽訂培訓協議，對于專科培訓人員按照專業技術等級給予一定的補貼，實現工資水平與院內人員同工同酬，區別于普通繼教人員和三生，保障培訓人員的生活標準。